CRRT技術(shù)與選擇原則427倪兆慧1

1、CRRT技術(shù)與選擇原則427倪兆慧1連續(xù)性腎臟替代治療CRRT 是指一組持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療方法的總稱自1977年Kramer等首次提出CAVH治療ARF后, CRRT技術(shù)得到迅速開展和完善CRRT已逐漸由腎臟替代向腎臟支持和多器官支持衍化根本原理彌散對流吸附超濾原理與機(jī)制彌散對 流吸 附500 500050000對流與彌散吸 附 血脂 蛋白 化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物 白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì) 大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過濾灌流血濾血透各種凈化技術(shù)對炎癥因子的去除范圍治療方式SCUFCPFACVVCAVC

2、VVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFDCRRT治療動(dòng)脈-靜脈方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF技術(shù)簡單動(dòng)脈插管血流依賴于MAP由于溶質(zhì)去除較差和動(dòng)脈插管的并發(fā)癥目前已少用靜脈-靜脈方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF無需動(dòng)脈開放血泵輔助血流不依賴血壓目前臨床主要應(yīng)用方式SCUF低容量的超濾100300ml/min)維持液體平衡無明顯的對流去除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負(fù)荷(不管有或無腎衰竭)包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治療容量負(fù)荷過多,無溶質(zhì)去除CVVH 溶

3、質(zhì)的去除通過對流通過靜水壓誘導(dǎo)超濾超濾率主要取決于跨膜壓,水通透性,膜孔徑,膜面積和膜厚度一般超濾率在1-2L/h可以提供充分的溶質(zhì)去除需要置換液(前稀釋和后稀釋)無需透析液QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理對流吸附去除溶質(zhì)QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluidCVVHD通過彌散去除溶質(zhì)透析液流率較血流率緩慢,可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間完全到達(dá)平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的去除率主要通過超濾去除過多液體QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ Q

4、UF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理彌散去除溶質(zhì)QD(1,000-2,500ml/h)CVVHDF結(jié)合CVVH的對流去除溶質(zhì)和CVVHD的彌散去除溶質(zhì)通過超濾去除液體需要置換液和透析液QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理對流和彌散結(jié)合去除溶質(zhì)QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于：.UFR大于10ml/min 需要大量

5、超濾和高容量血液濾過時(shí)?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血.病人紅細(xì)胞壓積大于40%.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)去除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無特殊需要的CRRT治療CRRT的應(yīng)用 CRRT的治療適應(yīng)范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病的領(lǐng)域，從急性腎衰擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系統(tǒng)，嚴(yán)重心衰、呼衰的輔助治療，成為各種危重病救治中的重要支持措施。CRRT的腎性適應(yīng)癥急性腎衰竭的RRT重?；颊逜RF合并以下情況血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過重高分解代謝狀態(tài)腦水腫營養(yǎng)支持或需大量輸液去除

6、炎癥介質(zhì)MODS，Sepsis，SIRSCRRT的腎性適應(yīng)癥慢性腎衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定液體負(fù)荷過重，充血性心衰尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥性神經(jīng)病變CRRT的非腎性適應(yīng)癥SIRS、Sepsis、MODS 去除炎癥介質(zhì)對流和吸附，抑制炎癥反響：CVVH/CVVHDFARDS：去除炎癥介質(zhì)，減輕肺水腫CVVH/CVVHDF心肺手術(shù)：SCUF/CVVH血液稀釋、液體過負(fù)荷、炎癥反響激活，導(dǎo)致組織水腫，心肺功能不良充血性心衰：SCUF 有效去除水鈉潴留 有效血容量交感、RAS，血管加壓素釋放 腎小管鈉重吸收 液體過負(fù)荷，組織水腫CRRT的非腎性適應(yīng)癥肝衰竭或肝移植術(shù)后替代治療CVVH血漿

7、置換嚴(yán)重水、電介質(zhì)、酸堿失衡HD/HDF)嚴(yán)重水中毒SCUF高鉀、重度血鈉異常HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征CVVH，CVVHDF/血漿置換急性出血壞死性胰腺炎(HDF)其他：高熱、中毒、腫瘤化療等ARF時(shí)腎臟替代方式間隙性IHDSLED/EDD持續(xù)性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDFCRRT的優(yōu)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持穩(wěn)定的MBP和有效腎灌注保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注持續(xù)平穩(wěn)控制氮質(zhì)血癥有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質(zhì)和酸堿平衡利于靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持和藥物使用去除較大分子毒素及炎癥介質(zhì)。對敗血癥和MODS有潛在

8、優(yōu)勢維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好CRRT的缺點(diǎn)通路和濾器內(nèi)凝血，需持續(xù)抗凝濾器內(nèi)凝血影響溶質(zhì)去除、電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正和液體的去除肝素抗凝雖然可降低凝血風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)可增加出血和肝素相關(guān)性血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)即使枸緣酸抗凝也增加CRRT的操作復(fù)雜性和代謝并發(fā)癥的可能性價(jià)格較昂貴操作、護(hù)理要求高，費(fèi)時(shí)IHD VS CRRTIHD 特點(diǎn)迅速溶質(zhì)去除迅速液體去除迅速糾正電介質(zhì)紊亂治療多種藥物中毒費(fèi)用相對低護(hù)理,操作要求相對簡單CRRT優(yōu)點(diǎn)緩慢的液體去除,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定長時(shí)間緩慢液體和溶質(zhì)去除穩(wěn)定無波動(dòng)炎癥介質(zhì)去除,對敗血癥和MOF潛在優(yōu)勢費(fèi)用高護(hù)理要求高IHD vs. CRRT: 結(jié)果迄今尚無很好的

9、比較IHD和CRRT結(jié)果如死亡率或腎功能恢復(fù)的前瞻性研究研究較難嚴(yán)格隨機(jī)化晚近研究比較IHD和CVVH,結(jié)果:生存率無顯著差異(34.1% vs.39.1%)Kierdorf et al:AJKD. 1996IHD vs. CRRT: 結(jié)果Mehta 等將166例患者隨機(jī)分成CRRT(CVVH 或CVVHDF) 或IHD組意象分析顯示 CRRT組死亡率高于IHD組,但前組入組前APACHEIII評分較高,肝衰竭患病率較高可能影響結(jié)果多元回歸分析顯示RRT方式對所有原因?qū)е碌乃劳雎驶蚰I功能恢復(fù)無影響Mehta et al.Kidney Int. 2001Kellum等對13項(xiàng)研究,1400例患者

10、進(jìn)展薈萃分析.死亡率比較CVVH和IHD無顯著差異,RR=0.93.校正疾病嚴(yán)重程度后顯示CRRT組死亡率較低,作者認(rèn)為,目前尚不能肯定CRRT或IHD何種方式更好Kullum et al.Intensive Care Med. 2002Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD)持續(xù)性緩慢透析方式,IHD和CRRT雜交技術(shù)采用傳統(tǒng)的IHD結(jié)合CRRT的持續(xù)性原理透析時(shí)間延長,血流率和透析液流率減慢血流率:200ml/min透析液流率: 300ml/min透析時(shí)間:6-12h兼具IHD和CRRT

11、的優(yōu)點(diǎn)SLED或EDD:表達(dá)IHD和CRRT的優(yōu)點(diǎn)改善血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性緩慢持續(xù)去除溶質(zhì)和液體 具有較好的溶質(zhì)去除才能降低醫(yī)療費(fèi)用CRRT機(jī)器的昂貴費(fèi)用置換液費(fèi)用專職員工培訓(xùn)費(fèi)Kumar研究前瞻性研究,University of California Davis Medical CenterEDD:25pts; CVVH:17pts結(jié)果兩組平均動(dòng)脈壓無顯著性差異結(jié)論EDD在減少CRRT所需的監(jiān)測和降低護(hù)理人員工作量方面具有價(jià)效比Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300上海市ARF多中心研究多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)?zāi)康模捍_定在嚴(yán)重ARF中CRRT和SLED哪種治療方式更優(yōu)越？

12、住院生存率更好，住院天數(shù)更短，腎功能最后恢復(fù)更好 ARF患者隨機(jī)分成2組:CRRT組N50更換成IHDSLED組更換成IHD N50VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN)選擇原那么IHD無并發(fā)癥的ARF血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速去除液體/溶質(zhì)糾正電介質(zhì)紊亂,酸堿紊亂CRRT, SLED血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高分解狀態(tài)營養(yǎng)需要較大量的液體去除炎癥介質(zhì)去除患者的情況，各種方法的特性和療效，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,衡量治療費(fèi)用選擇原那么強(qiáng)調(diào)治療過程中應(yīng)及時(shí)評估,根據(jù)臨床指標(biāo)及時(shí)修改方案,如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可首選CRRT,病情相對穩(wěn)定病人需要活動(dòng)時(shí),可改為IHD應(yīng)用CRRT的理由Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.CRRT的選擇原那么根據(jù)患者詳細(xì)情況、各種方法的特性和醫(yī)療條件而定:單純?nèi)コ^多液體-SCUF