重癥醫(yī)學課件：血流動力學監(jiān)測之容量負荷與容量反應性

1、血流動力學監(jiān)測之容量負荷與容量反應性休克四種類型休克的診斷一個經(jīng)常面對的問題臨床面對休克的患者時，我們會選擇擴容治療嗎？A.會B.不會HRBP心臟前負荷壓力指標CVPPAOP心臟前負荷容量指標GEDI（全心舒張末容積）動態(tài)前負荷的指標心臟后負荷指標外周循環(huán)阻力SVRI臨床觀察指標神志、皮溫、尿量乳酸擴容的目的是：血壓升高？心率降低？肢端回暖？小便增多？神志恢復？還是擴容后心輸出量（CO或SV）增加？還是擴容后乳酸的下降？盲目擴容！心功能衰竭肺水腫急性腎損傷組織水腫與缺氧需要靈敏、可靠地評估血流動力學目前臨床常用的指標和方法壓力指標脈壓變異（PPV）容量指標 動態(tài)試驗：被動腿抬高試驗（PLRT）

2、動態(tài)前負荷指標中心靜脈壓（CVP) 肺動脈嵌壓（PAOP）全心舒張末容積指數(shù)（GEDI） 胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）每搏量變異（SVV）右心室舒張末容積指數(shù)（RVEDVI）收縮壓變異（SPV）CVPRAP容易測量，ICU常規(guī)中心靜脈壓（CVP) 測量原因：了解心臟功能了解容量狀態(tài)MCFP(循環(huán)平均充盈壓） CVP(中心靜脈壓） RvrCOVR=Guytons體循環(huán)模型CO=VR(靜脈回流）=MCFPCVPCO或VRCVP12mmhg12mmhg因為每個人的心臟功能不一樣，因此不能得CVP可能存在不同的心臟容量，因此CVP不能準確反映心臟的前負荷。但是我們依然會監(jiān)測CVP，因為它是一個安全閥

3、門，而且會動態(tài)的監(jiān)測。+3mmhg肺動脈嵌壓（PAOP）PAOP=LAP=LVEDP=LVEDV肺動脈導管測量，曾經(jīng)的金標準壓力負荷受到測量、胸腔內(nèi)壓、心率、心肌順應性等多因素影響，在反應心臟前負荷方面具有局限性。CVP 8-12mmhg、PAOP12-15mmhg做為感染性休克復蘇目標僅為專家級別推薦的意見，缺乏大規(guī)模臨床實驗研究證實。但CVP、PAOP可以作為擴容治療的“安全閥門”。 壓力指標小結(jié)容量指標 右心室舒張末容積指數(shù)（RVEDVI）全心舒張末容積指數(shù)（GEDI） 胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）PiCCO plus系統(tǒng)連接示意圖中心靜脈導管測溫三向管 PV4046 PiCCO動脈導

4、管 注射液溫度傳輸電線PC80109 壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 有創(chuàng)壓電纜PMK-206溫度電纜PC80150 連接床旁監(jiān)護儀的電纜PMK - XXX AUX 接頭電纜PC81200 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）或室溫（24C）生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導管如插在股動脈內(nèi)PiCCO熱稀釋法測量心輸出量中心靜脈內(nèi)注射指示劑后，動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析

5、熱稀釋曲線，使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量（CO） ：Tb注射tPiCCO與常規(guī)熱稀釋導管測量心輸出量的異同PCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測量位置s010203040500,00,20,40,6C-DT注射熱稀釋測量曲線Tb = 血流溫度Ti = 注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)全心舒張末期容積全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個腔室內(nèi)的血容量胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量。血管外肺

6、水血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量。可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。容量的測量原理ln c (I)注射At再循環(huán)的影響MTtte-1DStc (I)MTt: Mean transit time平均傳輸時間 half of the indicator passed the point of detection DSt: Downslope time下降時間 exponential downslope time of TD curve容量的測量原理Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x FlowMeier et al. J Appl Physiol. 1954V3

7、= 最大腔的容積 = DSt x FlowNewman et al. Circulation. 1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總?cè)莘e決定下降時間DSt由其中最大的腔室決定 (比其它腔至少大 20% 成立!)flowV3V4V2V1注射 檢測胸腔內(nèi)的容積組成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt 容積)GEDV= 全心舒張末期容積 = ITTV - PTV容量的測量原理RAEDVPT

8、VLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒張末期容積GEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV與壓力指標（PAOP)比較，容量指標能夠更直接反映心肌的長度變化，不受胸腔內(nèi)壓與腹壓的變化影響。容量前負荷指標500ml300ml+200ml350ml600ml容量前負荷指標500ml300ml+200ml400ml400ml容量指標也不能反映心臟的變化CEDVI較CVP、PAOP更可靠地反應心臟前負荷的變

9、化， CEDVI但不能預測液體反應性。Christoph Wiesenackl,Christoph Fiegl.Continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients.Critical Care,2005,9,226-233. CEDVI(持續(xù)右室舒張末容積）與SVI(每搏量指數(shù))的關系僅一個給定數(shù)值的靜態(tài)前負荷參數(shù)，很難區(qū)分心臟處于心功能曲線的上升支或平臺支，預測容量反應性。容量指標小結(jié)相對于壓力指標，容量指標能更準確反應心臟前負荷。當容量指標處于正常范圍的上下限時，據(jù)此預測容量反應性還是有實際價值的