教學課件胎黃-2

1、 胎 黃【概述】（一）定義：胎黃是以嬰兒出生后皮膚面目出現(xiàn)黃疸為特征的病證，因與胎稟因素有關，故稱“胎黃”或“胎疸”。 【概述】（二）發(fā)病情況.發(fā)病年齡：新生兒.臨床分類：生理性及病理性（后講）.預后：生理性預后好，病理性相對的預后較差【概述】（三）命名：隋代的諸病源候論小兒雜病諸候胎疸候稱為胎疸元代曾世榮活幼心書卷中稱為胎黃【概述】（四）范圍：中醫(yī)的胎黃相當于西醫(yī)的新生兒黃疸 【病因病機】 胎稟不足生后感邪濕熱內(nèi)蘊脾陽虛弱熏蒸肝膽先天不足濕熱黃疸寒濕內(nèi)盛阻滯肝膽寒濕黃疸稟賦虛弱邪毒熾盛濕熱久蘊內(nèi)陷厥陰氣血瘀滯瘀積黃疸內(nèi)阻肝膽胎黃動風神昏抽搐現(xiàn)代醫(yī)學的認識（一）膽紅素的正常代謝（復習）.膽紅素

2、的生成（Hb 間疸） .膽紅素的運送（白蛋白）.膽紅素的攝取（.蛋白）.膽紅素的轉化（間疸 直疸）.膽紅素的腸肝循環(huán)（腸 肝 腸）現(xiàn)代醫(yī)學的認識(二）新生兒膽紅素代謝特點：1.膽紅素生成過多： 新生兒: 8.5mg/kg/d ； 成人:3.8mg/kg/d ；紅細胞數(shù)目多、破壞多、壽命短。2.肝功能不成熟：對膽紅素攝取能力差(Y、Z蛋白含量低)；肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，形成和排泄直接膽紅素功能差。現(xiàn)代醫(yī)學的認識(二）新生兒膽紅素代謝特點：3.腸肝循環(huán)特殊： 腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素還原成膽素原(尿膽元、糞膽元等)； 新生兒腸內(nèi)葡萄糖醛酸酐酶活性較高，可使結合膽紅素分解，重新

3、變成未結合膽紅素，迅速通過腸道吸收進入血循環(huán)而達肝臟。上述原因使新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%-2%，極易發(fā)生新生兒黃疸?，F(xiàn)代醫(yī)學的認識（三）新生兒黃疸加重因素 饑餓：由于葡萄糖不足,缺乏與膽紅素結合的葡萄糖醛酸;缺氧：膽紅素的結合過程中幾乎每一步都需要氧；便秘：胎糞排出延遲可使其中膽紅素經(jīng)腸壁吸收增多而加重黃疸(胎糞中膽紅素含量為足月兒每日膽紅素產(chǎn)量的510倍);現(xiàn)代醫(yī)學的認識（三）新生兒黃疸加重因素失水：血液濃縮使血中膽紅素濃度增高;酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結能力與血pH成正比，pH7.4時,1mol的白蛋白能與2mol的膽紅素聯(lián)結，PH7.0時，膽紅素與白蛋白完全分離;

4、體內(nèi)出血:如頭顱血腫、顱內(nèi)出血、廣泛皮下出血等,紅細胞破壞后所產(chǎn)生的膽紅素被吸收而加重黃疸?，F(xiàn)代醫(yī)學的認識（四）病理性黃疸的發(fā)病機理 由于紅細胞破壞增多 由于肝細胞攝取及結合膽紅素的功能低下 肝細胞排泄障礙或膽管受阻 病理性黃疸游離未結合膽紅素濃度過高，引起腦紅素腦?。ê它S疸）（五）病理性黃疸的原因l.感染性 (l)新生兒肝炎 大多因病毒通過胎盤傳給胎兒或通過產(chǎn)道時被感染 ，巨細胞病毒(CM)乙肝病毒等較多見 ，其他如風疹、單純皰疹、柯薩基和EB病毒、梅毒螺旋體、弓形體亦可引起 一般起病較慢,常在生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸。糞便顏色隨黃疸輕重而變,黃疸重時,糞便色淺或灰白,尿色深黃;黃疸輕時,糞

5、便色深，尿色變淺。通常不發(fā)熱,部分患兒可有厭食、嘔吐,肝輕至中度腫大。（五）病理性黃疸的原因l.感染性(2)新生兒敗血癥 細菌多由臍部侵入,大腸桿菌多于金葡菌。 可因中毒性肝炎、溶血而發(fā)生黃疸,一般有感染中毒表現(xiàn)。 新生兒l周內(nèi)形成直接膽紅素功能差,故以未結合膽紅素升高為主,12周后始見未結合膽紅素與結合膽紅素均升高,如主要由于肝細胞受損而無溶血,則可以結合膽紅素升高為主（五）病理性黃疸的原因l.感染性(3)其他 尿路感染、先天性瘧疾等。（五）病理性黃疸的原因2.非感染性(l)新生兒溶血病 是由于ABO、Rh或其他血型不合所致的免疫性溶血性黃疸。黃疸出現(xiàn)早，多在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)，ABO溶血病

6、可在第23天出現(xiàn)。ABO溶血多輕，Rh溶血較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常，重者貧血明顯，同時有水腫、心衰、肝脾大，甚至死胎。確診須進行母、嬰血型鑒定和血清抗體檢查。 （五）病理性黃疸的原因2.非感染性 (2)膽道閉鎖 多由于宮內(nèi)病毒感染導致生后進行性膽管炎、膽管纖維化和膽管閉鎖。出生時胎糞正常，甚至在生后4周糞色始轉白。黃疸常在出生2周后明顯，且進行性加深，常呈黃綠色，糞色由淺黃變白，尿色逐漸加深。肝大明顯，邊緣較硬而光滑。3個月后逐漸發(fā)展為膽汁性肝硬化，6個月后出現(xiàn)門脈高壓、脾功能亢進，以后死于肝功能衰竭。（五）病理性黃疸的原因(3)其他 母乳性黃疸： 發(fā)生率：0.5%2%,多于生后4

7、7天出現(xiàn)黃疸，23周達高峰 。血清膽紅素可342mol/L(20mg/dl)，無核黃疸報告。 停止哺乳2472小時膽紅素即下降50%，3天仍不明顯降低者可除外母乳性黃疸 。胃納好，體重增加，無引起黃疸的其他病因。繼續(xù)哺乳l4月膽紅素亦降至正常。（五）病理性黃疸的原因(3)其他 母乳性黃疸：機理：過去認為本癥是由于母乳中孕二醇或不飽和脂肪酸抑制了膽紅素與葡萄糖醛酸結合所致，1986年有人發(fā)現(xiàn)此種母乳內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性特高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起母乳性黃疸。（五）病理性黃疸的原因(3)其他 藥物性黃疸 如由維生素K3、K4(10mg/日) 新生霉素 樟腦丸(萘)等【臨床表現(xiàn)】生理性胎黃

8、 60%足月兒、80%早產(chǎn)兒可在在嬰兒生后23天出現(xiàn)黃疸，47天最明顯，足月兒1014天消退，早產(chǎn)兒可延遲至34周消退，黃疸程度輕，總膽紅素峰值足月兒221mol/L，早產(chǎn)兒256.5mol/L，一般情況好，須排除病理性黃疸?！九R床表現(xiàn)】病理性胎黃黃疸出現(xiàn)早，生后l天內(nèi)出現(xiàn)，程度較重，足月兒總膽紅素221mol/L，早產(chǎn)兒256.5mol/L，或每日上升85.5mol/L，結合膽紅素26mol/L，持續(xù)時間長， ?；純阂话闱闆r差，常伴精神萎靡，納呆，以及兼有相關的病證，其黃疸不會自行消退，一般病情較重，預后欠佳?！九R床表現(xiàn)】下列任一情況均應考慮為病理性黃疸： 1.黃疸出現(xiàn)過早(24h內(nèi)) 2.

9、 黃疸重，足月兒221mol/L，早產(chǎn)兒 256.5mol/L ；3.黃疸持續(xù)過久(足月兒2周，早產(chǎn)兒4周) 4.黃疸退而復現(xiàn) 5. 結合膽紅素26mol/L?！驹\斷要點】 1疑診為病理性黃疸者均應測定膽紅素。2生后48小時內(nèi)發(fā)病，以未結合膽紅素升高為主者，考慮溶血病和宮內(nèi)感染，應鑒定母嬰血型，做溶血項目檢查，或同時做血培養(yǎng)?！驹\斷要點】3.以直膽升高為主，或雖間膽升高明顯，而直膽25.65mol/L者，考慮敗血癥、宮內(nèi)感染引起的新生兒肝炎，應查肝功能和乙肝系列，并做病毒學檢查。4.長期嚴重阻塞性黃疸應考慮膽道閉鎖，膽汁淤積綜合征，1抗胰蛋白酶缺乏癥。5.長期間膽升高應考慮母乳性黃疸，半乳糖血

10、癥，先天性甲狀腺功能低下等。【診斷要點】6.膽紅素腦病 （1） 間膽升高，超過臨界值可致本病： 足月兒342mol/L；早產(chǎn)兒257mol/L；極低體重兒171mol/L。 （2） 多在生后212天出現(xiàn)癥狀，早期癥狀輕，有厭食、睡眠差、精神萎靡、擁抱反射減弱、肌張力減低等，病情繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)尖叫、呼吸暫?；蚝粑щy、心動過緩、驚厥或角弓反張等，甚至死亡?！?辨證論治】辨證要點治療原則分型論治辨證要點1、辨生理性與病理性：根據(jù)黃疸出現(xiàn)消失時間、程度、全身癥狀辨。2、辨陽黃與陰黃：陽黃:若病程短，皮膚黃色澤鮮明，舌 苔黃膩。陰黃:若黃疸日久不退，色澤晦暗，便 溏色白，舌淡苔膩。 辨證要點3、辨病

11、因：濕熱郁蒸：病程短，發(fā)黃鮮明，舌紅苔黃膩；寒濕阻滯：病程長，黃色晦暗，舌淡苔白膩；氣滯血瘀：黃色晦暗，日漸加重，右脅下痞塊質硬，唇色暗紅，或見瘀點瘀斑。 治療原則利濕退黃為基本法則。根據(jù)陽黃與陰黃的不同，分別治以清熱利濕退黃和溫中化濕退黃，氣滯瘀積證以化瘀消積為主。出現(xiàn)胎黃虛脫、胎黃動風變證，應中西醫(yī)結合綜合救治。分型論治常證（1）濕熱郁蒸證候 面目皮膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘皮，哭聲響亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有發(fā)熱，大便秘結，小便深黃，舌質紅，苔黃膩，指紋紫滯。治法 清熱利濕。方藥 茵陳蒿湯加味。 分型論治常證（2）寒濕阻滯證候 面目皮膚發(fā)黃，色澤晦暗，或黃疸持續(xù)不退，伴精神萎靡，四肢欠溫，納

12、呆，小便短少，大便稀溏或呈灰白色，舌質淡，苔白膩，指紋紅。治法 溫中化濕。方藥 茵陳理中湯加減。 分型論治常證（3）氣滯血瘀證候 面目皮膚發(fā)黃，顏色較深而晦暗無華，日漸加重，右脅下痞塊質硬，大便溏薄或灰白色，肚腹膨脹，青筋顯露，或見瘀斑、衄血，唇色暗紅，舌見瘀點，苔黃，指紋青紫。治法 化瘀消積。方藥 血府逐瘀湯加減 分型論治變證（1）胎黃動風證候 黃疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌質紅，苔黃膩。治法 平肝熄風，利濕退黃。方藥 羚角鉤藤湯加減。 分型論治變證（2）胎黃虛脫證候 黃疸迅速加重，伴面色蒼黃、浮腫、氣促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠溫，舌淡苔白。治法 大補元氣，溫陽固脫。方藥 參附湯合生脈散

13、加減。 【 西醫(yī)治療】降低膽紅素含量增加白蛋白與膽紅素聯(lián)結治療原發(fā)病一、降低膽紅素含量1.光照療法 （1）原理 （2）目的 （3）光源的選擇（4）光照亮度：160400瓦（5）箱內(nèi)溫、濕度 （6）光療指征（7）光療操作 （8）光療時間一、降低膽紅素含量2、肝酶誘導劑 苯巴比妥，48mg/kgd，分2次口服，連服4 5日；尼可剎米，100mg/kgd，分2次皮下注射，連服4 5日。一、降低膽紅素含量3、換血療法 主要用于新生兒溶血病。對Rh不合溶血癥選用Rh系統(tǒng)與母親相同、ABO系統(tǒng)與新生兒相同的血液；ABO不合溶血癥則用AB型血漿和O型紅細胞混合血，或用抗A、抗B效價不高的O型血，所用血液應與

14、母親血清無凝集反應。換血量為150 180ml/ kg。一、降低膽紅素含量4、提早開奶，胎糞排出延遲者灌 腸。5、中藥。二、增加白蛋白與膽紅素的聯(lián)結1、輸血漿（25ml/次）或白蛋白 (1g/Kg/次），連用3天。2、糾正酸中毒3、避免使用奪位藥物：磺胺、 VitK、水楊酸類三、治療原發(fā)病1、新生兒溶血病（1）已經(jīng)發(fā)生溶血：換血、光療、中藥、激素、丙種球蛋白(1g/Kg，于68小時靜滴）（2）產(chǎn)前診斷溶血：提前分娩、母服酶誘導劑三、治療原發(fā)病2、新生兒敗血癥：積極控制感染，退黃視病情用光療、酶誘導劑、換血等。3、先天性膽道閉鎖：手術三、治療原發(fā)病4、新生兒肝炎：無特效藥，注意營養(yǎng)，補充多種維生

15、素（A、D、K、E)，試用激素。課后思考（作業(yè)）什么是生理性黃疸和病理性黃疸？ 謝謝大家!第四節(jié)：動物在生物圈中的作用學習目標:一、動物在自然界中的作用1.理解動物能促進生物圈中的物質循環(huán)。2.理解動物能影響植物的繁衍生息。3.理解動物對維持生物圈中生物的種類和數(shù)量的相對穩(wěn)定起十分重要的作用。二、動物與人類的關系1.理解動物與人類的生活息息相關。2.理解動物 在仿生學、基因工程、生物制藥等方面的重要作用。自學導航:一、動物在自然界 中的作用二氧化碳、水無機鹽等1.動物能促進生物 圈中的物質循環(huán)。2.動物能影響植 物的繁衍生息。草原、羊群趕走、捕殺危害羊群的狼草原變成了沙漠草原恢復生機3、對維持

16、生物圈中生物的種類和數(shù)量的相對穩(wěn)定起重要作用。問題1：人類是否可以將蒼蠅和蚊子趕盡殺絕？1、不能，因為在自然界中，某種動物與其他生物有著直接或者間接的關系，當某種動物被滅殺后，會間接或者直接影響其他生物的生存，以至影響到整個自然界。2、不能，當某種動物的數(shù)量增多時，以該動物為食的動物也會增多（或它的天敵也會增多），從而限制了這種動物的數(shù)量。問題2：如果生物圈中完全沒有動物，植物能否生存至今，或者說這樣的生物圈能否存在至今？理由是什么？資料一：植物光合作用產(chǎn)生的氧氣比他自己呼吸作用消耗掉的氧氣要多得多。資料二：植物在二氧化碳含量高的環(huán)境中，光合作用進行的更激烈，生長得更好，沒有二氧化碳植物不能進行光合作用，無法生存。有機物氧氣二氧化碳水能量總結：動物在自然界中的三個作用：3、影響植物的繁衍生息。2、促進了生物圈中的物質循