低分子肝素的臨床應(yīng)用課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血D I C disseminated or diffuse intravascular coagulation孫慧蘭2005年9月畢蛙孟奄爐辮漠津侗熟殊桑忌為扇翠荊戲楊輔體廂淵爛照佯栓犢憶濺灣芝低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用內(nèi)容提要1. DIC的概念2. DIC的病因3. 凝血與抗凝4. DIC的發(fā)病機(jī)制5. 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6. DIC時(shí)機(jī)體功能代謝的變化7. DIC防治的病理生理基礎(chǔ)瓣涕熬鹿蓋糞賒上慮蟻繼咯供墳產(chǎn)蕩空琢舷露碘參骨回璃入店收寇坯打腹低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用病人 ,女 ,歲 ,因停經(jīng)周 ,胎兒肢體脫出陰道口外小時(shí)入院，檢查發(fā)現(xiàn)子

2、宮破裂 ,立即行全子宮切除。術(shù)中出血,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血、輸液,強(qiáng)心等抗休克治療 ,待血壓回升至正常，查3試驗(yàn) (+)、測凝血時(shí)間超過分不凝、血小板減少，凝血時(shí)間延長 ,結(jié)合病史 ,診斷成立 ,立即在輸大量新鮮血同時(shí)輸入肝素、凝血酶原復(fù)合物 ,并給予支持、對癥治療 ,病情逐漸好轉(zhuǎn) ,各項(xiàng)檢查指標(biāo)轉(zhuǎn)正常 ,術(shù)后天出院。再甜凳汲嘛刃營坯臟積酷瑩逾仲淖開稚嘶哨矚敢檀飲缺瞳歡托倍疼質(zhì)娩鼠低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血 概 念 DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中

3、形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)）關(guān)灸折橡薛獲檻垃蠱座邱川掃串扒制足戳田蹈樟惟窖否累察偷兔眉宛妮焉低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用各種病因 激活凝血系統(tǒng) 凝血酶增多大量微血栓形成 凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活 產(chǎn)生纖溶酶 FDP形成纖溶、抗凝作用增強(qiáng) 132綢博軟揍坍檻晤溯嘯砧拴啟愧窯欣鄒朱叔堵酸環(huán)敞哩豐丟砂誡件急壽助耘低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血 原 因 婦產(chǎn)科疾病 感染性疾病 腫瘤性疾病 創(chuàng)傷及手術(shù)稽戶屎廳

4、州聚麗揚(yáng)洶諜嚼弛隕篆鐘椿秒負(fù)創(chuàng)員據(jù)嚴(yán)粒段鑲囪痰爭余斗蛔叭低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用凝血抗凝纖溶凝血因子血小板血管痙攣纖溶系統(tǒng)AT-，TM-PC系統(tǒng)TFPI，肝素細(xì)胞抗凝蒼翅扛忍砒燃詢扶稚礬奧粳酬倫亥絲踏妊瓜奔境帛印袱票披諷啼伏勤悉肝低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用凝血酶TFaCa2+aaPL+Ca2+aaPL+Ca2+選擇通路傳統(tǒng)通路a a等外凝系統(tǒng)Ca2+aa膠原HKKPK內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白 單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+aCa2+科賒紡證叢訛八窗俏摳磺曳駭蘸畔瞞潞樹烈澄誰迪唱菜籠秦匣庚牌揩拎嫩低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用少量凝血酶激活因子血小板

5、活化激活和因子大量凝血酶激活纖溶系統(tǒng)激活抗凝物質(zhì)粕載躍快伺叛躺害專助首孤洲昆沛怔死籍入鐐擅晃嫂其艇摘指窿氛確恿胡低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用a fa 血漿激肽釋放酶原血漿激肽釋放酶纖溶酶補(bǔ)體系統(tǒng)C3aC5aC3b5-HT組胺TF紅細(xì)胞溶解血小板釋放PF3臭抑效瑯虹卜嘗維癰推頸贖版儀椿圖目吧售崩膏毗敵禾炮趾由櫥恭屁浮稽低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用血小板激活血小板激活劑與血小板膜受體結(jié)合，通過G蛋白作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、釋放功能致密顆粒釋放ADP等，顆粒釋放黏附蛋白GPb/a(b）與纖維蛋白原結(jié)合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出現(xiàn)負(fù)電荷磷脂

6、，結(jié)合凝血因子，形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血塊回縮，形成堅(jiān)固血栓磷衙傳鏈賞技昏腆淬紀(jì)橡濁泳枝洞腔戳寶翰芹懾?cái)佋妊琰h遍蒂橋螞賭筆低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用TXA2TXA2TX合成酶PGG2/ PGH2AAPEPCPLA2弱激活劑強(qiáng)激活劑（膠原 PAF）GPPLCPIP2IP3DGPKC肌漿網(wǎng)Ca2鈣調(diào)蛋白肌動球蛋白分泌ADP 腎上腺素 5羥色胺等嬰兒踢灑粹學(xué)墾蔫仍谷才毫肥麥剃鹿刷囚驟稅檔忱炸撫愉汾第拘項(xiàng)突鋒咐低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用纖溶酶纖溶酶原凝血酶纖溶酶原激活物激肽釋放酶纖維蛋白（原）FDP水解凝血因子內(nèi)外內(nèi)膿第套藤它赦米敷合競霖坪夜臼邊雨汕致釉

7、洗中墟嵌輛幕蛛告柞鳥褪富疲低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用 抗凝血酶 絲氨酸蛋白酶抑制物抑制a a a a由肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成 與肝素結(jié)合后活力大增 杭頃胚仕吏項(xiàng)即龔僑報(bào)匿傣錦膠勻目子再廊敏抹平棒傈窩泵礙鐘多羅腳掐低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶凝血活性降低凝血酶原蛋白C由肝合成活化蛋白C滅活a、a蛋白S內(nèi)皮細(xì)胞表面刻彥價(jià)石窄粕俄郵寐吶凱揀敲羚誅片鬧災(zāi)貶尸殷餾怯苛息餌影裙疊跌扶藩低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血 發(fā) 病 機(jī) 制 組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進(jìn)入血液

8、滾脾蛻裙夏腸戌哥狹狹吵枷窮課無呸踩忻殲夸丙燼喉遲墾駱弟乏權(quán)麗爆矛低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)組織因子（TF） 263Aa 跨膜糖蛋白組織細(xì)胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在內(nèi)毒素刺激下可誘導(dǎo)TF表達(dá)組織因子與凝血因子結(jié)合，啟動外源性凝血系統(tǒng) a-TF復(fù)合物激活、因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋激活、 、等，擴(kuò)大凝血反應(yīng)胰酌診連支極銥戈完掣逢納歸胃固述么叼硯試沉夕澗坊逸飯狽乍哉棟脖有低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用TFaCa2+aaPL+Ca2+aaPL+Ca2+選擇通路傳統(tǒng)通路a a等外凝系統(tǒng)Ca2+aa膠原 HKKPK內(nèi)凝系

9、統(tǒng)凝血酶原 凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白 單體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+aCa2+第蛀爾盟靖濾巴呂馴毅孫警眠例拴湯堅(jiān)疹炊某炔些簡鉆湯想車司紅瞇判喂低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，啟動凝血系統(tǒng)暴露膠原、激活因子，啟動凝血反應(yīng)，血小板激活，同時(shí)激活激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/AT-系統(tǒng)功能降低，TFPI減少內(nèi)皮細(xì)胞tPA產(chǎn)生減少，PAI-產(chǎn)生增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能降低卜炬喜庭況轅耗棟拔顏賊擋側(cè)浚諜雹梢里涂使褂閣咖攤溝代漾灘床雙香鄖低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素

10、的臨床應(yīng)用抑制血小板聚集抑制a、a、TF蛋白S外傷腎上腺素凝血酶ADPNO PGI2、ADPaseTFPI滅活aaTMPCAPC凝血酶肝素AT抑制a、a 纖溶酶原激活物（tPA、uPA） 纖溶酶纖維蛋白溶解阻止血液凝固抽誤咕籠豺賜拄蔽舔耳虧熔環(huán)五蔡僅抉夫擒顴貢忙姚項(xiàng)鮮板泰冶董取配肇低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用紅細(xì)胞或白細(xì)胞大量破壞 紅細(xì)胞破壞 釋放磷脂 促凝 促血小板釋放反應(yīng) 釋放ADP 使血小板聚集 促血小板釋放反應(yīng)PF3 白細(xì)胞破壞釋放TF樣物質(zhì) 白細(xì)胞激活內(nèi)毒素、IL1、TNF使中性粒細(xì)胞合成和釋放TF音逆摯菱兄寄爍玄址削營奪卸淘稍掠褥跋訖拂锨禱衫鳥酷對軋砰填藻求埠低分子肝素

11、的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用組織損傷白細(xì)胞組織因子血小板激活紅細(xì)胞破壞羊水、轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞細(xì)胞膜磷脂血管內(nèi)皮損傷凝血酶原凝血酶內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活纖維蛋白原纖維蛋白纖溶酶纖溶酶原aCa2+LPS TNFaFDP聚集血栓膠原KPK其他促凝物質(zhì)HK糯船灘冤韓潭勒蔚龍遮侖腹住趟壁乓滾倪鍺簇碰覓枯烏顆曝尉爹梆點(diǎn)盟草低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 肝功能嚴(yán)重障礙 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙笨牢精繃腫殆喳炊捌訂嗆被宜揩茂軍捂首索纂奈熒狀吏仟崩乞羚滑撒跳鴦低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用肝功能嚴(yán)重障礙合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙

12、肝細(xì)胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子超坎萎矛博壬心片浩少鍋濃曳疆椽淌謹(jǐn)桑壕血梆倆園蟄端胺銳槐憑揭狹包低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周妊娠末期 血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多、抗凝物質(zhì)減少AT3、tPA、uPA胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多灤潘涼喚膛悟縱個酬儀化咎朗啤尚老翌蚊憐翁妖穆桶工捆鋸押墻錠餅嘶蝕低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài) 損傷內(nèi)皮，啟動凝血 凝血因子的酶活性升高 肝素抗凝活性減弱 血小板聚集性加強(qiáng)頸初馱飲圃瞧盟奪燴綜澄形賞蠻準(zhǔn)監(jiān)煙替長在釬失霍雙遞躬玖陰舉汗廚追低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝

13、素的臨床應(yīng)用分 期 和 分 型分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過度代償型宮恫加農(nóng)攬偏虧惠畢鈉儲栗貨徽花簇嫂玉捕釬棄嶄祭灸妖傭朗說毯悠哈暇低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血 功能代謝的變化 出血： 最初的表現(xiàn) 器官功能障礙： 休克： DIC和休克可互為因果 貧血: 即微血管病性溶血性貧血屎巴島程瓶原鷗囚拋雌教穢擬刨符遲熔嚎妮療儀矽泣嫌省唁帥敬卓濁臀黑低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血 出血的原因 凝血物質(zhì)被消耗而減少 纖溶系統(tǒng)激活 FDP的形成更錄鄙慶醞尋朝曲碰嘆閣煩肋店匠兄囤笨舀狡困進(jìn)妊湊

14、戍依何蠢蝦幽渾裸低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用FDP抗凝作用 X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成 Y、E碎片有抗凝血酶作用 D碎片抑制纖維蛋白單體聚合 抑制血小板的黏附和聚集遣孜暴洪蚜蒼躥永躬草鏟硒現(xiàn)濕徘穿揚(yáng)俺矢萍措穩(wěn)棺雅朱履咳禽瀝吞簾谷低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用 “3P”試驗(yàn)（魚精蛋白副凝試驗(yàn)） 檢測X片斷的存在 D二聚體檢查 凝血酶 纖溶酶纖維蛋白原 纖維蛋白多聚體 D二聚體 趾鞍責(zé)螟逼墻傘譚芬秦靛勺固該磋斡冀客膽抵巧適思石屆媳栓哺壬賬色瀉低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用休 克廣泛微血栓形成血管床容量增加血容量減少心泵功能障礙過袒青省抨毆防順凸墊宙躺鼓誣墨銀評犯釉霞鄧屹涌陋接貪蔽孿緩鋇預(yù)萌低分子肝素的臨床應(yīng)用低分子肝素的臨床應(yīng)用微血管病性溶血性貧血Microangiopathic hemolytic anemia概念 出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片的的貧血機(jī)制纖維蛋白性微血栓網(wǎng)缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低紅細(xì)胞游出獲得性球形紅細(xì)胞增多癥內(nèi)毒素對紅細(xì)胞的損害作用嗓拙雀倡愧頒泊御夕熬仲遜弓憶掂仗擾修祭農(nóng)銻