2022年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文

1、第PAGE27頁共NUMPAGES27頁2022年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文狼山鎮(zhèn)小召衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶

2、救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。醫(yī)師查房制度一、責(zé)任醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。二、責(zé)任醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。責(zé)任醫(yī)師查房時，護(hù)

3、士長參加。三、對于危重病人，醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師臨時檢查病人。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。分級護(hù)理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為、級護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范要求)標(biāo)識。二、特別護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時需要搶救和

4、監(jiān)護(hù)的患者;(2)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2.護(hù)理要求：(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救；(2)制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。三、一級護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。2.護(hù)理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理；(3)嚴(yán)密觀察病情，每

5、15-_分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄；(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護(hù)理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l-_小時巡視_次；

6、(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護(hù)理1.病情依據(jù)：(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段等；(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護(hù)理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論

7、會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科內(nèi)會診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三、科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診。一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補(bǔ)填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(_分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。五、院

8、內(nèi)會診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。六、院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的_會診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真_實施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長_

9、。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。三、醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論

10、，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一、醫(yī)囑查對制度：(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護(hù)士長每周參加總查對_次。(2)臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3)搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補(bǔ)開。二、服藥、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對。對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥

11、品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。四、手術(shù)病人查對制度：(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好_。(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的。本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化

12、。二、適用范圍。病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)：1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂工作；3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后_小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病

13、案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。2.病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案。交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師。二、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作

14、好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。八、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。護(hù)士部分一、醫(yī)院臨床科實行_小時三班輪值。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。滿_歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二、當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排，堅守崗位，履行職責(zé)，保證

15、各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。三、嚴(yán)格按分級護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護(hù)士長和總值班匯報。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前_分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。六、每晨_交接班，由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報告。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八、書面交班按_自治區(qū)病歷書寫規(guī)范的要求書寫

16、?？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護(hù)理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。十、中醫(yī)要運(yùn)用中藥術(shù)語描述病情，新入、轉(zhuǎn)入、危重病人要記錄舌質(zhì)、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護(hù)要點(diǎn)及護(hù)理注意事項。會診轉(zhuǎn)診制度一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求

17、等。二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負(fù)責(zé)制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。三、接受會診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫明情況。六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主

18、治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。處方管理辦法(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。(四)藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得

19、使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。(五)患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。(六)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。(七)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^_種藥品。(八)中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。(九)藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。(十)除特殊情況外，

20、應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。第七條藥品劑量與數(shù)量用_伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克(ng)為單位；容量以升(l)、毫升(ml)為單位；國際單位(iu)、單位(u)；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。2022年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文（

21、二）一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：一、各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時請相關(guān)?？迫藛T會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度

22、查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。1、住院醫(yī)師查房制度(1)對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。(2)對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療

23、記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗報告單分析檢驗結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。2、主治醫(yī)師查房制度(1)每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護(hù)士報告應(yīng)隨時到場重點(diǎn)查房。(2)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。(3)對危重病人應(yīng)每

24、日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。(4)對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時報告主任(副主任)醫(yī)師或提交病例討論。(5)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(6)檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。(7)檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，_特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。(9)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人

25、對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度(1)每周查房_次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。(2)解決疑難病例、_新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級護(hù)理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級別分為特級護(hù)理及一、二

26、、三級護(hù)理，并作出標(biāo)記。(一)特別護(hù)理1、護(hù)理對象。病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。2、護(hù)理內(nèi)容：(1)安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。(2)備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。(4)嚴(yán)密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。(5)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。(6)保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。(7)保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。(9)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)

27、理每天_次。床邊擦浴每日_次，包括洗腳及會陰護(hù)理。每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。每_小時翻身_次，褥瘡護(hù)理每日_次。(10)特護(hù)合格率要求三級醫(yī)院達(dá)到_%，二級醫(yī)院_%。(二)一級護(hù)理1、護(hù)理對象：(1)病情危重，需絕對臥床休息者。(2)特大手術(shù)_天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后_天。(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。(4)腦癱生活不能自理者。2、護(hù)理內(nèi)容：(1)嚴(yán)密觀察病情變化，每_分鐘至_小時巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。(3)晨、晚間護(hù)理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護(hù)理?；杳圆∪思?/p>

28、手術(shù)當(dāng)天病人每日_次。(5)褥瘡護(hù)理。昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日_次，臥床病人每_小時協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行(吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須_小時更換一次，吸痰時醫(yī)護(hù)均戴一次性無菌手套，實行嚴(yán)格的無菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每_小時一次，注意保持敷料清潔與干燥)。(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。(9)做好心理護(hù)理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。(10)一級護(hù)理合格率要求三級醫(yī)

29、院_%，二級醫(yī)院_%。(三)二級護(hù)理1、護(hù)理對象：(1)已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。(3)大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。2、護(hù)理內(nèi)容(1)注意觀察病情變化，每_小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。(3)根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。(7)執(zhí)行各種?？谱o(hù)理。(四)三級護(hù)理1、護(hù)理對象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。(3)能下床活

30、動、生活自理者。2、護(hù)理內(nèi)容(1)每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。(2)按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。(3)每天測生命體征一次并做好記錄。(4)協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。(5)每周稱體重、更換床單一次。(6)督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。(7)協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例

31、討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質(zhì)量實憲_把關(guān)。1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科(處)派員參加。4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。5、疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。五、會診制度會診既是一種對疑難病例

32、的_性檢診活動，又是一項技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術(shù)能力來決定會診的形式。(一)科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診。1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。3、應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在_小時內(nèi)完成會診任務(wù)，同時寫好

33、會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。4、邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。(二)院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時_院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。1、會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計劃邀請人員_和會診時間。2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報告，按確定的會診時間、地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。3、申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備。4、院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參

34、加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。5、院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。6、申請科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員_、時間、地點(diǎn)、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結(jié)論。(三)院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照_部第42_醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定實施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。1、科主任在提出院外會診申請前，應(yīng)對病人進(jìn)行較全面的檢診，_相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會

35、診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請院外會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師(或主治醫(yī)師)簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會診病例進(jìn)行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。(四)急診會診急診會診是指病

36、情發(fā)生緊急變化時的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應(yīng)報告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。六、危重患者搶救制度1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師_，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加_，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理

37、執(zhí)行時間。3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補(bǔ)開醫(yī)囑。4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。七、術(shù)前討論制度根據(jù)江西省病歷書寫基本規(guī)范(試行)實施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)(手術(shù)分類中二類以上手術(shù))，再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者

38、主持。討論時應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。八、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求，結(jié)合本院實際情況，特作如下規(guī)定：1、對每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。2、病人入院不足_小時死亡者，應(yīng)書寫_小時內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。4、討論情況如實準(zhǔn)確記錄在死亡病例討論記錄單中。

39、5、重點(diǎn)討論。(1)死亡原因；(2)死亡診斷；(3)診療護(hù)理是否符合常規(guī)；(4)應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)；(5)今后努力的方向。6、內(nèi)容。包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。(表格附后)九、查對制度醫(yī)生查對1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。3、應(yīng)查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。護(hù)理查對1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用

40、的藥品、劑量、濃度、時間、用法。2、班班查對，每天總查對電腦一次。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室：1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。4、凡進(jìn)行體腔或深部_手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前

41、清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房：四查十對1、查處方，對科別、姓名、年齡；2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽(有效期)；3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應(yīng)室。1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：“三查八對”內(nèi)容：接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。十、病歷書寫基本規(guī)范制度1、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點(diǎn)突出，層次分

42、明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。3、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書)；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標(biāo)

43、記。4、上級醫(yī)務(wù)人員有_、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右_簽名，注明修改日期。5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類(icd-10)的規(guī)范要求。6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后_小時內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后_小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。對住院不足_小時出院患者，可在出院后_小時內(nèi)書寫_小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足_小時死亡者，可在死亡后_小時內(nèi)書寫_小時內(nèi)入院死亡記錄。7、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡