中醫(yī)針灸大病歷

1、姓名：出生地：性別：女常住地址：出生年月：單位：無年齡：身份證號：國籍：入院時間：民族：病史采集時間：婚姻：病史陳述者： 患者本人及家屬可靠程度： 可靠職業(yè)：聯(lián)系方式：聯(lián)系人：關(guān)系：醫(yī)保號：發(fā)病節(jié)氣：過敏史：主訴：頸項痛伴頭暈半月?，F(xiàn)病史：患者自述半月前不明原因出現(xiàn)頸項部疼痛，伴有頭暈，未重視，病情逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，今來我院門診以“項痹，頸椎病”收住我病區(qū)，刻下：患者精神不振，面色欠華，頸項部僵痛，伴頭暈，轉(zhuǎn)頭時較明顯，后枕部脹痛，雙側(cè)頸肩部酸脹痛，納食差，夜寐安，二便自調(diào)，無手指麻木，無潮熱盜汗，無形體消瘦。既往史： 20 年前在烏市 376 醫(yī)院行腰椎手術(shù)；高血壓病病史二十余年，最高

2、時170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，現(xiàn)口服尼群地平片 1 片 2 次/日降壓，速效救心丸改善心肌供血。否認肝炎，結(jié)核病史，否認糖尿病病史，否認外傷史。個人史：出生新疆沙灣縣，現(xiàn)居住米東區(qū)，居住條件好，無潮濕之弊，生活飲食無異嗜。過敏史：否認藥物、食物及其他過敏史?；橐鍪罚?18 歲結(jié)婚，育 4 子 1 女，配偶去世，兒女體健。月經(jīng)史：月經(jīng) 14 /5-6/30-31 /51 歲。家族史：父母親雙亡，兄妹三人均體健，否認家族遺傳病及傳染病史。體格檢查體溫： 36.1 脈搏： 68 次/ 分呼吸： 20 次/ 分血壓： 130 / 90 mmHg神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病室，查體合

3、作，皮膚及鞏膜未見黃染，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱圓整、五官端正、雙瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸部對稱，聽診雙肺呼吸音清，未間及干濕羅音，心率68 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未間及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及、雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，精品文庫病理反射未引出，二陰未查。專科情況：頸椎生理曲度變直，頸4、5、6、7 棘突上壓痛（ +），雙側(cè)頸肩部壓痛（ +），前屈旋頸試驗（ +），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（ -），旋頸試驗（ +），頸椎活動度30550實驗室檢查：頸椎正側(cè)位片（ 2011 年 4 月 25 日米東區(qū)中醫(yī)院）示：頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病。心電圖回示： 1、竇性心律 2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3、ST-T 改變余輔助檢查單已開待報初步診斷：中醫(yī)診斷： 1、項痹痰瘀阻絡(luò)2、風(fēng)眩肝陽上亢西醫(yī)診斷： 1、頸椎病2、高血壓病 2 級 極危組醫(yī)生簽名：補充診斷：西醫(yī)診斷：冠心?。酷t(yī)師簽名 :2011-4-25補充診斷：西醫(yī)診斷：高脂血癥醫(yī)師簽名：2011-4-26補充診斷：中醫(yī)診斷：腰痹（寒濕困阻）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥醫(yī)師簽名：2011-4-28歡迎下載2精品文庫出院診斷：中醫(yī)診斷： 1、項痹（痰瘀阻絡(luò)）2、風(fēng)眩（肝陽上亢）3、腰痹（寒濕困阻）西醫(yī)診斷： 1