小兒體液平衡的特點(diǎn)和小兒液體療法

1、小兒體液平衡的特點(diǎn)和小兒液體療法小兒液體療法目的要求 概述小兒體液平衡的特點(diǎn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂液體療法時(shí)常用的溶液小兒腹瀉液體療法目的要求 Objective掌握 小兒體液平衡的特點(diǎn)熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿失衡的病理生理了解 小兒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)熟悉液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用掌握小兒腹瀉的液體療法 概述 Summary 體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點(diǎn)，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡

2、紊亂在兒科臨床中極為常見(jiàn)。小兒體液平衡的特點(diǎn)一 體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的） 不同年齡組體液分布比例血6%間質(zhì)37%細(xì)胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)1015%間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細(xì)胞內(nèi)40%細(xì)胞內(nèi)40%45%新生兒78%1歲70%214歲65%成人5560%小兒體液平衡的特點(diǎn)二 體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白質(zhì) Protein 細(xì)胞內(nèi)液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4 2-、蛋白質(zhì) Protein、HCO3 - 、Cl-三 水代謝的特點(diǎn) 1

3、. 水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（為成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1 / 2 ，成人僅為1 / 7。嬰兒對(duì)缺水的耐受力差，易致脫水。ml/Kg.h）、濕度變化和特殊治療（如光療15-20ml/Kg.d）有關(guān)；3、小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長(zhǎng)發(fā)育；4、體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。 小兒體液平衡的特點(diǎn) 小兒每日水的需要量年齡 需水量(ml/kg)水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平 高滲性脫水電解質(zhì)損失水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平 等滲性脫水電解質(zhì)損失 與水成比例 脫水征相對(duì)重 脫水征相對(duì)輕 脫水：臨床表現(xiàn) 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水

4、腹瀉及嘔吐時(shí)間 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 短皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷 冷 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯 小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn) 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒 （一）發(fā)生原因 1. 體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)多（消化道、腎臟丟失）2. 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧）3. 攝入酸性物質(zhì)過(guò)多（長(zhǎng)期服氯化鈣、氯化鎂、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復(fù)合氨基酸、水楊酸等）呼吸深快 精神萎靡煩躁不安 櫻桃紅唇惡心嘔吐 呼出酮味代謝性酸中毒-臨床癥狀:PH值CO2C

5、P: 1827mmol/L (4060 Vol%)BE: 3mmol/L正常值：（二） 分度 Degree輕度：CO2CP：1318mmol/L 癥狀不明顯。中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。重度：CO2CP：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂四 低鉀血癥（一） 病因 1. 攝入不足2. 丟失過(guò)多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失）3. 其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)）4. 鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹） （二） 臨床表現(xiàn)神經(jīng)：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼?。核闹》αΓ埩?yán)重遲緩性癱瘓， 呼

6、吸肌麻痹心臟：心率，心律失常，阿期綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯， 心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力， 心音低鈍， 心電圖出現(xiàn)U波，QT間期延長(zhǎng)，T波增寬、低平、倒置4. 腎臟 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂液體療法時(shí)常用的溶液非電解質(zhì)溶液 5、10 glucose二 電解質(zhì)溶液 NaCl、5 NaHCO3、10 KCl三 混合溶液 見(jiàn)下表常用液體液體療法時(shí)常用的溶液張力計(jì)算：23 1溶液 張力2+1/2+3+1=3/6=1/243 2溶液

7、張力4+2/4+3+2=6/9=2/3糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法目的：液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類的液體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。靜脈口服途徑：口服補(bǔ)液適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。 相對(duì)禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2. 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3. 新生兒。 加水到1000ml總滲透壓為245mOsm/L應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。1984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 KC葡萄糖 2002年推薦:NaCl g 枸櫞

8、酸鈉 2.9g g1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KC葡萄糖 口服補(bǔ)液鹽（ORS）ORS機(jī)制小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收Na+葡萄糖載 體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收Na+(鈉泵) 細(xì)胞間隙(Cl- )滲透壓 水分進(jìn)入血液靜脈補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣)。三觀察: 尿 量 (34小時(shí)增多) 酸中毒(612小時(shí)糾正) 皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))靜脈補(bǔ)液代謝性酸中毒的治療輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。

9、 重度代謝性酸中毒 ：小兒腹瀉液體療法 糾正酸中毒 輕中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用堿性溶液。按公式計(jì)算補(bǔ)堿量：需補(bǔ)5%NaCO3(ml): 按CO2CP計(jì):=(22-測(cè)CO2CP mmol/L) 體重(kg)或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血漿CO2CP 1mmol/L (VoL%)。六 低鉀血癥的治療見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（入院前6小時(shí)排尿，膀胱叩診濁音）， 補(bǔ)鉀濃度（不能超過(guò)0.3 ）， 每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。小兒腹瀉液體療法糾正低鉀：原則為四不宜不宜過(guò)早: 有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)入氯化鉀。劑量不宜

10、過(guò)大: 輕度為3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度為4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。糾正低鉀： 原則為四不宜濃度不宜過(guò)高:不應(yīng)超過(guò)，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時(shí)。速度不宜過(guò)快:慢滴，忌推. 一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)46天。 能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。 腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。1補(bǔ)鈣: 補(bǔ)液過(guò)程中如出現(xiàn)驚厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸鈣5l0 ml。2補(bǔ)鎂: 在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測(cè)定血鎂濃度。同時(shí)用25 MgS04，每次kg，深部肌肉注射，每日23次，癥狀消失后停用。3補(bǔ)充維生素B1:其他處理 總結(jié)第1天靜脈補(bǔ)

11、液總量：包括累積損失、繼續(xù)損失和生理需要。 定輸液總量(定量) : 第1天補(bǔ)液總量:輕度脫水為90120ml/kg，中度脫水為120150ml/kg，重度脫水為150180ml/kg。定輸液種類(定性): 原則為先鹽后糖。 低滲性脫水: 2/3張液， 等滲性脫水: 1/2張液， 高滲性脫水: 1/31/5張液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難,可按等滲脫水補(bǔ)給. 原則:先快后慢。補(bǔ)液總量的1/2在頭812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完， 速度約為812ml/kg/h。重度脫水有明顯循環(huán)障礙時(shí)首先擴(kuò)容,用2:1液或生理鹽水, 20ml/kg(總量300ml)于3060分鐘內(nèi)靜脈注入。擴(kuò)容所用的液體和電解質(zhì)包括在頭812小

12、時(shí)的補(bǔ)液內(nèi)。余下液體于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。 定輸液速度(定速):病例：患兒，10個(gè)月，10kg，因腹瀉4天，加劇伴尿少1天于8月20日入院?；純?天前始腹瀉，56次/天，黃綠色蛋花湯樣，量中等，有粘液，伴有非噴射性嘔吐，12次/天，量不多，今腹瀉次數(shù)增加至10余次，嘔吐加重，尿量明顯減少，入院前8小時(shí)未解小便。PE:T38C,R 56次/分，P 128次/分，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神萎，呼吸深快，帶爛蘋果味，肢端冰涼，皮膚彈性極差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，櫻桃紅色，雙肺清，心率128次/分，律齊，心音稍低鈍，無(wú)雜音，腹軟，肝右肋下1cm,質(zhì)軟，脾（-），腸

13、鳴音稍活躍，膝反射遲鈍，克布氏征(-)。大便常規(guī)：黃色水樣，少許粘液，WBC+,RBC05.血常規(guī)：Hb120G/L,WBC11*10 9/L,N0.55,L0.45. 請(qǐng)對(duì)以下病例制定24小時(shí)輸液方案重度脫水（重病容，神萎，皮膚彈性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克癥狀如心音低鈍，脈搏細(xì)速，肢端冰涼，尿少），等滲性脫水（病程短，未指明營(yíng)養(yǎng)不良，沒(méi)有診斷性指標(biāo)，按照等滲性脫水處理）24小時(shí)輸液方案定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脫水150-180ml/kg）定性：2：3：1（等滲性脫水按照1/2張）定速：第一階段 累積損失量1擴(kuò)容：2：1液 20ml/kg*10kg=200ml 30min-1h（最大量=300ml,伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開(kāi)始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液（生理鹽水或者2：1液 20ml/kg）2余下累計(jì)損失量 2：3：1(1800/2-200=700) 5%GS 350ml NS 230ml 7-7.5h 1.4%NaHCO3 120ml第二階段 繼續(xù)損失量和生理需要量(1800/2=900)2:6:1 5%G 600mlNS 2