急性缺血性腦卒中診治思路

1、關于急性缺血性腦卒中診治思路第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。 第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月院前處理二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低血糖。應避免：非低血糖患者輸含

2、糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進行急診CT檢查）。第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級推薦）。 第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急診室診斷及處理 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。 第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急診室診斷及處理一、診斷1病史采集和

3、體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查。 2診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查。（2）是缺血性還是出血性腦卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT或 MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應證。第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急診室診斷及處理二、處理應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)

4、控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（級推薦）。第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中單元（stroke unit）卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（級推薦，

5、A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級推薦）接受治療。 第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療 一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。 第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（一）病史和體征 1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 3可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨

6、床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStroke Scale，SSS）。 第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查 1腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其

7、在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標準MRI：標準MRI（T1加權、T2加權及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（4）多模式MRI：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學

8、狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。 第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病

9、變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。 MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。 DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。 第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（三）實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：平掃腦CT或MRI；血糖、血脂肝腎功

10、能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；氧飽和度；胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。 第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）；（4）腦CT或MR

11、I排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。 第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（五）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。 第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴重程度？

12、根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。（4）能否進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。 第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查（級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（級推薦）（3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（級推薦）。（4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（級推薦）。（6）應進行血管病變檢查（級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查

13、。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（級推薦）。 第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療二、一般處理（一）吸氧與呼吸支持 （1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。 第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與

14、治療（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。（2）對體溫38的患者應給予退熱措施。 第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（四）血壓控制推薦意見：（1）準備溶栓者，應使收縮壓180mmHg、舒張壓15； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F血小板計數(shù)低于100109/L，血糖 180 mmHg，或舒張壓100 mmHg。H，妊娠。I不合作。第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療4）靜脈溶栓的監(jiān)護及處理：A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護；B定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30

15、 min 1次，以后每小時1次，直至24h；C如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h；E如收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；F鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置；G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。 第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。

16、第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應如前述嚴密監(jiān)護患者（級推薦，A級證據(jù)）。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100

17、萬150萬IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（級推薦，B級證據(jù)）。第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦，C級證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶

18、栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)）。 第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療2抗血小板：推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50150 mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。 第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療3抗凝： 推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選

19、擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)）。（2）關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)）。 第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療4降纖：推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)）。藥物有（1）降纖酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。 第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療5擴容： 推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，

20、不推薦擴容（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（級推薦，C級證據(jù)）。 第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療6擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（級推薦，B級證據(jù)）。 第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（二）神經(jīng)保護 針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經(jīng)保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺

21、氧的耐受性。主要神經(jīng)保護劑： 依達拉奉（必存）是一種抗氧化劑和自由基清除劑；胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑,腦蛋白水解物（施普善）是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物。吡拉西坦的臨床試驗結果不一致，目前尚無最后結論。 推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（級推薦，B級證據(jù)）。 第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（三）其他療法 1丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類新藥。3高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。 第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于

22、2022年6月急性期診斷與治療（四）中醫(yī)中藥 1中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。值得進一步開展高質(zhì)量研究予以證實。 2針刺：目前已發(fā)表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質(zhì)量參差不齊，結果不一致。 推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（級推薦，C級證據(jù)）。第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療四、急性期并發(fā)癥的處理 （一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)

23、熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（級推薦，A級證據(jù)）。（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（級推薦，C級證據(jù)）。 第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（二）出血轉(zhuǎn)化 心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風險。 推薦

24、意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。（2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期診斷與治療（三）癲癇 目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。 推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。（3）腦卒中后23個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療（級推薦）。（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（級推薦）。 第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急