彌漫性血管內(nèi)凝血DIC的診治

1、彌漫性血管內(nèi)凝血DIC的診治一、概 述DIC的定義：一種廣泛的、散在的微血管栓塞和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)綜合征。在臨床上出現(xiàn)微循環(huán)障礙、出血傾向、多臟器功能障礙（或衰竭）以及溶血等一系列臨床表現(xiàn)。DIC的病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過(guò)程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗性減少，繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)。DIC病理生理劃分為三個(gè)時(shí)期 -高凝血期 -消耗性低凝血期 -繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期DIC病理學(xué)檢查特征是： -纖維蛋白血栓形成 -多發(fā)性出血 -休克二、病 因感染性疾?。喝绺锾m氏陰性菌敗血癥,暴發(fā)型肝炎,金葡菌感染等惡性腫瘤 ：如急性早幼粒白血病、癌組織破壞等

2、病理產(chǎn)科；手術(shù)及創(chuàng)傷；如組織損傷、脂肪栓塞等其他因素；如中暑、燒傷等三、臨床表現(xiàn)DIC臨床上最常見(jiàn)的癥狀有 -出血傾向 -低血壓或休克 -栓塞 -微血管病性溶血 出血傾向 -出血多突然發(fā)生，常不易用原發(fā)病或原發(fā)病當(dāng)時(shí)的病狀來(lái)解釋?zhuān)疫^(guò)去多無(wú)出血史。 -出血部位廣泛，呈多發(fā)性，往往有2個(gè)以上的部位出血。 -出血者多伴有DIC其他的臨床癥狀,如低血壓或休克,皮膚栓塞壞死及臟器功能不全等； 低血壓、休克或微循環(huán)衰竭DIC所致休克的特點(diǎn)有： -起病突然，早期找不到明確的病因； -常伴有全身多部位出血傾向，但與出血表現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)； -常早期出現(xiàn)生命重要器官的功能障礙，甚至多器官功能衰竭； -休克多甚頑固，常

3、規(guī)抗休克治療效果不佳微血管栓塞 -因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭，死亡率較高 -肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等微血管病性溶血-多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腰痛和黃疸等；-由于微血管病是DIC溶血的主要原因，所以患者紅細(xì)胞破壞證據(jù)較為明顯，在血片中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞碎片和破碎紅細(xì)胞，以呈三角形，盔形、棘狀等異形紅細(xì)胞。四、實(shí)驗(yàn)室檢查血小板和凝血因子消耗后減少的主要檢查項(xiàng)目有：-血小板計(jì)數(shù)減少；-凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)；-纖維蛋白原定量減少；-抗凝血酶III（AT-III）含量及活性降低。-血漿因子VIII；C活

4、性降低；-部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)及纖維蛋白降解產(chǎn)物的測(cè)得有； -纖溶酶原減少及活性降低； -纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生（FDP）明顯增多； -血漿血精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性； -乙醇膠試驗(yàn)陽(yáng)性； -D一二聚體水平升高?？鼓窱II（AT-III）測(cè)定可以作為診斷和監(jiān)測(cè)急性和慢性DIC患者療效的重要手段五、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：(2005)年制定臨床表現(xiàn)a、存在易引起DIC的基礎(chǔ)病；b、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征抗凝治療有效實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常； 血小板計(jì)數(shù)低于100109/L或呈進(jìn)行性

5、下降； 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進(jìn)行性下降；或超過(guò)4g/L； 3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP20mg/L或D2聚體水平升高(陽(yáng)性)；凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或成動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上；疑難或其他特殊患者，可以考慮行抗凝血酶、因子VIII：C以及凝血，纖溶、血小板分子標(biāo)記物測(cè)定六、與DIC鑒別的疾病重癥肝?。簾o(wú)血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，F(xiàn)DP正常原發(fā)性纖溶：少見(jiàn)，無(wú)血小板驟減和大量凝血因子消耗血栓性血小板減少性紫癜：透明血栓、血栓中無(wú)紅、白紅胞、PT、纖維蛋白原正常七、治 療DIC的治療原則應(yīng)是序貫性，及時(shí)性，個(gè)體性及動(dòng)態(tài)性的，主要包括 -生命支持治療 -原發(fā)基礎(chǔ)疾病的處理和去

6、除誘發(fā)因素 -抗凝治療 -凝血因子補(bǔ)充 -抗纖溶療法 -溶栓治療 -必要的對(duì)癥治療等（1）原發(fā)病治療在DIC時(shí)治療原發(fā)病包括去除誘因的重要性是最關(guān)鍵的治療措施。原發(fā)病和誘因的治療，至少將減弱凝血障礙的病理過(guò)程以致使抗凝治療有效。（2）抗凝治療抗凝治療是終止DIC病理過(guò)程，減輕器官功能損傷，重建凝血抗凝平衡的重要措施，應(yīng)用抗凝治療的適應(yīng)癥：DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)；血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降， 迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其它部位出血傾向；明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；頑固性休克伴其它循環(huán)衰竭癥象，常規(guī)抗休克治療無(wú)效。禁忌癥：遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友?。幻黠@出血傾向或潛在性出血疾?。唤谟锌?/p>

7、血、嘔血或黑便，腦出血等；術(shù)后短期巨大出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血；嚴(yán)重肝病；抗凝的藥物 -低分子肝素:每日50U/Kg，皮下，每日兩次 -抗凝血酶制劑 -活化蛋白C治療 -水蛭素 -抗血小板制劑 -硫酸皮膚素（3）補(bǔ)充成分血液制品適 應(yīng) 癥-患者有較嚴(yán)重的血小板或凝血因子減少之確切證據(jù)；已行清除病因（包括去除誘因）及抗凝治療，DIC未能得到良好控制；近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為某些原發(fā)病易于迅速消除的DIC患者，如病理產(chǎn)科及外傷等，或不宜使用肝素等抗凝治療之患者，可在積極處理原發(fā)病的前提下，通過(guò)補(bǔ)充血小板或凝血因子亦可使DIC得到有效控制。成分血液制品-新鮮血漿-新鮮冰凍血漿-血小板懸液-冷沉淀或纖維蛋白原-凝血酶原復(fù)合物（4）抗纖溶治療抗纖溶藥物在DIC時(shí)應(yīng)用的參考指標(biāo) -DIC早期（彌散性微血栓形成期） 以微血栓形成為主，無(wú)明顯繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)者，不論是否已用肝素或其他抗凝治療，均不宜應(yīng)用抗纖溶類(lèi)藥物（2） -DIC中期（消耗性低凝血期） 此期仍以微血栓形成為主，開(kāi)始出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)現(xiàn)象，可在應(yīng)用足量肝素的基礎(chǔ)上，可不用纖溶抑制藥或投用小劑量纖溶液抑制藥 -DIC晚期（繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)期） 此期微血栓形成已基本停止，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要矛盾，故在使用適量肝素的基礎(chǔ)上，可較大劑量應(yīng)用抗纖溶的藥物，特別是抑肽酶類(lèi)制劑抗纖溶藥物-氨基已酸（EACA）-氨基苯酸（