兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、關(guān)于兒科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書(shū)書(shū)體溫單 醫(yī)囑單護(hù)理記錄單 長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)理評(píng)估單病重（病危）患者護(hù)理記錄 第二張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求1）護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。4）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士

2、簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。5）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色及紅色。6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第

3、三張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單（體溫單上項(xiàng)目的記錄法） 1眉欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)下列各項(xiàng)：姓名入院日期科別（病區(qū)）床號(hào)住院號(hào)（病案號(hào)）；日期：每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫(xiě)明年、月、日，如11830。中間換月份應(yīng)注明，如 31，91、2、 2在4240橫線之間，用藍(lán)筆在相應(yīng)日期與時(shí)間內(nèi)記錄下列各項(xiàng)；入院時(shí)間；手術(shù)（不寫(xiě)名稱）；分娩時(shí)間；轉(zhuǎn)科（注明科別）；出院；死亡時(shí)間；外出；拒試。 凡需寫(xiě)時(shí)間一律用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)分 3在3534橫線之間，當(dāng)體溫35時(shí)，則用藍(lán)筆寫(xiě)“不升”。 4自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免記計(jì)量單位。 （1）呼吸次數(shù)相鄰兩次呼吸次數(shù)

4、應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)記錄。 （2）大便次數(shù)每隔24小時(shí)填寫(xiě)前一日的大便次數(shù)，如無(wú)便記0；灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫(xiě)“E”，如3E表示灌腸后大便3次，32E表示灌腸兩次后大便3次；12E表示自解一次，灌腸后解兩次；人工肛門寫(xiě)大便失禁寫(xiě)“”。 （3）攝入、排出液量記錄前一日統(tǒng)計(jì)數(shù)字。 （4）尿量同上 （5）空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等數(shù)字。液體記ml數(shù)，長(zhǎng)度記觀cm數(shù)免記單位名稱。 （6）體重以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，記“臥床”。 （7）血壓以分式表示。免加單位。 （8）手術(shù)后日期一般記一周即止，如第二次手術(shù)的第一天則寫(xiě)“1”，第二天寫(xiě)“2”，依此類推，此格亦可用于記錄急

5、性傳染病人患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩日數(shù)。 （9）頁(yè)碼、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字用黑筆填寫(xiě) 第四張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單（體溫的繪制） 體溫按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算，體溫單內(nèi)每小格為0.2,5小格為1。 （1）口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“”。 （2）腋下溫度以藍(lán)叉表示“”。 （3）直腸溫度以藍(lán)圈表示“” 各點(diǎn)、叉、圈之間以藍(lán)線相連。 （4）物理降溫如溫水或酒精擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，物理降溫 半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表 示，以紅虛線和物理降溫的溫度相連。 （5）遇拒試、外出、不升時(shí)，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開(kāi)不連。 第五張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

6、6月體溫單（呼吸、脈搏的繪制）1、脈率一紅點(diǎn)“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。2、心率以紅圈“” 表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。3、患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。4、體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其劃一圓圈。第六張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)

7、士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。 （二）臨時(shí)醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。 第七張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單第八張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄單（一）入院病人護(hù)理評(píng)估單：內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)病人的情況詳細(xì)記錄病人入院的途徑、皮膚、口腔、臍部并介紹入院須

8、知。（二）病重（病危）患者的護(hù)理記錄：適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。 第九張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月住院患者首次護(hù)理評(píng)估單1、 新生兒住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“口”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估

9、結(jié)果在相應(yīng)的“口”內(nèi)打；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。3、姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)”XX之子“或”XX之女“4、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。 5、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的額方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。6、門（急）診診斷：指患兒在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門（急）診診斷。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)。10、其他：指在”

10、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無(wú)名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。第十張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明（1）1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。2、科別：如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫(xiě)”新生兒”新生兒”。姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)”XX之子“或”XX之女“。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑的病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。4、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP

11、、SPO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如T36.5、HR120、R40、BP60/45、SPO298.5、箱溫：指箱溫的實(shí)際溫度，用攝氏度“”表示。6、靜脈置管：填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針等。觀察輸液通暢，無(wú)滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對(duì)應(yīng)欄內(nèi)用N表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄，并在其他欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)，外滲面積及護(hù)理措施等。7、呼吸支持及氧療 （1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。 （2）FIO2：指呼吸機(jī)上

12、設(shè)定的給氧濃度。第十一張，PPT共十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明（2）（3）插管深度：指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（4）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（5）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧氣濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（6）面罩：記錄面罩給氧流量。8、入量：靜脈給藥包括靜脈輸注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。9、出量：記錄患兒大小便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。10、空格欄：填寫(xiě)因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔流管等。11、其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目