1胃竇癌術(shù)后肺部感染

1、主訴上腹脹痛不適 20現(xiàn)病史患者于 20 天前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹部脹痛不適，多于進食后出現(xiàn)，無，無便血黑便。偶有腹瀉，在當?shù)卦\所輸液治療（具體不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，2013 年 2 月 15日在我院行胃鏡取材活檢后示：（胃竇潰瘍）粘液。未行特殊處理。今日患者來我科備行手術(shù)，門診以“胃竇 Ca”收治我科。便正常，體力體重較前下降。起病來，患者精神食睡眠可，大便如上述，小專科情況，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯的干濕性羅音。腹平軟，中上腹輕壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。門診及院外重要2013 年 02 月 16 日我院門診胃鏡及活檢（27799）示：（胃竇

2、潰瘍活檢）粘液病史小結(jié)1、患者，男，62 歲。2、上腹脹痛不適 20。3、既往無特殊病史。4、查體：，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺未聞及干濕性羅音。腹平軟，中上腹輕壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。5、輔檢： 2013 年 02 月 16 日我院門診胃鏡及活檢（27799）示：（胃竇潰瘍活檢）粘液。初步胃竇 Ca首次病程，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，全腹未捫及包塊，腹水征（），腸腫。生理反射存在，病理征未引出。存在，雙下肢無水依據(jù)及鑒別1、患者，男，62 歲。2、上腹脹痛不適 20。3、既往無特殊病史。4、，淺表淋

3、未及腫大，心律齊，雙肺未聞及干濕性羅音。腹平軟，中上腹輕壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。5、輔檢： 2013 年 02 月 16 日我院門診胃鏡及活檢（27799）示：（胃竇潰瘍活檢）粘液診療計劃1、完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、肝膽系彩超等）。2、首選手術(shù)治療。醫(yī)師查房3、請醫(yī)師指導下一步診治。頌主治醫(yī)師今日查房，患者一般情況可，訴腹痛較前緩解，大小便正常，查體：神情，心肺未及異常，腹軟，上腹輕壓痛，反跳痛，肝脾未及，移動性濁音（-），腸正常，雙下肢無水腫。查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化均正常，心電圖、胸片正常,明確為：胃竇癌。完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)治療。醫(yī)師今

4、日查房，匯報病史特點如下：為胃竇癌，完善術(shù)前檢查及準備，首選手術(shù)治療。醫(yī)師總結(jié)病史指示：明確患者精神睡眠稍差，仍訴上腹脹痛不適，無。昨日行上腹彩超示肝膽胰脾未見異常，擬行 CT 檢查進一步了解病變范圍，繼續(xù)予抑酸及營養(yǎng)支持治療。患者精神體力較前稍好轉(zhuǎn)，仍訴上腹脹痛不適，伴，未，無發(fā)熱咳嗽，腹部 CT 示：胃竇部管壁部均勻增厚。閱 CT 片，結(jié)合胃鏡考慮病情偏晚，手術(shù)切除患者家屬告知病情，是否手術(shù)由家屬商議決定。，預后較差。向患者精神睡眠可，大小便正常，訴上腹脹痛不適，輕度，再次向患者及家屬告知病情及手術(shù)風險,患者及家屬表示理解,要求手術(shù)，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)癥，擬于明日行全麻探查胃癌根治術(shù)，

5、作術(shù)前準備。術(shù)前醫(yī)師艷主治醫(yī)師,頌主治醫(yī)師,住院醫(yī)師，住院醫(yī)師意見(包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施):一.病史摘要：1、患者，陶龍華，男，62 歲。 2、上腹脹痛不適 20病史。 4、查體：BP:116/74mmHg R:20 次/分 P:80 次/分 T:36.4。 3、既往無特殊，淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯的干濕性羅音。腹平軟，肝脾肋下未及，中上腹輕壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。 5、輔檢：我院門診胃鏡取材活檢（16/2,27799）示：（胃竇潰瘍活檢）粘液。二.術(shù)前：胃竇癌(PT3N1MO 期?)三.術(shù)前準備:術(shù)前癥。向家屬交代

6、手術(shù)風險并簽字。 四.手術(shù)指征：檢查完善，有明確手術(shù)指征，無手術(shù)1.胃竇癌(PT3N1MO 期?)；2.無明確手術(shù)，及家屬同意手術(shù)治療。 五.手術(shù)方案：探查胃竇癌根治術(shù)。 六.可能出現(xiàn)的意外及預防措施：1.麻醉意外或隱性心腦疾病突發(fā)：術(shù)中加強監(jiān)護，備心腦復蘇裝置； 2.術(shù)中大，術(shù)前備血，術(shù)中仔細止血；3.損傷周圍組織致嚴重并發(fā)癥:術(shù)前熟悉解剖，術(shù)中仔細操作。術(shù)后首次病程術(shù)前：胃竇癌術(shù)中:胃竇癌局部晚期手術(shù)方式:探查術(shù)麻醉方式:全麻手術(shù)簡要經(jīng)過:1.患者仰臥，全麻插管后常規(guī)鋪巾。 2.取上腹部正中切口長約 10cm，逐層進腹后探查腹腔，術(shù)中見腫塊位于胃竇部，約 5cm*7cm 大小，質(zhì)硬，漿膜層

7、，全小彎側(cè)，肝門部及胰頭，幽門上下及大小彎側(cè)可及腫大淋多枚，術(shù)中向患者家屬告知病情，胃竇 Ca 局部晚期，無法行腫瘤切除，家屬知情后放棄手術(shù)。 3.清點紗布器械無誤后，逐層關(guān)腹，麻醉蘇醒后安返流量給氧，輸液、輸血、止血等支持對癥治療。變化及尿量。術(shù)后處理措施:心電監(jiān)護，低術(shù)后注意觀察事項:密切觀察生命體征醫(yī)師查房術(shù)后第一天 ，隨 黏痰，無發(fā)熱胸悶，無醫(yī)師查房，患者精神稍差，訴腹部切口輕度疼痛，咳少量白。查體：生命體征正常，胃管通暢，出暗紅色液少量，性液約 100ml，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥 ，腹腔管通暢，術(shù)后共雙下肢無浮腫。醫(yī)師查看后： 術(shù)后生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)予預防感染、止血、抑酸、補液

8、營養(yǎng)支持對癥治療，囑半臥位休息，鼓勵咳痰及早期肺功能鍛煉，繼續(xù)觀察病情變化及情況。術(shù)后第二天，患者精神體力較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，尿量正常，未排氣，訴切口疼痛減輕，咳嗽，咳少量白黏痰，不易咳出，無發(fā)熱，無。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口敷料干燥，雙下肢無浮腫。擬今日停心電監(jiān)護，停給氧，繼續(xù)予預防、止血、抑酸、補液營養(yǎng)支持對癥治療，拔除尿管，囑鼓勵咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后第三天，患者精神體力睡眠稍差，尿量正常，適量活動，加用霧化吸入促進排痰，已排氣，咳嗽，咳少量白黏痰，不易咳出，無發(fā)熱，無下肺可聞及少量。查體：生命體征正常，胃管通暢，出黃綠色胃液少量，雙，腹部切口敷料干燥，腹腔管通暢，昨

9、日共出淡紅色液約30ml，雙下肢無浮腫。目前考慮并發(fā)上呼吸道，加用沐舒坦針祛痰治療，繼續(xù)予抗感染、止血、抑酸、補液營養(yǎng)支持對癥治療，囑床下適量活動，鼓勵咳痰，繼續(xù)觀察病情變化。今早發(fā)熱胸閉，無 雙下肢無浮腫。醫(yī)師查房，患者精神體力睡眠可，大便已解，小便正常，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口無紅腫滲液,控制，擬今日停用抗生素，醫(yī)師查看后：考慮肺部繼續(xù)予抑酸、補液營養(yǎng)支持對癥治療?；颊咭话闱闆r可，仍輕度上腹疼痛，無發(fā)熱咳嗽。查體：生命體征正常，雙肺未聞及，腹部切口已拆線，甲級愈合，雙下肢無浮腫。今日辦理出院，囑注意休息，合理飲食，半月后備行化療，不適，隨時來我院復診。出院入院胃竇 Ca入院情況及診療經(jīng)過患者因上腹脹痛不適 20入院。入院時一般情況可，查體：淺表淋未及腫大，心律齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯的干濕性羅音。腹平軟，肝脾肋下未及，中上腹輕壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。人院后完善相關(guān)術(shù)前檢查,于 2013 年 2 月 26 日行全麻下胃竇癌探查術(shù),術(shù)中見腫塊位于胃竇部，約 5cm*7cm 大小，質(zhì)硬，漿膜層，全小彎側(cè)，肝門部及胰頭，幽門上下及大小彎側(cè)可及腫大淋多枚，術(shù)中向患者家屬告知病情，胃竇 Ca 局部晚期，無法行腫瘤