中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥 預(yù)防管理專家共識(shí)7

1、中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥 預(yù)防管理專家共識(shí)（2021 版）神經(jīng)外科 *前言營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié) 之一，在患者的疾病預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。美 國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及重癥學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine，ASPEN/SCCM）和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與 代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）均指出：對(duì)于重癥患者，若胃 腸道功能良好，推薦早

2、期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患 者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能 的完整性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。但在臨床實(shí)踐中，危 重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高 水平胃殘余量（gastric residual volume，GRV）和腹脹 等并發(fā)癥。如何科學(xué)、規(guī)范地預(yù)防和管理腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。腹 瀉 定義：排便次數(shù)每日超過 3 次，含水量在 80% 以上且不成形。A 級(jí)推薦）腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥 之一，其中 2%63% 的腹瀉發(fā)生在鼻胃管飲食期 間，腹瀉的發(fā)生會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓 瘡等臨床問題，增加

3、患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。腹 瀉 評(píng)估 ： 當(dāng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用 Hart 腹瀉計(jì)分法來進(jìn)行腹瀉評(píng)估。A 級(jí)推薦 對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng) 估，評(píng)估內(nèi)容包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、 糞便細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等。 A 級(jí)推薦腹 瀉 腹瀉危險(xiǎn)因素 ： 一般情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成，包括患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給 營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌 反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等。A 級(jí)推薦 應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌 藥物相關(guān)性腹瀉。A級(jí)推薦 對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)盡早糾 正低蛋白血癥，減少

4、抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用。A 級(jí)推薦 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情 況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化 合物作為輔料的藥物。B 級(jí)推薦 腹 瀉 營(yíng)養(yǎng)配方 / 制劑選擇 ： 根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合 適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。A 級(jí)推薦 針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變 營(yíng)養(yǎng)配方 / 方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增 加可溶性纖維 素（20 g/L）來減輕腹瀉。B 級(jí)推薦 避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)。B級(jí) 推薦腹 瀉 藥物干預(yù) ： 建議使用酵母菌或益生菌來預(yù)防由腸道菌群 移位引起的腹瀉。B級(jí)推薦 通過實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

5、聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注 射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問題。 B 級(jí)推薦腹 瀉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注 ： 患者腹瀉時(shí)，ICU 護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并與醫(yī) 師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床決 策，不能習(xí)慣性地停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速 度、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。A 級(jí)推薦 推薦對(duì)于重癥患者，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵 勻速輸送的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)A 級(jí)推薦 建議對(duì)重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)41.8 83.7 kJ/h（1020 kcal/h）或 2 092 kJ/d（500 kcal/d），57 d 逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；對(duì)于因喂養(yǎng)不

6、耐受導(dǎo) 致入住ICU 710 d仍未達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議 補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。A 級(jí)推薦 對(duì)于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對(duì) 于老年腹瀉患者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于 3842 為宜。A 級(jí)推薦 腹 瀉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施環(huán)境要 ： 推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的 整個(gè)操作過程中，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保持清潔。A級(jí)推薦 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥護(hù)理 ： 鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物 使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對(duì)藥物的使用方 式，并對(duì)藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評(píng)估；鼻飼給 藥前后，使用至少 30 mL 的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥 物與制劑發(fā)生混合。

7、A 級(jí)推薦 腹 瀉 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑儲(chǔ) ： 記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開啟的 日期與時(shí)間；打開但未使用的營(yíng)養(yǎng)制劑，放入冰箱 26 儲(chǔ)存，有效期為 24 h；正在使用的營(yíng)養(yǎng)液， 有效期不超過 24 h；營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存需提供合適的 溫度；勿用過期的營(yíng)養(yǎng)制劑。A 級(jí)推薦 誤吸 定義：是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程 中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液 等進(jìn)入聲門以下呼吸道的過程。A 級(jí)推薦誤吸 誤吸危險(xiǎn)因素 ： 建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的 因素 / 患者，以便采取預(yù)防策略。B 級(jí)推薦 高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素包括高齡（70 歲）、鼻 胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機(jī)械通氣期間、吞咽功能 障礙、意識(shí)喪失 / 下

8、降、聲門或賁門關(guān)閉功能遭到 破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜 或肌松藥物、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)等。B 級(jí)推薦 評(píng)估 ： 推薦采用 ICU 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院的腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估。A 級(jí)推薦 誤吸 人工氣道管理 ： 建議醫(yī)務(wù)人員在建立人工氣道時(shí)，采用帶錐 形或圓錐形氣囊的氣管導(dǎo)管來預(yù)防微誤吸。B 級(jí) 推薦 推薦臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓維 持在 2530 cmH2O（1 cmH2O0.098 kPa）。可采用 自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓，無該裝置時(shí)每隔 68 h 重 新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理 想值 2 cmH2O，并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。A 級(jí) 推薦 當(dāng)患者的氣道

9、壓較低或自主呼吸較弱以及吸 痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重 新測(cè)量氣囊壓。A 級(jí)推薦 推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管插管患者常規(guī)執(zhí) 行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸，進(jìn)而降低 VAP的發(fā)生率。A級(jí)推薦 誤吸 體位管理 ：推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì) ICU 機(jī)械通氣患者和（或）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高 30 45）來預(yù)防誤吸。A級(jí)推薦 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 ：建議改變臨床誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管 道的位置或食物輸送的方式，如幽門后 / 小腸喂養(yǎng)。B 級(jí)推薦 對(duì)于機(jī)械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐 受性動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量及速率來避免胃擴(kuò)張， 進(jìn)而減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。 A級(jí)推薦 對(duì)于誤吸高風(fēng)

10、險(xiǎn)患者，推薦每 4 h 監(jiān)測(cè) 1 次 GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估 GRV。A 級(jí)推薦誤吸 藥物干預(yù) ：對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用促胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素；或止吐藥，如甲氧氯普胺；或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來防止誤吸。B 級(jí)推薦 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑促進(jìn)咳嗽和吞咽反射，進(jìn)而減少誤吸。B 級(jí)推薦鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ：推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜 / 鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少 ICU 患者外出診斷檢查的程序。A 級(jí)推薦判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志 ：不建議將藍(lán)色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志

11、。B 級(jí)推薦高水平 GRV定義：當(dāng)患者連續(xù) 2 次監(jiān)測(cè) GRV250 mL 或GRV 監(jiān)測(cè)值超過前 2 h 喂養(yǎng)量的 50% 時(shí)，即可視為高水平的GRV。 A級(jí)推薦高水平 GRV 評(píng)估： 推薦每 4 h 使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測(cè)法對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行 GRV 監(jiān)測(cè)A 級(jí)推薦干預(yù)方法： 對(duì)于高水平 GRV 的重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)。A 級(jí)推薦腹 脹定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高。 A級(jí)推薦高水平 GRV 評(píng)估： 可采用7測(cè)量腹圍值和腹部深、淺觸

12、診方法對(duì)腹脹進(jìn)行評(píng)估。A 級(jí)推薦 評(píng)估患者胃腸道功能（如胃脹、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹）。A 級(jí)推薦體位及用藥干預(yù)： 患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復(fù)安及床頭抬高 3045。A 級(jí)推薦 益生菌能夠改善 ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，改善患者白蛋白、血紅蛋白水平。A 級(jí)推薦 患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥；胃排空延遲時(shí)，可使用胃復(fù)安，以預(yù)防或治療腹脹。B 級(jí)推薦高水平 GRV 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)： 采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預(yù)防腹脹的發(fā)生。B 級(jí)

13、推薦 對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructivepulmonary disease，COPD）急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者和 ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生。A 級(jí)推薦 當(dāng)重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時(shí)，應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施。 A級(jí)推薦 其他預(yù)防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補(bǔ)充纖維素。額外的水分可以通過使用濃度較低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或通過鼻飼管間斷給予溫水等方式實(shí)現(xiàn)補(bǔ)給，纖維素可促進(jìn)正常排便。B 級(jí)推薦高水平 GRV IAP 監(jiān)測(cè)： 腹腔內(nèi)高壓（intra - abdominal hypertension，IAH）被定義為持續(xù)的或反復(fù)出現(xiàn)病理性 IAP 12 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）。A 級(jí)推薦 膀胱測(cè)壓法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水 25 mL，3060 s 后保持尿管與測(cè)壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點(diǎn)，用標(biāo)尺測(cè)量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測(cè)量結(jié)果以 mmHg 為單位（1 mmHg0.098 cmH 2 O）。A 級(jí)推薦 腹部有病理癥狀、低灌注或液體過負(fù)荷的重癥患者