冠脈造影基礎

1、關于冠脈造影基礎第一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分冠脈解剖第二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟血管1.心的動脈起于主動脈左、右竇 左冠狀動脈 Left Coronary Artery 前降支(left anterior descending) 回旋支(left circumflex) 右冠狀動脈 Right Coronary Artery 后降支(posterior descending artery) 左室后支 Posterior Left Ventricular Branch第三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左主干(LM) 起源于主動脈根

2、部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，長數(shù)毫米至數(shù)厘米，然后分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出第三支血管，即中間支。第四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左前降支（LAD）沿肺動脈前行至前間溝，下行至心尖或繞過心尖。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小，且與前降支成角越銳利。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左回旋支(LCX)繞向后于左心耳下到達左房室溝。鈍緣支： 1-4支。絕大多數(shù)情況下第一鈍緣支較粗大

3、，其分支后的左回旋支明顯變細。后降支：約10%的回旋支到達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支來源于左回旋支。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月右冠狀動脈(RCA） 起源于右冠竇中部，或發(fā)自近主動脈瓣或右冠竇-主動脈交接處。下行至右房室溝，絕大多數(shù)以一支傳導血管至后室間溝。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自于右冠狀動脈開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠

4、端分為2支： a. 后降支：于室間溝內下行至心尖； b. 左室后支：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出12分支供應左心室后部。第八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月胸肋面第九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月膈 面第十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LAD第十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角

5、支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支第十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月Coronary Anomaly第十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分冠脈造影基礎第十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈造影仍是診斷CHD的“金標準”是PCI操作技術的基礎經動脈系統(tǒng)操作：有血栓栓塞風險導管進入冠脈內：有損傷冠脈口的風險需引導導絲前引，有損傷血管的風險需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風險導管直接進出血液

6、循環(huán)系統(tǒng)，有感染風險需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風險第十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈造影的基本步驟（1）操作準備消毒、鋪巾、準備心電壓力連接穿刺、鞘管準備導管（肝素水）沖洗急救藥物準備三聯(lián)三通準備第十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月穿刺外周動脈，插入鞘管股動脈橈動脈肱動脈（應嚴格指征）前送導管至升主動脈的根部需導絲引導避免操作阻力避免進入沿途動脈分支抽血排氣，監(jiān)測壓力冠脈造影的基本步驟（2）第十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月Seldinger technique 第十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月How to do a p

7、roper groin stick?Good punctureHigh Puncture第十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月Radial artery puncture第二十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月導管進入左右冠脈口規(guī)律手法：“螺絲釘原則”特殊例外：升主動脈擴張時避免注入氣體和血栓避免壓力嵌頓推注對比劑造影清晰顯像而對比劑最少持續(xù)推注對比劑3心動周期多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管嚴密觀察ECG和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（3）第二十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月撤出造影導管血壓、心率穩(wěn)定再撤緩慢均勻拔出鞘管，加壓包扎壓動脈而非靜脈

8、壓住動脈穿刺點部位而非其它部位觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（4）第二十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈造影的規(guī)范操作要點（1）操作準備消毒、鋪巾，須符合無菌原則壓力連接排水：應從“中央”向外排須用肝素水沖洗鞘、導管等三聯(lián)三通聯(lián)接至壓力、肝素鹽水和造影劑穿刺外周動脈準確定位動脈穿刺點，不能太高和太低盡量一針見血避免穿透血管后壁鞘管導絲無阻力送入第二十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月前送造影導管至主動脈根部透視幫助導絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內避免左冠一次進入冠脈左主干口內撤導絲、抽回血、接壓力、排氣體導管進入冠脈口在冠脈口左前

9、斜位進（LAO 45o）規(guī)律手法：“擰螺絲釘原則”（順鐘向進，反之出，升主動脈擴張者例外）操作輕柔，無阻力避免“頂進”左冠口，和“跳進”右冠內注意特殊導管（如AL1）的特殊操作性：應順暢冠脈造影的規(guī)范操作要點（2）第二十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月推注造影劑造影應快速而短暫（ 3心動周期）應有造影劑從冠脈口反溢應多個標準體位投照，顯全冠脈解剖嚴密觀察心率、血壓和心電圖的變化造影劑總量不能過多冠脈造影的規(guī)范操作要點（3）第二十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月撤出導管“螺絲釘原則” （逆鐘向撤出）勻速緩慢撤出，防導管打結拔除鞘管，加壓包扎壓住動脈穿刺點包扎先緊后松股

10、動脈血腫發(fā)生率很高橈動脈血腫也不少見嚴密觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動冠脈造影的規(guī)范操作要點（4）第二十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月造影體位選擇：充分暴露病變常規(guī)體位：RCA：LAO45o：近、中、遠段病變 Ap-Cranial：開口和遠端病變 RAO30o：中段病變LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal特殊體位：常規(guī)體位的“變異”第二十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra）20第二十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PP

11、T共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月正位（AP）+頭位（Cra）第三十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）第三十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）第三十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月后前位（AP）+ 足位（Cau） 20第三十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月右前斜（RAO）30+足

12、位（Cau）20（肝位）第三十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左前斜（LAO） 45第三十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 第四十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月How to define left coronary artery pay attention to septal branches:RAO view of LCALAD runs horizontal

13、ly on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally take its course down . 第四十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月LADOMOM1

14、 or Ramus ? LCXSeptal第四十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月LCXOMLADDiagonalLMSeptalRamus第四十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月LCXOMLADLM第四十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月LADDiagOMLCX第四十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月LMLAD?第四十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月RCAPLVPDA第四十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月RCAPDAAMPLV第五十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月RCAPDAPLVAM第五十一張，PPT共

15、一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月Suggested angulation for coronary angiogram4. 25 LAO, 30 Ca5. 15 RAO, 20 Ca6. 20 LAO, 30 Cr1. 30 LAO2. 30 RAO3. 30 LAO, 30 Cr7. 15 RAO, 20 Ca8. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 Cr第五十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影結果的分析一、血管及病變部位的確定第五十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月左前降支病變第五十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月對角支病

16、變第五十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影結果的分析二、狹窄程度的測定1.計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)。2.目測法：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度。第五十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法第五十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法第五十

17、八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影結果的分析三、冠脈病變形態(tài)學分類第五十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈狹窄程度的表示法血管直徑血管橫截面積2/3 = 67%1/2 = 50%1/3 = 33%90%75%50%直徑法面積法第六十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月投射角度的影響75%25%Limitation of Coronary Angiogram造影60% 狹窄管腔橫斷面積3.7mm2 95% IVUS 狹窄第六十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影結果的分析四、冠狀動脈血流分級TIMI血流分級法TIMI 0級：無

18、灌注，即阻塞遠端無血流TIMI 1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影TIMI 2級：經過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影TIMI 3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內使冠狀動脈完全顯影第六十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影結果的分析五、特殊類型病變心肌橋冠狀動脈瘤樣擴張冠脈痙攣冠狀動脈瘺冠脈內血栓第六十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型的冠脈病變心肌橋 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。第六十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌橋收縮期

19、舒張期第六十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型的冠脈病變冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。其發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。第六十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈瘤樣擴張第六十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈瘤第六十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型的冠脈病變冠脈痙攣通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變第六十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第七十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于202

20、2年6月特殊類型的冠脈病變冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第七十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈瘺左前降支肺動脈第七十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型的冠脈病變冠脈內血栓表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊第七十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈內血栓第七十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月側枝循環(huán)當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側枝循環(huán)形成，

21、血管遠端被側枝循環(huán)逆向供血而顯影。 第七十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月側枝:右冠脈左前降支第七十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月側枝:回旋支右冠狀動脈第七十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月側枝:左前降支右冠狀動脈第七十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月Limitation of Coronary Angiogram 在冠狀動脈造影中 “正常段”未必“正常” 冠脈造影不能反映血管壁的信息第七十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈造影中的常見問題原因及對策左冠：導管不能進入原因：升主動脈過寬，導管夠不著 主動脈過迂曲，操作性差

22、 在升主動脈夾層的假腔內對策：換大號造影導管（如Jndkins L5，AL2等）， 逆鐘向進 換長鞘或改對側股A或橈A途徑，確認假腔右冠：找不著原因：開口異常（高位、前位、左竇內開口）對策：非選擇性造影，或AL1-2逐一尋找第八十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠造并發(fā)癥及預防（1）穿刺血管損傷并發(fā)癥出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞沿途血管損傷并發(fā)癥出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、組織壞死、器質功能受損冠脈損傷并發(fā)癥夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心臟驟停甚至死亡第八十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月造影劑推注過多并發(fā)癥室顫、AVB、低血壓休克、心

23、臟驟停操作不當并發(fā)癥上述血管損傷并發(fā)癥常與操作不規(guī)范有關導管打結、打折、打斷等應注意并發(fā)癥的預防和做好急救工作冠造并發(fā)癥及預防（2）第八十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三部分冠脈造影導管選擇第八十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈導管的種類和品牌種類左冠導管右冠導管左、右共用導管（多用于橈動脈）Jndkins L. R特需造影導管：AL1-2，AR1-2 多用途 “橋”造影導管品牌：強生 Cordis、Medtronic等第八十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月冠造導管的選擇依據(jù)冠造解剖開口位置：高、低，前、后開口走向：上斜、下斜升主動脈：寬、窄冠

24、脈開口正常位置：Jndkins L、R3.5-4冠脈開口異常開口過高、偏前、走向上斜：AL1-2升主動脈過寬，選Jndkins L、R5開口過低、或下斜走向：多用途？應小心第八十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月造影導管的選擇主動脈根部的直徑（ 增寬、正常、縮?。┕诿}開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求: 同軸性合適外型的導管 足夠的管徑建議使用6F導管第八十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月同軸調整 未同軸 同軸第八十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左PSP = 第一彎曲S = 第二彎曲頭端長度 = P-S距離(cm)第八十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月彎曲/頭端距離Judkins 右SP頭端長度 = P-S 距離cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲3.04.05.0第八十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月彎曲/頭端長度SPT1.02.03.0頭端長度 = P-S 距離(cm)P = 第一彎曲S = 第二彎曲T = 第三彎曲Amplatz左冠第九十張，PPT共一百零一頁，