小兒急診麻醉常見問題

1、關(guān)于小兒急診麻醉常見問題第一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減少誤吸的辦法快速氣管插管將呼吸道完全控制誘導(dǎo)到插管前由助手按壓環(huán)狀軟骨切忌使用不行氣管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后側(cè)臥拔管第三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月快速順序插管(Rapid Sequence Intubation，RSI)定義：快速順序插管是應(yīng)用一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，60s內(nèi)進(jìn)行氣管插管的方法。 第四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適 應(yīng) 癥 (In

2、dication)Full stomach“飽胃” (尤其是急診手術(shù)或者剖腹產(chǎn)手術(shù)需要全身麻醉). Gastric content aspiration risk 胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)較大 (肥胖, 胃食管反流或者糖尿病）第五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RSI: “7 Ps”P = Preparation （準(zhǔn)備）P = Preoxygenation （預(yù)給氧）P = Pretreatment （給藥）P = Paralysis with induction（肌松）P = Protection （保護(hù)）P = Placement of the tube （插管）P = Post-In

3、tubation management （插管后處理）第六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RSI: TimelineT 10 minutesPrepareT 5 minutesPreoxygenateT 3 minutesPretreatT = 0Paralysis with inductionT + 30 secondsProtectionT + 45 secondsPlacementT + 90 secondsPost-Intubation management第七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Preparation SOAP ME S Suction 吸痰管O Ox

4、ygen 氧氣A Airway 氣道(DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set) P Pharmacology 藥品ME Monitoring equipmen 監(jiān)測(cè)設(shè)備 第八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Preoxygenation排 氮 給 氧 Preoxygenated for a full three minutes 預(yù)給氧三分鐘Wash all of the nitrogen out of the lungs 排除肺內(nèi)的氮?dú)釩reate a resevoir of O2 制造一個(gè)高氧的

5、環(huán)境第九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PretreatTailor inducing agent to specific needsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofolJUMP AHEAD第十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻痺 (paralysis)：司可林肌松可在30秒時(shí)起效，到45秒時(shí)可完全松弛 (1.5 mg/kg-2.0 mg/kg)羅庫(kù)溴胺肌松通常在6090秒鐘起效 (0.6 mg/kg )uscle relaxation 肌肉松弛第十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月No positive pr

6、essure ventilation非正壓通氣Important !Risk reduction 降低風(fēng)險(xiǎn)Passive regurgitation 被動(dòng)反流Gastric insufflation 胃內(nèi)充氣第十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Protection Cricoid compression第十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Rapid Sequence induction （RSI)& rapid inductionAn organized approach to endotracheal intubation 系列的氣管內(nèi)插管的方法Rapidly ind

7、uce anesthesia facilitate intubations快速誘導(dǎo)麻醉便于插管No positive pressure ventilation沒有正壓通氣 Cricoid pressure to protect airway環(huán)狀軟骨按壓保護(hù)氣道 Avoid aspiration in “full-stomach” patients“飽胃”病人避免誤吸第十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人體水分的分布比例第十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月每日生理需要量 體重 每

8、小時(shí)液體需要量 每日液體需要量 20kg 60 ml+1 ml/kg(10kg以上) 1500 ml+25 ml/kg(20kg以上)第十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脫水嘔吐、腹瀉、發(fā)熱可以導(dǎo)致脫水 。在急性病程中，小兒體重下降是全身水分丟失的一個(gè)很好指標(biāo)。尿量小于1ml/kg/h提示腎臟灌注不良,存在低血容量糾正1的脫水需要液體10ml/kg。補(bǔ)充血管內(nèi)的液體丟失量需要給予等張和等滲的液體。第十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1. Replace acute loss (hem

9、orrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 第十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion750 ml 250ml Ringers acetate Ringers lactate Normal

10、saline第二十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？ increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypotonic infusion 5% dextrose83 ml257 ml660 ml第二十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？ increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran

11、第二十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？ increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch第二十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)鉀： 需補(bǔ)充10%氯化鉀（ml）： (要求值實(shí)測(cè)值) 公斤體重0.3 1.34第二十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糾酸：首次補(bǔ)給5碳酸氫鈉（ml） BE 體重（公斤） 4第二十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉: 一般在

12、Na+ 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少 1 ml/ ( kg.h)第二十九張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn)下列6 項(xiàng)中3 項(xiàng)尿量3s 皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋意識(shí)改變:煩躁不安或萎靡, 表情淡漠動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱, 心率、脈搏增快第三十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克失代償期: 伴血壓下降 SBP70mmHgSBP10歲SBP（70+年齡*2）mmHg第三十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則 1.保持呼吸道通暢，80膿毒性休克患兒需要通氣治療

13、2.擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒。 3.強(qiáng)心治療，使用血管活性藥。4.抗感染。5.應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。6.保護(hù)重要臟器功能，防治腦水腫、心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（）、彌漫性血管內(nèi)凝血（）及急性腎功能不全。 第三十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施。快速補(bǔ)液評(píng)估循環(huán)再次補(bǔ)液液體復(fù)蘇 第二劑每劑均為10 一20ml/ kg 。總量最多可達(dá)40 60 ml/ k g評(píng)估循環(huán)與組織灌注心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等 首劑晶體液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.治療第三十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月C

14、ompany Logo血管活性藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺510ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選510ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。第三十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸支持PEEP機(jī)械通氣增加吸入氧濃度第三十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容4飽胃123水電解質(zhì)失衡感染性休克氣管異物第三十六張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉誘導(dǎo)：8

15、%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因噴灑喉頭；芬太尼1g/kg iv，保留自主呼吸插入硬支氣管鏡;呼吸機(jī)螺紋管連接支氣管鏡側(cè)枝給氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。Case 1麻醉方案第三十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月照片硬支氣管鏡示意圖 Storz硬支氣管鏡經(jīng)通氣側(cè)枝供氧實(shí)例照片第三十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case 2麻醉方案麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.2mg/kg、異丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；術(shù)者置入硬支氣管鏡后，將氧氣接在支氣管鏡側(cè)枝，氧流量8L/min；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg。通氣方式：自主呼吸第三十九張，

16、PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣模式1保留自主呼吸的麻醉：優(yōu)點(diǎn)：不干擾手術(shù)視野，手術(shù)過程保持持續(xù)通氣；缺點(diǎn)：麻醉深度較難控制，吸入麻醉造成環(huán)境污染和術(shù)者吸入麻醉藥。第四十張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case 3麻醉方案麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼1.5g/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg；螺紋管接支氣管鏡側(cè)枝，麻醉機(jī)呼吸回路給予手控間歇正壓通氣，氧流量8L/min，頻率1520次/分；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg；通氣方式：經(jīng)硬支氣管鏡手控間歇正壓通氣第四十一張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硬支氣管鏡示意圖 Storz硬支氣管

17、鏡經(jīng)通氣側(cè)枝控制通氣供氧第四十二張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣模式2硬支氣管鏡控制通氣：優(yōu)點(diǎn)：麻醉深度和通氣量均容易控制，較少發(fā)生氣道痙攣，術(shù)后復(fù)蘇快；缺點(diǎn)：置入支氣管鏡時(shí)呼吸暫停，無法從容的插鏡；鉗取支氣管深部異物時(shí)易發(fā)生單側(cè)患肺通氣；SpO2下降多發(fā)生于異物部位較深，時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)炎癥，肉芽阻塞，患肺通氣不良；第四十三張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣方式的選擇：經(jīng)鼻插管手控噴射通氣；麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼2g/kg、異丙酚3mg/ kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg；細(xì)吸痰管（1.5mm）經(jīng)鼻腔插入氣管，頭端進(jìn)入聲門下3cm，尾端接手控噴射通氣裝置進(jìn)行噴射通氣，驅(qū)動(dòng)

18、壓1.2bar，頻率按需手控調(diào)節(jié)（30次/min）;麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。Case 3麻醉方案第四十四張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月綠色：01bar，嬰幼兒；黃色：12.5bar，兒童；橙色：2.56bar，成人；Manujet裝置第四十五張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣模式3噴射通氣麻醉：優(yōu)點(diǎn)：通氣不依賴于支氣管鏡，手術(shù)者插鏡時(shí)間充裕；噴射導(dǎo)管可保證健側(cè)肺持續(xù)通氣；退出支氣管鏡，仍可控制呼吸；可反復(fù)插入支氣管鏡。 缺點(diǎn): 過小嬰兒，肺或胸廓順應(yīng)性差不適用；氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)；禁忌癥：尖銳異物、已有氣道損傷或氣胸； 一歲以下患者。第四十六張，

19、PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉方案通氣方式的選擇：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2g/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg，經(jīng)鼻插入噴射導(dǎo)管，連接Manujet 裝置手控噴射通氣，驅(qū)動(dòng)壓1.5bar，頻率2535次/分；置入硬支氣管鏡后，麻醉機(jī)呼吸回路連接支氣管鏡側(cè)枝，氧流量8L/min；術(shù)中按需給予手控噴射通氣或經(jīng)側(cè)枝控制通氣；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。Case 4第四十七張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣模式聯(lián)合通氣聯(lián)合通氣：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉方案：七氟醚吸入誘導(dǎo)，異丙酚+（瑞）芬太尼靜脈維持；優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)需要選擇最有效的通氣方式，避免患肺通氣；避免流出道受壓時(shí)氣壓傷；退鏡后氣道管理方便安全。第四十八張，PPT共五十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入麻醉和靜脈麻醉哪個(gè)更好？sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia (VIMA) & propofolremifentanil total intravenous anaesthe