兒童缺鐵與缺鐵性貧血

1、兒童缺鐵與缺鐵性貧血沙井預(yù)防保健所 趙廣英鐵缺乏和缺鐵性貧血的定義缺鐵，不伴貧血鐵減少期：儲存鐵水平降低，但不影響紅細胞造血紅細胞生成缺鐵期：鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血缺鐵性貧血期：血紅蛋白合成顯著減少Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)WHO報告：5歲以下兒童貧血發(fā)生率：47.4%其中一半是缺鐵性貧血美國：1-2歲兒童，缺鐵：9.2%缺鐵性貧血：2.34%Am J Clin Nutr 2005;81:1218S. WHO/UNICEF/UNU 2001. Public Health Nutr

2、2001;4:537. Lancet 2007;370:511缺鐵性貧血仍然流行中國7月-7歲兒童鐵缺乏調(diào)查年齡城市農(nóng)村鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8血清鐵蛋白 20g/dL鋅原卟啉 3.0g/gHb血紅蛋白 110g/L 中華兒科雜志 2004;12:886鐵減少：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵減少+缺鐵性貧血早期鐵缺乏的后果造成缺鐵性貧血貧血是鐵缺乏的嚴重最嚴重階段在貧血出現(xiàn)以前，鐵缺乏已經(jīng)造成損傷增加鉛吸收血

3、鉛水平與鐵缺乏相關(guān)降低免疫力影響腦發(fā)育和神經(jīng)認知能力鐵缺乏與腦發(fā)育和認知行為缺鐵性貧血嬰兒神經(jīng)智能和心理運動評分降低在貧血以前的鐵缺乏就已經(jīng)有明顯損傷補充鐵劑，不能完全糾正鐵缺乏對嬰兒社會-情感行為產(chǎn)生不良影響母親與嬰兒貧血造成情感淡漠而相互影響嬰兒期鐵缺乏對認知能力的影響長期延續(xù)長期觀察已延續(xù)到18歲早期鐵缺乏和貧血的損傷難以彌補人體中鐵元素的含量鐵是體內(nèi)含量最多的微量元素男性：4.0g（50mg/kg）女性：2.5-3.0g（40mg/kg）新生兒：75mg/kg小兒體內(nèi)鐵的分布鐵(mg/kg)占體內(nèi)鐵含量(%)血紅蛋白40.064.0鐵蛋白和含鐵血黃素20.032.0肌紅蛋白2.03.2

4、含鐵酶0.30.4血漿鐵0.30.4總量62.6100.0每克血紅蛋白含鐵 1.34 毫克肌紅蛋白肌紅蛋白，是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白，是肌肉內(nèi)儲存氧的蛋白質(zhì)，它的氧飽和曲線為雙曲線型。 肌紅蛋白是組成骨骼肌和心肌的主要蛋白質(zhì)。缺鐵時人體肌紅蛋白合成受阻，可引起肌肉組織供氧不足，肌肉運動易發(fā)生疲勞、乏力等。含鐵酶氧化呼吸鏈細胞色素C、鐵硫蛋白、琥珀酸脫氫酶DNA合成與修復(fù)核糖核酸還原酶脂質(zhì)代謝 肉堿的內(nèi)源性合成兒茶酚胺代謝單胺氧化酶 多巴胺 5-羥色胺 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化其他鐵的來源外源性: 食物，占人體鐵攝入量 1/3非血紅素鐵: 植物 ，吸收率 1.7-7.9%血紅素鐵:

5、 動物，吸收率 10-25%內(nèi)源性: 衰老紅細胞重新利用, 占人體鐵攝入量 2/3鐵的吸收和運轉(zhuǎn)鐵缺乏的主要原因鐵攝入不足未添加高鐵食物缺乏肉類生長發(fā)育旺盛嬰兒和青春期少年先天性鐵儲備不足早產(chǎn)/低出生體重兒母親貧血腸道鐵吸收障礙膳食不合理胃腸道疾病鐵丟失增加異常出血青春期女性影響腸道鐵吸收的因素人體對鐵的需要量鐵吸收率與血清鐵蛋白負相關(guān)1 g/L血清鐵蛋白 = 儲存鐵 7-7.5 mg (成人)，0.14mg/kg (兒童)膳食鐵組成非血紅素鐵血紅素鐵混合膳食中鐵的吸收率大約 5%-18%膳食因素植酸、維生素C影響鐵吸收的膳食因素抑制鐵吸收植酸、草酸、磷酸、 鞣酸酚類化合物植物纖維蛋白鈣 競爭

6、性抑制增強鐵吸收抗壞血酸有機酸肉因子維生素A稀鹽酸腸道鐵吸收近端小腸鐵吸收調(diào)節(jié)著人體鐵平衡血紅鐵與非血紅素鐵的吸收完全不同鐵缺乏高危人群6-24個月嬰幼兒膳食鐵攝入不足生長發(fā)育旺盛對鐵的需要量高肌肉和血容量擴增，對鐵的需要量大青春期少年生長發(fā)育旺盛對鐵的需要量高少男肌肉快速增加，一過性貧血少女月經(jīng)丟失量過大孕婦老年人缺鐵高風(fēng)險的 0-2歲兒童純母乳喂養(yǎng)未添加高鐵輔食早產(chǎn)/低出生體重/雙胎超重/肥胖兒Pediatrics 2007;120:568-575貧困兒童母親貧血母親肥胖母親患I型糖尿病嬰兒有異常出血嬰兒長期慢性感染0-2歲兒童鐵平衡的維持出生第一年，嬰兒體重增加二倍，鐵量增加一倍足月嬰兒

7、出生時儲存鐵 250-300 mg (75 mg/kg)出生4-6個月內(nèi)依靠胎兒期儲存鐵維持平衡鐵量增加主要在出生第一年的后半年 (7-12個月)7-12月嬰兒實際需要鐵 0.72mg/d，膳食攝入 9.3 mg/d Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition月 齡吸 收 鐵需要補充的鐵出生時儲存鐵來自母乳的鐵鐵的膳食推薦量（RDA）WHO推薦0-6個月:(AI) 0.27mg/d7-12個月： 9.3mg/d1-3歲： 5.8mg/d4-6歲： 6.3mg/d7-10歲： 8.9mg/d11-14歲：女 14.0mg/d11-14歲：男 14.6mg/d

8、中國營養(yǎng)學(xué)會推薦0-6個月:(AI) 0.27mg/d7-12個月： 10mg/d1-10歲： 12mg/d11-13歲：女 18mg/d11-13歲：男 16mg/d14-17歲：女 25mg/d14-17歲：男 20mg/d兒童膳食鐵的來源每100ml或100g母乳 0.1mg 配方奶 0.8mg 牛奶 0.36mg 嬰兒米粉 10.0mg 牛肉 3.4mg 豬肉 2.0mg 豬肝 22.6mg 蛋黃 3.53mg魚肉 0.59mg菠菜 2.9mg每100kcal 母乳 0.15mg配方奶 1.23mg牛奶 0.13mg嬰兒米粉 2.74mg 牛肉 1.63mg豬肉 0.81mg豬肝 17

9、.52mg蛋黃 1.02mg魚肉 0.27mg菠菜 15.0mg缺鐵性貧血的發(fā)病機制缺鐵對鐵代謝的影響貯鐵指標(biāo)減低，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力升高，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）升高 缺鐵對造血系統(tǒng)的影響紅細胞游離原卟啉（FEP）或鋅卟啉（ZPP）增加血紅蛋白減少，小細胞低色素性貧血缺鐵對組織細胞代謝的影響 細胞含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低 缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)倦怠無力、食欲下降、心悸、厭食、異食癖精神神經(jīng)癥狀：煩躁、激惹、呼吸暫停、屏氣發(fā)作智能發(fā)育:注意時間、警覺性、學(xué)習(xí)能力均下降蒼白、心動過速、 心臟擴大、 心臟收縮期雜音EKG：ST段壓低、T波平坦或倒置貧血的診斷貧血：血紅蛋白

10、濃度或紅細胞壓積低低于同年齡、同性別正常值的第5百分位數(shù)6個月-5歲，HB 110 g/L5歲-12歲，HB 115 g/L12歲-15歲，HB 120 g/L根據(jù)海拔高度按公式校正，貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)=原診斷標(biāo)準(zhǔn)1+4%該調(diào)查海拔高度（m）/1000貧血 缺鐵性貧血血紅蛋白是最常用的實用而簡便的篩查指標(biāo)缺乏敏感性和特異性Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition血紅蛋白降低原因多樣各種營養(yǎng)素缺乏維生素A缺乏維生素B6缺乏核黃素缺乏維生素C缺乏葉酸缺乏維生素B12缺乏維生素E缺乏饑餓性貧血蛋白質(zhì)缺乏性貧血銅缺乏感染瘧疾HIV結(jié)核血紅蛋白病地中海貧血鐮狀細胞性貧血

11、種族差異血紅蛋白濃度篩查時間我國推薦:1歲以內(nèi)，每 3 個月篩查一次足月正常嬰兒 6個月起早產(chǎn)/低出生體重兒 3個月起1歲以后，每年篩查一次血紅蛋白濃度篩查時間美國推薦正常足月兒9-12個月，首次篩查15-18個月，再次篩查早產(chǎn)/低出生體重兒4個月，首次篩查2-5歲缺鐵高危兒童每年篩查一次貧血的分級（中國）輕度： Hb 90- 120 g/L（6歲以上） Hb 90- 110 g/L（6歲以下） 中度： Hb 60- 90 g/L重度： Hb 30- 60 g/L極重度：Hb 30 g/L缺鐵性貧血的確診血象：小細胞低色素性貧血。血涂片可見紅細胞體積較正常為小，形態(tài)不一，大小不等，染色淺淡，中

12、心淡染區(qū)擴大。平均紅細胞容積，MCV 80 fL (嬰幼兒 71 fL)平均紅細胞血紅蛋白含量，MCH 27 pg平均紅細胞血紅蛋白濃度，MCHC 310 g/L正常紅細胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細胞形態(tài)（高倍鏡下）鐵缺乏的生化指標(biāo)血清鐵蛋白 15 g/L (排除感染，CRP、AGP檢測)兒童 12 g/L (10 g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 8mg/L（ELISA法）血清鐵 62.7 mol/L (350 g/L)紅細胞游離原卟啉 （FEP）0-2歲，80ug/dl red cells ( 3.0 g/g Hb, 70 mol/mol Hb)2-9歲，70g/dl red cells ( 2.6 g/g

13、 Hb, 61 mol/mol Hb) Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition缺鐵性貧血的確診鐵劑治療有效足量補充鐵劑一個月，元素鐵 3-6mg/kg/dHB增加20g/L以上或恢復(fù)正常骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞 30 mg/d，同時補充鋅 15 mg/d，銅 2 mg/dID和IDA的防治原則預(yù)防比治療更重要鐵缺乏和缺鐵性貧血的預(yù)防預(yù)防母親貧血和妊娠糖尿病、延遲結(jié)扎臍帶、減少早產(chǎn)提倡母乳喂養(yǎng)，選擇強化鐵配方奶合理添加輔助食品早產(chǎn)/低出生體重兒等高危嬰幼兒補充鐵劑常規(guī)篩查血紅蛋白早期發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血積極治療貧血改善母親鐵營養(yǎng)狀況積極治療妊娠

14、前及妊娠母親缺鐵性貧血建議妊娠母親預(yù)防性補充鐵劑WHO推薦發(fā)展中國家貧困地區(qū)母親普遍補充鐵劑元素鐵 60 mg/d，從妊娠中晚期至產(chǎn)后3個月發(fā)達國家有不同的推薦美國醫(yī)學(xué)會推薦妊娠中晚期母親口服補充元素鐵 30 mg/d丹麥等推薦妊娠母親個體化預(yù)防性補充鐵劑延遲結(jié)扎臍帶足月新生兒即刻與延遲2分鐘結(jié)扎臍帶2-6月齡紅血球壓積提高血清鐵蛋白提高貧血風(fēng)險下降6月齡時，儲存鐵增加27-47mg增加無癥狀性紅血球增多癥風(fēng)險預(yù)防正常足月嬰兒鐵缺乏推薦鐵攝入量達到1mg/kg/d母乳喂養(yǎng)必要時，從1個月起，補充元素鐵，1mg/kg/d配方奶喂養(yǎng)必須使用強化鐵配方奶4-6個月引入鐵強化的嬰兒米粉和/或肉類Ped

15、iatric Nutrition Handbook 5th Edition預(yù)防早產(chǎn)/低體重嬰兒鐵缺乏推薦鐵攝入量達到 2mg/kg/d母乳喂養(yǎng)從1個月起至12個月，補充元素鐵，2mg/kg/dWHO 推薦補充至23個月配方奶喂養(yǎng)從1個月起至12個月，補充元素鐵，1mg/kg/d4-6個月引入鐵強化嬰兒米粉和/或肉類Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition增加肉類攝入改善嬰兒鐵營養(yǎng)肉類富含血紅素鐵，并促進非血紅素鐵吸收放射性同位素研究成人對嬰兒食品中鐵吸收加 20 g 紅肉，非血紅素鐵吸收率提高 85%加維生素C和紅肉，實際吸收鐵 1.08 mg/1000kcalWHO推薦6-24月嬰幼兒動物性食物攝入量500 ml 奶 + 50 g 雞蛋 + 50-75 g 肉類美國兒科學(xué)會等強調(diào)嬰兒最先添加的輔食應(yīng)為含鐵豐富的食物預(yù)防1-3歲幼兒鐵缺乏推薦1歲以上幼兒適量肉類，控制奶量（500-600ml/d）高危兒預(yù)防性補充鐵（-10mg/d）母親糖尿病早產(chǎn)/低出生體重兒超重/肥胖兒童嬰兒期有貧血