呼吸支持的臨床思維

1、呼吸支持的臨床思維1基本內(nèi)容呼吸功能不全的原因和支持目標(biāo)流體力學(xué)基本特性呼吸系統(tǒng)基本力學(xué)特性?xún)烧呦嗷プ饔玫慕Y(jié)果呼吸機(jī)的基本要求臨床應(yīng)用2呼吸功能不全的原因中樞性：通氣不足氣道梗阻：氣體通過(guò)困難肺實(shí)質(zhì)疾?。簭浬⒐δ苷系K和通氣血流比失調(diào)肺血管性疾?。和庋鞅仁д{(diào)胸壁胸膜疾?。合拗菩酝夤δ苷系K神經(jīng)肌肉病變：呼吸驅(qū)動(dòng)力下降3呼吸支持的基本目標(biāo)足夠的通氣適當(dāng)?shù)难鹾蜏p少病人的呼吸做功避免或減少醫(yī)源性肺損傷4流體力學(xué)特性要素基本要素壓力流速容量阻力相互作用靜止?fàn)顟B(tài)：壓力和容積的關(guān)系流動(dòng)狀態(tài)：壓力、阻力和流速的關(guān)系5呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特性氣道阻力： 層流；湍流，管徑Raw8l/(r4)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性

2、；動(dòng)態(tài)順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性；肺順應(yīng)性時(shí)間常數(shù)（） CstRaw6呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性總順應(yīng)性（Crs）：肺容積改變/經(jīng)胸廓壓肺順應(yīng)性（CL）：肺容積改變/經(jīng)肺壓胸壁順應(yīng)性（Ccw）：肺容積改變/經(jīng)胸壁壓動(dòng)態(tài)順應(yīng)性肺容積改變/峰壓PEEPtotal7時(shí)間常數(shù)力學(xué)變化的函數(shù)關(guān)系吸氣過(guò)程屬指數(shù)增長(zhǎng)函數(shù)呼氣過(guò)程屬指數(shù)減少函數(shù)是描述函數(shù)特征的時(shí)間常數(shù)，反應(yīng)了整個(gè)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特征CstRaw8時(shí)間常數(shù)()增長(zhǎng)函數(shù)(%Vt)減少函數(shù)(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸氣和呼氣過(guò)程中容積改變和的關(guān)系9指數(shù)增長(zhǎng)函數(shù)指數(shù)減少函數(shù)SS百分比百分

3、比100%100%10ARDS和COPDARDS 小肺、硬肺順應(yīng)性下降， 縮短肺內(nèi)肺外COPD 肺過(guò)度充氣順應(yīng)性增加， 延長(zhǎng)11呼吸功氣體進(jìn)出呼吸道時(shí)用以克服肺、胸壁和腹腔內(nèi)臟器的阻力而消耗的能量總呼吸功=消耗于彈性阻力的功+粘性阻力的功總呼吸功=病人做功+呼吸機(jī)做功疾病急性期：減少病人做功恢復(fù)期：逐漸增加病人做功，減少呼吸機(jī)做功，直到脫機(jī)12呼吸支持：呼吸力學(xué)的應(yīng)用根據(jù)需要進(jìn)行呼吸支持力學(xué)測(cè)量反應(yīng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特征波形分析：人機(jī)互動(dòng)，存在的問(wèn)題應(yīng)用原則：人機(jī)協(xié)調(diào)，機(jī)隨人走最終目標(biāo)：成功脫機(jī)13呼吸支持的方式單純的氧療機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣14運(yùn)動(dòng)方程：呼吸力學(xué)基礎(chǔ)P（ FR + IdV/d

4、t ）+ （VT/Crs PEEPi） P為驅(qū)動(dòng)壓力，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓，VT為潮氣量，Crs為呼吸順應(yīng)性，R為粘滯阻力，F(xiàn)為流速，I為慣性阻力，dV/dt為加速度15基本力學(xué)圖形16氣道峰壓和平臺(tái)壓的影響因素氣道峰壓吸氣流速氣道阻力潮氣量胸肺順應(yīng)性呼氣末正壓（PEEP）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）氣道平臺(tái)壓潮氣量胸肺順應(yīng)性PEEP內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）17波形分析呼吸機(jī)的語(yǔ)言18波形能夠告訴我們什么？病人是否有自主呼吸努力吸氣流速是否足夠吸氣壓力是否過(guò)高吸氣阻力是多少是否有漏氣何時(shí)切換成呼氣呼氣狀態(tài)如何19壓力時(shí)間曲線20流速時(shí)間曲線2122PC模式的壓力時(shí)間曲線23CM

5、V和AMV24適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)置25流速或氣道阻力對(duì)氣道 峰壓產(chǎn)生影響，但對(duì)平臺(tái)壓無(wú)影響順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響262728容積時(shí)間曲線2930P-V loop31323334流速容積曲線（環(huán)）35壓力容積環(huán)36A. 氣道痙攣；B. 吸入支氣管舒張劑后37PEEP的應(yīng)用：ARDS減少肺泡的塌陷減少肺損傷改善氧和保護(hù)性通氣策略設(shè)PEEP在下拐點(diǎn)上潮氣量小于6ml/kg吸氣壓力小于20cmH2O（PEEP以上）允許性高碳酸血癥優(yōu)先使用壓力限制通氣38肺復(fù)張策略肺復(fù)張策略：充分復(fù)張可復(fù)張的肺泡高的PC和高PEEP俯臥位通氣39測(cè)定第一拐點(diǎn)、二拐點(diǎn)B點(diǎn)：似呈平坦?fàn)? 壓力增加潮氣量增加

6、甚少, 此為內(nèi)源性PEEP, 在B點(diǎn)處壓力再加上24 cmH2O為最佳PEEP值。 A點(diǎn)：此點(diǎn)壓力增加但潮氣量增加甚少, 通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。B40PEEP的應(yīng)用：COPD改善吸氣觸發(fā)：減少呼吸做功一般不超過(guò)內(nèi)源性PEEP的85%避免氣道過(guò)早陷閉：改善通氣，減輕肺過(guò)渡膨脹41鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮改善病人對(duì)氣管插管的耐受性減少呼吸做功減少誤拔管原發(fā)病治療的一部分42預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎人工氣道管理：氣囊壓力、管口位置肺部物理治療：大氣道痰液引流、小氣道痰液引流霧化的重要作用口鼻咽腔護(hù)理胃腸道管理抗生素的應(yīng)用43原發(fā)病的治療去除病因：肺外疾病的治療肺部

7、感染的控制氣道的管理呼吸相關(guān)性肺炎的預(yù)防胸水、氣胸等的去除液體的管理充分的營(yíng)養(yǎng)支持44人機(jī)協(xié)調(diào)充分的呼吸支持盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷減少額外的呼吸做功隨時(shí)準(zhǔn)備脫機(jī)新的模式更加自動(dòng)化、人性化完全控制完全自主45呼吸模式的選擇盡量保留自主呼吸減少人機(jī)對(duì)抗智能模式的考慮適應(yīng)性通氣（ASV）比例輔助通氣（PAV）MRV、PRVC46脫機(jī)：從上機(jī)就已經(jīng)開(kāi)始呼吸系統(tǒng)狀態(tài)肺部病變是否改善呼吸功是否下降自主呼吸是否充分全身功能狀態(tài)原發(fā)病是否去除心功能是否穩(wěn)定神志狀態(tài)是否能夠配合氣道是否能夠維護(hù)47脫機(jī)條件：呼吸狀態(tài)(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定(2) 充足的氧和： Pao2/Fio2 150 to 200,

8、 PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O, Fio2 0.4 to 0.5, (4) 具有自主吸氣的能力48脫機(jī)條件：全身情況血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)的心肌缺血感染控制足夠的Hb ( 8 to 10 g/dL),神志狀態(tài)改善49脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)間30120分方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)密切觀察 淺快呼吸指數(shù) Frequency/VT ratio 60105其他監(jiān)測(cè) 呼吸 循環(huán)情況 病人舒適度及時(shí)上機(jī)，避免后果50脫機(jī)計(jì)劃脫機(jī)計(jì)劃 減少脫機(jī)時(shí)間 減少費(fèi)用 減少并發(fā)癥人員 非醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員更有效 完成計(jì)劃更徹底 安全51無(wú)創(chuàng)通氣：呼吸支持重要的一部分避免和減