鎖骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程與表單完全版

1、鎖骨骨折臨床路徑一、鎖骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性鎖骨骨折（ICD-10:S42,001 ）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 78.51017/78.51018/ 78.51019）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人 民衛(wèi)生出版社）。.病史：外傷史。.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人 民衛(wèi)生出版社）。.年齡在16歲以上。.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。.全身狀況允許手術(shù)。.首選鋼板螺釘內(nèi)固

2、定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD-10:S42.001閉合性鎖骨骨折疾病編.外傷引起的單純性、新鮮閉合性鎖骨骨折。.除外病理性骨折。.除外合并其他部位的骨折和損傷。.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 7天。.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、 感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。.根據(jù)患者病情可選擇的

3、檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 建議使用 第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松。.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò) 3小時(shí)加用1次抗 菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-7天。.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。.手術(shù)方式：鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)。.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開放骨折可考慮選擇外固 定架）。.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。.輸血：視術(shù)中具體情況而定（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)

4、、X光檢查。.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、 CT；.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。.傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無(wú)感染征象。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷

5、，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分 患者因骨折本身的合并癥而延期治療， 如大量出血需術(shù)前輸血，血栓 形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易 出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血 管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、鎖骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性鎖骨骨折（ICD-10:S42.001 ）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：

6、門診號(hào)： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日 W16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫口開檢查檢驗(yàn)單口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口行患肢制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完善術(shù)前檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決7E手術(shù)方殺口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或豕屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時(shí)

7、）、自費(fèi)用品協(xié)議書口麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情同意書口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口飲食口患肢制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能口傳染性疾病篩查口胸部X線平片、心電圖口 根據(jù)病情：肺功能、超聲心 動(dòng)圖、血?dú)夥治隹阪i骨正側(cè)位（包括鄰近美節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)會(huì)診科至要求安排檢查 和化驗(yàn)單口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑口明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水口術(shù)前用抗菌藥物皮試口術(shù)前留置導(dǎo)

8、尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院介紹口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢制動(dòng)情況及護(hù)理口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護(hù)理 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú) 口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天 （H日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作可口 向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房觀察有尢術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征

9、、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情 況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻卜行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)口 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情聿gKU 7補(bǔ)液口胃粘膜保護(hù)劑（酌情）口 止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理口急查血常規(guī)口輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）口輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥口鎮(zhèn)痛、消腫等

10、對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理口飲食口患肢抬高抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）口 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必 要時(shí)）口換藥，拔引流管口止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù) 理工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄?？谛g(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第10天 （術(shù)后第3日）住院第11天 （術(shù)后第4

11、日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9日）口上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)口住院醫(yī)師完成病程記錄口住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評(píng)估，確定后無(wú)手口傷口換藥（必要時(shí)）口傷口換藥（必要時(shí)）主木并發(fā)癥和切口愈行不要口指導(dǎo)患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，明確是否出院診口攝患側(cè)尺橫骨全長(zhǎng)正側(cè)位片口完成出院志、病案首頁(yè)、療出院診斷證明書等病歷工口 向患者交代出院后的康作復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口出初W口二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口 日后拆線換藥（根據(jù)口飲食口飲食傷口愈合情況，預(yù)約拆線口抗菌藥物：如體溫正常，口 抗菌藥物：如體溫正常，傷口時(shí)間）重傷口情況良好，無(wú)明顯紅情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以口出院后骨科和/或康復(fù)科腫時(shí)可以停止抗菌藥物停止抗菌約物治療門診復(fù)查要治療口其他特殊醫(yī)囑口不適隨診口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉醫(yī)口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）囑口 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必口補(bǔ)液（必要時(shí)）要時(shí)）口換