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1、第PAGE15頁(yè)共NUMPAGES15頁(yè)2022年醫(yī)院病案管理制度(一)病案室病例管理規(guī)定1、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員必須依據(jù)病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定和要求,完整、系統(tǒng)、客觀地記錄和填寫好所有的醫(yī)療文件(包括醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等)。2、出院患者病案必須及時(shí)、系統(tǒng)地收集、整理、登記、編制各種分類索引和有秩序地存貯,需用時(shí)能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的提供。3、切實(shí)做好庫(kù)房的安全工作,做到病案有序,庫(kù)房整潔,防止火災(zāi),未經(jīng)工作人員同意,不得隨意進(jìn)入。病案室內(nèi)須保持整潔、安靜,不得喧嘩,嚴(yán)禁吸煙。4、住院病歷至少保存_年。超年限的應(yīng)申報(bào)批準(zhǔn)后銷毀。5、凡出院_小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后
2、到病案室辦理。6、只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)持有效證件復(fù)印病歷等有關(guān)資料。7、要求復(fù)印者須出具有效證件,到病案室按章辦理。8、復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng),復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。9、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。10、病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員查閱,不得隨意帶出病案室。為科研和教學(xué)大批量借閱病案時(shí),須實(shí)現(xiàn)與病案室約定時(shí)間,有病案室按時(shí)提供,
3、每次借閱不得超過(guò)_份,并保留在病案室指定的柜內(nèi),一個(gè)月后歸檔。11病案室受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料完畢后,可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi),并出具_(dá)。(二)病房病歷管理規(guī)定1、凡出院_小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。2、住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果_小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的要到病案室補(bǔ)貼。3、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。患者轉(zhuǎn)科時(shí),病歷不得交患者或家屬轉(zhuǎn)送;患者轉(zhuǎn)院時(shí),病歷不得借出。4、病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管
4、理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,患者或者家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無(wú)效。5、因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。6、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或復(fù)制病歷的有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理,其造成的不良后果自負(fù)。7、病歷封存的處理程序封存病歷原件者醫(yī)患雙方在場(chǎng)雙方簽字封存(病案室留復(fù)印件)患者提出病歷封存報(bào)醫(yī)務(wù)科封存病歷復(fù)印件病例統(tǒng)計(jì)室蓋章醫(yī)院雙方在場(chǎng)雙方簽字封存(病案室保留原件)(三
5、)病歷復(fù)印的內(nèi)容要求1、可以申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu):a、患者本人及其代理人。b、死亡患者近親屬及其代理人。c、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、申請(qǐng)人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料:a、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供有效_明。b、申請(qǐng)人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效_明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料。c、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效_明、申請(qǐng)人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料。d、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效_明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。e、申
6、請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效_明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同身份印件,經(jīng)辦人員的有效_明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料(合同或法律另有規(guī)定除外)。3、以上條件的申請(qǐng)人,在下列任一情況下,可予以復(fù)印或復(fù)制:(必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。)a、患者轉(zhuǎn)科的。b、長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的。c、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)終結(jié)的。d、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)。e、患者死亡的。f、省級(jí)以上行政部門規(guī)定的其他情形。4、以上條件的申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括。入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像
7、檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。5、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效_明,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。6、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外,由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印,費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下進(jìn)行,復(fù)印或復(fù)制完后,經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤,方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。7、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,申請(qǐng)人充分查對(duì)病歷復(fù)印件,核對(duì)無(wú)誤后,必須簽字留檔。8、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其
8、代理人在場(chǎng)情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄意見(jiàn)、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。9、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,可以按照_部規(guī)定或當(dāng)?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費(fèi)。10、申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管,無(wú)特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。2022年醫(yī)院病案管理制度(二)一、特級(jí)護(hù)理(專護(hù))1、指定護(hù)理計(jì)劃并嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行,嚴(yán)格觀察病人的生命體征和變化,做好重癥記錄,準(zhǔn)確記錄出入量。2、應(yīng)安置在搶救室或監(jiān)護(hù)病房,設(shè)專人_小時(shí)護(hù)理,準(zhǔn)備好搶救藥品和器械,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、認(rèn)真細(xì)致做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防各種并發(fā)癥。二、一級(jí)護(hù)理1、持
9、續(xù)室內(nèi)清潔,整潔,空氣新鮮,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥。2、嚴(yán)格觀察病情,每-分鐘巡視一次,定時(shí)測(cè)量生命體征并觀察用藥后的反應(yīng)。3、制訂護(hù)理計(jì)劃,做好護(hù)理記錄。4、病人嚴(yán)格臥床休息。三、二級(jí)護(hù)理1、按各科疾病護(hù)理常規(guī),保證病人臥床休息,根據(jù)病情做適當(dāng)?shù)拇采匣蚴覂?nèi)活動(dòng)。2、做好病人的病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥,每_小時(shí)巡視病房一次。3、按醫(yī)囑協(xié)助病人離床活動(dòng),生活上給予必要的照顧。四、三級(jí)護(hù)理1、讀出病人遵守院規(guī),保證休息。2、掌握病人的病情和思想狀況。3、每日測(cè)量體溫,脈搏,呼吸兩次。4、每日巡視病人兩次,直到病人生活飲食等并進(jìn)行衛(wèi)生宣教。2022年醫(yī)院病案管理制度(三)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情
10、和生活自理潛力,確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理,并根據(jù)患者的狀況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。(標(biāo)記:一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記)(1)特級(jí)護(hù)理1)具備以下?tīng)顩r之一的患者,能夠確定為特級(jí)護(hù)理:病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;重癥監(jiān)護(hù)患者;各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2)護(hù)理要點(diǎn):嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確
11、實(shí)施治療、給藥措施;根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;持續(xù)患者的舒適和功能體位;實(shí)施床旁交接班。(2)一級(jí)護(hù)理1)具備以下?tīng)顩r之一的患者,能夠確定為一級(jí)護(hù)理:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2)護(hù)理要點(diǎn):每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;
12、帶給護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(3)二級(jí)護(hù)理1)具備以下?tīng)顩r之一的患者,能夠確定為二級(jí)護(hù)理:病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;生活部分自理的患者。2)護(hù)理要點(diǎn):每_小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;帶給護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(4)三級(jí)護(hù)理1)具備以下?tīng)顩r之一的患者,能夠確定為三級(jí)護(hù)理:生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2)護(hù)理要點(diǎn):每_小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;帶給護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2022年醫(yī)院病案管理制度(四
13、)分級(jí)護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級(jí)。級(jí)別為:特級(jí)護(hù)理、一、二、三級(jí)護(hù)理。要在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)記,一級(jí)為紅色,二級(jí)為藍(lán)色,三級(jí)為黃色標(biāo)記。特級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù),合格率到達(dá)_%.(1)病情危重隨時(shí)需要搶救的病人。(2)各種復(fù)雜和新開(kāi)展的大手術(shù)的病人。(3)各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。2、護(hù)理要求:(1)病人安置在搶救室或重病室,設(shè)專人護(hù)理或職責(zé)護(hù)士,做好心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情和生命體征,根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)T、P、R、BP.(2)對(duì)病人做到七明白(床號(hào)、姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食)認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保安全。(3)設(shè)特殊護(hù)理記錄單,準(zhǔn)確記錄液體出入量,注意
14、持續(xù)水、電解質(zhì)平衡(根據(jù)病情)。(4)備齊搶救藥品、器械,定量、定位放置,持續(xù)性能完好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時(shí)配合醫(yī)生搶救。(5)做好搶救室清潔消毒工作,防感染。(6)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。(7)制定護(hù)理計(jì)劃,并根據(jù)病人病情變化,提出護(hù)理問(wèn)題和措施,做出效果評(píng)價(jià)。一級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù),合格率到達(dá)_%(1)病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭,需嚴(yán)格臥床休息,生活不能自理者。(2)各種大手術(shù)、內(nèi)出血、高燒、昏迷、休克或外傷。(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產(chǎn)兒。2、護(hù)理要求:(1)嚴(yán)格臥床休息,做到七明白,解決生活上各種需要。(2)注意思想、情緒
15、上的變化,做好周密細(xì)致的心理護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情,每_分鐘巡視病人一次,定時(shí)測(cè)量T、P、R、BP,觀察用藥后反應(yīng)及效果并記錄。(3)二十四小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃,做好各種記錄。(4)做好室內(nèi)清潔消毒工作,持續(xù)室內(nèi)空氣新鮮,整潔衛(wèi)生、防止交叉感染。(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(口腔、褥瘡等),無(wú)護(hù)理并發(fā)癥等發(fā)生。二級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù):(1)病重期、急性癥狀消失,大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。(2)年老體弱或慢性病,不宜過(guò)多活動(dòng)者。(3)一般手術(shù)后,輕型先兆子癇。2、護(hù)理要求:(1)臥床休息,根據(jù)病人狀況,可床上坐起活動(dòng)。(2)每_小時(shí)巡視病人一次,觀察病情、特殊治療
16、和用藥后反應(yīng)及效果。(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥。(4)給予生活上的必要照顧,做到送水、送飯、送藥、送便器到床邊。(5)注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié),保證足夠的熱量,有利于疾病的恢復(fù)。三級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù):(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦。(2)各種疾病恢復(fù)期,能夠下床活動(dòng),生活能夠自理。2、護(hù)理要求:(1)每日測(cè)量T、P、R、BP二次,掌握病情和思想狀況。(2)督促遵守院規(guī),保證休息,注意病人飲食,每日巡視兩次。(3)進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育,產(chǎn)婦可進(jìn)行婦幼衛(wèi)生咨詢。2022年醫(yī)院病案管理制度(五)住院病人的病情千差萬(wàn)別,生活自理的潛力也有不同。為了對(duì)不同病人給予不同的護(hù)理和照顧,在長(zhǎng)期護(hù)理實(shí)
17、踐中,逐漸構(gòu)成了把病人分為等級(jí),按等級(jí)進(jìn)行護(hù)理的做法,國(guó)家衛(wèi)生部已將其定為制度,即“分級(jí)護(hù)理制度”。這就是說(shuō),等級(jí)護(hù)理就是按照國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。等級(jí)護(hù)理共分為_(kāi)級(jí),即個(gè)性護(hù)理(個(gè)性專護(hù))、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理(普通護(hù)理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),下達(dá)醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記,提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí),護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。下面分別講一講不同護(hù)理級(jí)別的不同要求。1、個(gè)性護(hù)理(特護(hù))用大紅色標(biāo)記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時(shí)可能發(fā)生意外,需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都
18、是重危病人,但重危病人不必須都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù),有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高,上級(jí)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),自費(fèi)病人應(yīng)思考自己的負(fù)擔(dān)潛力。2、一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記,表示重點(diǎn)護(hù)理,但不派專人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來(lái)說(shuō),這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定,對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人,護(hù)士每隔15-_分鐘巡視_次,既了解病情和治療狀況,又幫忙飲食起居。根據(jù)病情需要幫忙病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。3、二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記,表示病情無(wú)危險(xiǎn)性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人
19、,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人,規(guī)定每1-_小時(shí)巡視_次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。4、三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理,不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的輕病人,護(hù)士每3-_小時(shí)巡視_次。2022年醫(yī)院病案管理制度(六)23_分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是住院患者基礎(chǔ)護(hù)理的重要資料,直接反映出臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)理等級(jí)分為個(gè)性護(hù)理、級(jí)護(hù)理,并分別設(shè)有統(tǒng)一的標(biāo)記。一、護(hù)理等級(jí)的確定住院患者的護(hù)理等級(jí)應(yīng)與其實(shí)際病情對(duì)護(hù)理工作的需要相貼合,由床位醫(yī)生根據(jù)病情下達(dá)醫(yī)囑。在患者住院期間,應(yīng)隨著病情的變化,及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。二、護(hù)理等級(jí)的公示(一)公示資料:按
20、照上海市分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)資料公示,即:個(gè)性護(hù)理、級(jí)護(hù)理、級(jí)護(hù)理、級(jí)護(hù)理的指征和護(hù)理要求。(二)公示方法:由宣傳科按標(biāo)準(zhǔn)資料制成版面,統(tǒng)一公示。職責(zé)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)分管患者護(hù)理等級(jí)的告知,并在床頭牌和患者一覽表上做好標(biāo)記,個(gè)性護(hù)理為紅色;級(jí)為紅色;級(jí)為藍(lán)色;級(jí)護(hù)理為黃色。護(hù)士按分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)具體落實(shí)護(hù)理巡視和臨床護(hù)理工作;護(hù)理病歷書寫要求做好相關(guān)病情、護(hù)理措施和效果的記錄。三、分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量評(píng)估(一)護(hù)士長(zhǎng)、負(fù)責(zé)組長(zhǎng)按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控不同護(hù)理等級(jí)患者的臨床護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理,督導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)。(二)護(hù)理部質(zhì)控組每月抽查住院患者分級(jí)護(hù)理的落實(shí)和對(duì)護(hù)理等級(jí)的知曉狀況重點(diǎn)監(jiān)控個(gè)性護(hù)理、級(jí)護(hù)理患者的臨床護(hù)
21、理、基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理記錄質(zhì)量。檢查結(jié)果與質(zhì)量考評(píng)掛鉤。(三)護(hù)理部將住院患者對(duì)護(hù)理等級(jí)的知曉狀況作為護(hù)理工作滿意度的一項(xiàng)資料納入考評(píng)。四、分級(jí)護(hù)理的指征和要求:個(gè)性護(hù)理(一)指征:病情重篤,復(fù)雜多變,隨時(shí)可發(fā)生危及生命的狀況,患者極度虛弱,生活無(wú)法自理。(二)護(hù)理要求1、設(shè)立護(hù)理組,安排熟悉業(yè)務(wù)的護(hù)士_名,每日早、中、夜三班,_小時(shí)專人看護(hù),并班班交接。2、安置患者于重癥搶救室,監(jiān)護(hù)室或單人病房,室溫調(diào)節(jié)在18-20。好記錄。4、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物,呈備用狀態(tài),一旦發(fā)生變化,立即投入搶救,并做好搶救后物品的處理工作。5、及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。6、按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施,保證各種導(dǎo)管通暢,持續(xù)導(dǎo)管口的清潔并定時(shí)消毒,詳細(xì)記錄引流量及色澤等狀況。7、按時(shí)認(rèn)真填寫重危護(hù)理記錄單,要求能反映病情的動(dòng)態(tài)變化,所采取的相應(yīng)護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。8、了解影響患者心理的各種因素,給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo),并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。9、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理(1)每日更換床單及衣褲,持續(xù)床單位整潔,一旦污染,及時(shí)更換。(2)在病情許可下,每日床上沐浴或擦身_次,包括
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