一例右肺腺癌腦轉(zhuǎn)移伴頭痛惡心嘔吐的病例分析

1、病例分析一例右肺腺癌伴頭痛、惡心、嘔吐的病例分析河南圣德醫(yī)院藥學(xué)部劉勝腫瘤患者中出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐在臨床中十分常見(jiàn)，但是其誘因很多，包括腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起的顱內(nèi)壓升高，化療藥物副作用，心理作用，失眠等等都能引起。其嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，使患者不能很好的通過(guò)飲食攝取營(yíng)養(yǎng)，保證良好的休息，嚴(yán)重者甚至影響患者化療周期，縮短患者生存時(shí)間。臨床上出現(xiàn)這一系列癥狀，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)癥治療。一、病史摘要患者，女，47歲，確診“原發(fā)性右肺腺癌鎖骨上、雙肺、胸膜轉(zhuǎn)移T1cN3M1期，EGFR基因21外顯子突變，ALK融合蛋白(-),ROS-1(-)”。2018年6月，因勞累后氣喘至北京市腫瘤醫(yī)院，診斷為右肺腺癌，

2、基因檢測(cè)：EGFR基因21外顯子突變，ALK融合蛋白(-),ROS-1(-),于2018.7.5開(kāi)始口服?？颂婺嶂委煛?018.10.30，復(fù)查CT示：右肺近肺門(mén)處腫塊、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)及索條影、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)、雙側(cè)胸膜增厚，療效評(píng)估為PD。2018.10.31至我院，完善相關(guān)檢查，病理檢查所見(jiàn)：(肺門(mén))癌，待分類(lèi)，基因檢測(cè)：EGFR基因21外顯子突變，ALK融合蛋白(-),ROS-1(-)。排除相關(guān)禁忌，于2018.11.18，2018.12.11，2019.1.5,2019.1.25給予“培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗”治療4周期，第3周期療效評(píng)估為胸部部分縮小。2019.2.13，因“頭痛伴頭

3、懵、眼睛酸脹半月”入院復(fù)查，CT示胸部病情穩(wěn)定，頭部MRI提示腦部轉(zhuǎn)移，于2019.2.19、給予“培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗”治療2周期，并于2019.2.23行全腦放療DT30Gy/10f,同步放化療。2019.4.8入院復(fù)查，療效評(píng)估為胸部進(jìn)展，腦部穩(wěn)定，于2019.4.11給予“多西他賽+貝伐珠單抗”治療1周期。2019.5.7入院復(fù)查，療效評(píng)估為胸部進(jìn)展，于2019.5.9開(kāi)始給予“安羅替尼”口服治療。入院復(fù)查，療效評(píng)估為胸部進(jìn)展，腦部穩(wěn)定，于2019.5.31給予“帕博利珠單抗”治療，并同時(shí)口服安羅替尼。（2019.6.6，頭部MRI：1.腦內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，部分較前略??；2.左側(cè)腦

4、室前角旁結(jié)節(jié)此次掃描顯示欠清；3.雙側(cè)篩竇炎癥，較前明顯；3.頂部皮下條形異常信號(hào)。療效評(píng)估為穩(wěn)定）。2019.6.17，患者活動(dòng)后胸悶、胸痛，伴乏力、右手指關(guān)節(jié)疼痛,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，給予“帕1博利珠單抗”治療，并同時(shí)口服安羅替尼。入院前7天，出現(xiàn)頭痛伴惡心嘔吐，無(wú)頭暈心慌胸悶等癥狀，未治療，今為進(jìn)一步治療入院。2019.7.97.11患者頭痛、惡心、嘔吐，癥狀較重，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、甘露醇、醒腦靜藥物對(duì)癥治療。2019.7.12患者頭痛、惡心、嘔吐較前稍好轉(zhuǎn)，無(wú)食欲，給于奧美拉唑針、復(fù)方氨基酸18aa-，脂溶性維生素針，甲地孕酮片，甲氧氯普胺針對(duì)癥治療。2019.7.15患者頭痛、惡心、

5、嘔吐好轉(zhuǎn)，停止給予甲潑尼龍琥珀酸鈉、甘露醇、醒腦靜藥物的治療。7.15日MRI檢查示：1.腦內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，右側(cè)額葉強(qiáng)化小結(jié)節(jié)較前明顯，余較前變化不大。2.雙側(cè)篩竇炎癥，較前減輕。二、分析與討論1.患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐的原因：患者為肺癌腦轉(zhuǎn)移，本次入院頭部評(píng)估為穩(wěn)定，但MRI示右側(cè)額葉強(qiáng)化小結(jié)節(jié)較前明顯，可能會(huì)引起患者頭痛、惡心、嘔吐。腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要共性的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征主要表現(xiàn)為頭疼、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。另外患者入院前因家庭因素受到過(guò)精神刺激，后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，住院期間嗜睡，不愿活動(dòng)。頭痛嘔吐自訴癥狀較重，大于臨床表現(xiàn)。醫(yī)生建議去神經(jīng)科就診。因

6、此有心理精神影響可能性?；颊邿o(wú)基礎(chǔ)高血壓及心血管疾病史，2019.5.9開(kāi)始服用安羅替尼膠囊后，出現(xiàn)血壓升高，服用纈沙坦膠囊自訴血壓控制可，但患者本次入院時(shí)測(cè)血壓138/114mmHg。且患者于2019.5.31、6.19應(yīng)用帕博利珠單抗2周期，而帕博利珠單抗也可致血壓升高。如果患者未規(guī)律服用降壓藥，也可導(dǎo)致血壓升高致頭痛惡心嘔吐?；颊咦?019.5.9開(kāi)始服用安羅替尼膠囊，通過(guò)查閱說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)中也有頭痛、惡心、嘔吐的出現(xiàn)。因此患者可能是由多因素下引起的頭痛、惡心、嘔吐的情況，但是通過(guò)MRI檢查結(jié)果顯示患者腦部轉(zhuǎn)移灶有進(jìn)展，故腦轉(zhuǎn)移引起的頭痛、惡心、嘔吐的可能性最大?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐

7、合理性：患者一直使用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mgiv.gttq12h、甘露醇25giv.gttq12h、醒腦靜20mliv.gttqd藥物對(duì)癥治療，治療結(jié)果較好。根據(jù)中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專(zhuān)家共識(shí)（2017版）中示，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者伴有顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀對(duì)癥治療首先是積極給予脫水和利尿治療以降低顱內(nèi)壓，2可選擇的藥物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮質(zhì)激素，尤其是地塞米松可減輕腦水腫、改善腦轉(zhuǎn)移患者的生存質(zhì)量，但并不改善預(yù)后。甘露醇的推薦使用劑量為20%甘露醇125ml-250ml靜脈注射，依據(jù)癥狀每6-8小時(shí)一次，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)和尿量。甘露醇通過(guò)提高血漿滲透壓從而減輕組織

8、水腫，降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力，可用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤引起的腦水腫和顱高壓。糖皮質(zhì)激素是腦轉(zhuǎn)移瘤周?chē)[重要的治療用藥，具有改善腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的作用。其中地塞米松應(yīng)用廣泛，常與甘露醇聯(lián)用。推薦劑量為10mg-20mg靜脈推注，然后4mg-6mg靜脈注射，每6h重復(fù)。根據(jù)顱內(nèi)腫瘤周?chē)[藥物治療專(zhuān)家共識(shí)（第一版）中指出，甲潑尼龍對(duì)比地塞米松具有更高的受體親和力、更高的親脂性能更快通過(guò)血腦屏障、對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用弱的有點(diǎn)，更能達(dá)到治療效果。其推薦劑量為80mg/d，治療48h。因此使用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合甘露醇治療用藥合理?；颊咂陂g使用的醒腦靜主要功效清熱解毒，涼血活血

9、，開(kāi)竅醒腦。根據(jù)其說(shuō)明書(shū)示，其有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，因此在對(duì)癥治療患者頭痛、惡心、嘔吐中不宜使用。三、體會(huì)與總結(jié)該患者此次入院頭痛、惡心、嘔吐，通過(guò)分析原因主要為腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓升高所致，且對(duì)癥治療采用甘露醇聯(lián)合糖皮質(zhì)激素合理。臨床藥師在患者的用藥治療中，要利用藥學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)協(xié)助醫(yī)師，提高聯(lián)合用藥合理性，盡快緩解患者出現(xiàn)的各種不良癥狀，保證患者化療周期順利進(jìn)行，提高患者化療療效和生存質(zhì)量。四、參考文獻(xiàn)1.石遠(yuǎn)凱,孫燕,于金明.中國(guó)肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專(zhuān)家共識(shí)(2017年版).中國(guó)肺癌雜志,2017,20(1):1-13.2.KabirA.KhanandRobertS.KerbelImprovingimmunotherapyoutcomeswithanti-angiogenictreatmentsandviceversaJ.CLINICALONCO