冠心病二級預防

1、冠心病心肌梗死二級預防進展阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心秦學文急性心肌梗死AMI發(fā)生率 美國 根據(jù)2001年資料，168萬ACS患者住院， 其中30發(fā)生STEMI, 大約50萬病人診斷STEMI。 中國 根據(jù)2005年度中國心血管病報告 每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人，現(xiàn)患心力衰竭400萬人。心肌梗死及由此引導HF成為致死致殘的主要原因。AMI治療演變及相關(guān)死亡率1912年 Herrick 首先描述了心肌梗死臨床表現(xiàn)，處于臨床觀察 階段。60年代 持續(xù)50年，洋地黃心衰，奎尼丁心律失常，抗 凝治療處于爭論，死亡率30。70年代 CCU時期，心電監(jiān)測，起搏器，除顫器，心臟復蘇，

2、住 院死亡率15。80年代 高技術(shù)治療時期 心臟導管，Holter，溶栓治療，介 入治療，住院死亡率10。90年代 循證醫(yī)學治療時期，評價危險，住院死亡率5。影響心肌梗死遠期預后的主要原因心肌梗死面積范圍反復心肌缺血心肌再梗死左心功能LVEF25 吸煙是發(fā)生CHD和MI確實定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU。研究說明 吸煙支數(shù)與冠心病死亡的相對危險呈劑量反響關(guān)系。10支/日 相對危險性增加 31% MI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險是戒煙者的二倍 CABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍戒煙的時限和益處 戒煙8小時：血液中一氧化碳的含量降低到正常水平； 24小時內(nèi)：

3、心肌梗死危險性降低； 48小時內(nèi)：神經(jīng)末梢的功能逐漸開始恢復； 72小時內(nèi)：支氣管不再痙攣，肺活量增加； 1個月內(nèi)：肺功能改善30%； 1年內(nèi)：冠心病危險減至吸煙者的一半； 5年內(nèi)：心肌梗死的發(fā)病率幾乎降低到非吸煙者的水平； 15年內(nèi):冠心病的危險與非吸煙者相同; 任何時間戒煙都獲益吸煙增加冠心病危險性的可能機制HDL-C降低男性吸煙者可降低12%，女性7%TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管內(nèi)皮損害功能紊亂冠狀動脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定冠狀動脈和側(cè)枝循環(huán)量儲藏減少血漿纖維蛋白原濃度增高1282例戒煙者與2068例不戒煙者比較，MI和冠心病死亡危險男性升高倍，女性升高倍。戒煙在短期內(nèi)

4、產(chǎn)生臨床效應 戒煙對CABG病人長期效果研究 1041例CABG患者，手術(shù)時間為1971-1980年，其中985例95%平均隨訪時間20年13-26年。結(jié)果顯示： 1、術(shù)前是否吸煙不增加術(shù)后死亡危險。 2、CABG術(shù)后戒煙是一個重要預測低危險死亡和再次心臟干預治療的重要因素。 3、術(shù)后持續(xù)吸煙者有一個相對高的死亡危險性RR1.68。強制戒煙 家庭、環(huán)境戒煙教育與訓練藥物戒煙：尼古丁貼片、口香糖醫(yī)護人員表率與告誡 戒煙措施 體育活動長期體力活動與心血管病死亡率呈負相關(guān) 有一項研究說明，3106例健康人和649例有心血管病癥的人進行活動平板試驗，結(jié)果顯示： 25%體力最強的人平均心率112次分 2

5、5%體力最差的人平均心率156次分 增加體育活動減少冠心病事件的機制增高HDL-C減輕胰島素抵抗減輕體重降低血壓促進冠脈側(cè)枝循環(huán)改善冠脈血流抗炎作用 運動可使CRP下降促進纖溶和抗血栓作用運動的平安性 健康人 猝死危險 1/150萬 冠心病患者 1/510萬運動前危險分層 LV功能 MI史 缺血狀態(tài) 心律失常 心功儲藏運動原那么 低強度開始 循序漸進 自我監(jiān)測運動處方： 靶心率 最大心率的60%65%糖尿病干預2/3糖尿病患者死于冠狀動脈粥樣硬化2/3新診斷糖尿病患者合并有冠心病2/3冠心病患者合并高血糖包括糖調(diào)節(jié) 受損或糖尿病2/3急性心肌梗死病人存在糖代謝異常并不是應激而起2/3糖尿病患者

6、有ACS史國內(nèi)冠心病人群中血糖異常調(diào)查研究時間: 2005年6月-8月31日入選病例: 3513例冠心病患者分析結(jié)果: 高血糖人群80% 其中糖尿病52.9%， IGR20.6% Da-Yi Hu. Eur Heart J 2006; 糖尿病患者冠心病危險增加的機制血脂代謝異常TG HDL血壓高肥胖胰島素抵抗干預措施mmol/L mmol/L 餐后10mmol/L)飲食調(diào)整減輕體重控制冠心病的其他危險因素服用調(diào)脂藥物UKPDS研究英國前瞻性糖尿病研究入選病人：II型糖尿病病人 1704例；隨訪：10.7年；藥物：二甲雙胍； 強化組終點HbA1c 7.4% 傳統(tǒng)組終點HbA1c 8.0%結(jié)果：兩

7、組糖尿病死亡和全因死亡的危險均減低；提示：HbA1c 下降1.0%，糖尿病相關(guān)死亡降低21% ，心 肌梗死降低死亡危險14%；高血壓干預高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān) 一項包括37000例高血壓患者的降壓治療說明，治療組血壓比對照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14% 舒張壓升高者108mmHg冠心病事件是舒張壓低者76mmHg5-6倍9個前瞻性研究薈萃分析41800例高血壓病人，隨訪6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果說明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險性提高21%；升高10mmHg，冠心病危險性提高37%。高血壓作為冠心病危險因素的機制血流動力學影響血管

8、內(nèi)皮功能損害心臟負荷增加血管壁直接影響易合并其他危險因素冠心病合并高血壓時藥物選擇原那么確保24小時平穩(wěn)控制血壓具有擴張系統(tǒng)小動脈阻力血管作用具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用具有糾正心肌缺血緩解心絞痛對血脂和代謝無不利影響抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量能夠保護和改善心臟功能藥物治療干預二級預防二級預防抗血小板制劑應用常用的抗血小板制劑及作用機制分類一、作用于花生四烯酸代謝 1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、雙密達莫 2.興奮環(huán)腺苷酶：Iloprost三、血小板ADP受體拮抗劑 噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格

9、雷 四、GPb/a受體阻滯劑 替羅非班、阿昔單抗、欣維寧阿斯匹林在冠心病心肌堵塞二級預防中的價值ISIS-II試驗The second International Study of infarct Survival16個國家 17000病人AMI) SK+ASA組 SK+撫慰劑組 n=8587 n8600 9.4% 11.8% 危險 25個抗血小板臨床試驗薈萃分析顯示：包括高危病人70000，低危病人30000 非致命性心肌梗死 減少30% 心血管死亡減少15% 非致命性腦卒中減少27%阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等1986-1989年，入選AMI427例，隨訪6-32月，藥物ASP-50mg

10、阿斯匹林對冠心病心梗病人二級預防試驗顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再堵塞發(fā)生率比對照組減少65%。阿司匹林的臨床應用在二級預防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛、副作用小，價格低廉劑量50mg-300mg/日大劑量可引起嚴重副作用對阿司匹林過敏者可用氯吡格雷代替主要副作用：過敏、粒細胞減少、出血、 胃腸道100mg300mg 抗血小板500mg3000mg 解熱鎮(zhèn)疼 4000mg以上 抗炎抗風濕阿司匹林劑量與治療效應阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病臨床應用的中國專家共識 缺血性心臟病患者單藥應用阿司匹林； 慢性穩(wěn)定型心絞痛； 既往心肌梗死史； 冠狀動脈旁路移植術(shù)； 外周血管疾病； 冠心病合并糖尿病

11、患者； 劑量：100mg/d (75-150mg/d),不能耐受或過敏者, 氯吡格雷 75mg/d替代;抵克力得Ticlopidine臨床應用作用機制不同于阿斯匹林口服后24-48小時起作用副作用：粒細胞減少，皮疹，GPT偶可見到嚴重副作用阿斯匹林過敏者可替用價格較貴STAI試驗 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid氯吡格雷通過阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時可到達最大血小板抑制效應中性粒細胞減少，比抵克力得少見常用劑量：首劑300mg，每日75mg價格昂貴作為阿司匹林過敏者替代CAPRIE試驗 AMI、腦卒中病人，隨機雙盲,分為兩組,平

12、均隨訪1.9年。最長3年抵克力得與氯吡格雷比較* 血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少CURE試驗12562ACS病人隨訪3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡腦卒中出血并發(fā)癥 3.7% 2.7% P0.003 二級預防 -腎上腺素能受體 阻斷劑應用 -受體阻滯劑在心血管病臨床應用已達40年，在治療心絞痛、高血壓、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管藥物之一。 早在溶栓時代之前，許多大型臨床試驗就已經(jīng)證實心肌堵塞后長期口服-腎上腺素能受體阻斷劑的顯著價值，可使再堵塞27%，總死亡率20-25%。Gothenburg Metoprolo

13、l TrialGMT 1981年，1395例AMI病人，隨機雙盲，撫慰對照，隨訪時間3月。治療組倍他樂克200mg-100mg/日。國際心梗存活研究ISIS- 1986年，隨機雙盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持續(xù)7天，平均隨訪20個月。早期死亡減少是由于用氨酰心安后心臟機械性并發(fā)癥減少BHAT試驗Beta Blocker Heart Attack Trial)134個醫(yī)院 入選3837病人AMI)口服藥物藥物心得安20mg40mg 80mg/次 每日3次平均隨訪25個月 治療組 對照組 n=1916 n=1912猝死 3.3% 4.6%

14、28%總死亡率 7.2% 9.8% 27%老年病人 n=615 n= 63360-69Y死亡 9.8% 14.7% 33%-阻滯劑治療心梗病人的臨床療效多個臨床試驗經(jīng)分析結(jié)果住院期間急性期治療治療從發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)開始，持續(xù)1-2周，顯示對降低急性期死亡率及再堵塞率等積極有效。出院后心肌堵塞二級預防治療26項研究20000病人治療從發(fā)病后數(shù)周至半個月后開始，持續(xù)1-2年，顯示可顯著改善病人長期預后，降低死亡率和再堵塞發(fā)生率。26項研究綜合分析 -阻滯劑N=10452對照組N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞發(fā)生率549（5.7%）693（7.5%）26% 心梗

15、并發(fā)心功能不全治療，從心梗后數(shù)周至數(shù)月后開始， -受體阻滯劑治療持續(xù)一年左右，顯示可顯著降低死亡率和心功能不全惡化。 -受體阻滯劑倍他樂克治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床研究 MERIT-HF臨床試驗MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個月以上心功能分級為-級NYHA分類LVEF40%病人接利尿劑及ACEI制劑治療研究方案：隨機、雙盲、撫慰、對照mg/日開始，逐漸增加至200mg/日MERIT-HF試驗結(jié)果倍他樂克N=1990對照組N=2001RR總死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%兩組不良反響比較-阻滯劑對照組P值心原性休克3.2%148/46813.

16、0%144/4697NS嚴重低血壓3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N國內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究急性心肌堵塞二級預防研究北京地區(qū)協(xié)作組阿替洛爾較對照組猝死發(fā)生率減少68%依那普利較對照組猝死發(fā)生率減少32%不同-阻滯劑對心梗死亡影響年齡CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他樂克n=448657312.18.390.5478.113.5不同受體阻滯劑的藥理學差異交感神經(jīng)系統(tǒng)激活1受體2受體

17、1受體心臟毒性作用美托洛爾比索洛爾達利全(卡維地洛)受體阻滯劑之間存在重要的藥理學差異達利全美托洛爾比索洛爾+1受體阻斷+-2受體阻斷+-1受體阻斷-內(nèi)在擬交感活性+-輔助特性* 抗氧化、抗增殖 受 體 阻 滯 降 低 心 率 ; 降 低 心 肌 耗 氧 量(不 具 ISA ) 降 低 SNS 活 性 ; 降 低 血 壓 降 低 RAAS 活 性 ； 1 受 體 阻 滯 擴 張 血 管, 降 低 外 周 血 管 阻 力 降 低 心 肌 耗 氧 量(長 期 治 療) 降 低 外 周 血 管 阻 力 降 低 膽 固 醇 和 甘 油 三 脂 抗 氧 化 作 用 預 防 心 肌 缺 血 預 防 心 絞

18、 痛 預 防 LDL 的 氧 化 作 用 預 防 心 梗 后 的 不 良 心 血 管 事 件 預 防 心 肌 細胞 凋 亡 抗 增 殖 作 用 延 緩 動 脈 粥 樣 硬 化 和 改 善 心 肌 血 供 冠 心 病 的 進 程 抑 制 血 管 平 滑 肌 細 胞 的 增 殖 預 防 血 小 板 聚 集 預 防 和 緩 解 冠 狀 動 脈 阻 塞 改 善 心 肌 血 供 和 血 栓 形 成 減 少 心 肌 缺 血 預 防 心 梗 后 的 不 良 心 血 管 事 件 SNS: sympathetic nervous system RAAS: reninangiotensin aldosterone

19、 system達利全 的藥學特性及其臨床療效特 性 藥 理 學 作 用 治 療 作 用R在急性MI后出現(xiàn)左心室功能障礙的患者中，應用卡維地洛治療可使所有原因死亡的危險降低 23死亡和心血管病因住院的危險降低 8%猝死的危險降低 26%心血管死亡的危險降低 25%非致死性MI的危險降低 41%絕大多數(shù)患者耐受良好，并到達目標劑量CAPRICORN 是目前唯一的評價 阻滯劑治療急性心肌梗死后出現(xiàn)左心室功能障礙的大規(guī)模臨床試驗，其結(jié)果顯示：在已獲目前心肌梗死最正確治療的根底上，卡維地洛仍顯示出其顯著的臨床益處如果不存在特異的反指證，應考慮給予所有急性心肌梗死后左心室功能障礙的患者卡維地洛治療對心肌梗

20、死后的患者，卡維地洛應及早使用并長期維持 心肌梗死后應用-阻滯劑臨床試驗試驗入選病人進入研究時間用藥劑量隨訪治療組對照組危險Hjahmarson139548小時美托洛爾200mg/日24月13.217.223.3ISISI160270.24、肺部疾患、支氣管哮喘、周圍血管疾病、糖尿??？、抑郁癥、-阻滯劑的臨床應用1從小劑量開始尤其HF病人應個體化應熟記-阻滯劑的副作用及禁忌癥長期應用-阻滯劑不應突然停藥-阻滯劑的臨床應用2腎功能不全者選用親脂性-阻滯劑，如倍他樂克肝功能不全者選用親水性-阻滯劑，如氨酰心安肺部疾患者選用心臟選擇性-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系病癥美國冠心病診斷與治療指南(關(guān)于

21、-阻滯劑的臨床應用)I類A級: 除了低?；颊咝墓δ苷?，再灌注成功，無嚴 重心律失常和禁忌癥；I類B級：心功能不全患者逐漸增加劑量；IIa類A級：心肌堵塞后低危患者；二級預防 調(diào)脂藥物應用 血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學調(diào)查和根底研究已證明，血脂異常在動脈粥樣硬化開展過程中的作用。 近幾年流行病學調(diào)查和大系列臨床試驗說明心梗病人中50% TCTC增高的心梗病人的再堵塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少TC減低10%，可使冠心病死亡率減少15%p0.001，總死亡率減少11%p0.001LDL-C

22、是主要的靶目標血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系吳錫桂等：首鋼職工資料TC冠心病發(fā)病相對危險性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.2他汀類對血脂作用效果比較重要他汀類臨床試驗設(shè)計4S研究結(jié)果CARE研究LIPTD研究二級預防降脂治療臨床試驗1)4SCARELLPID入選病人444441599014性別3617/8273583/5767498/1516年齡35-7021-7531-75TC范圍213-310(5.5-8.0)240(62)155-271(4-7)藥物舒降之普拉固普拉固隨訪5.4Y56二級預防降脂治療臨床試驗2)4SCARELLPIDTC25-20-

23、18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24總死亡率302(NS)23血脂康調(diào)整血脂對冠心病二級預防的研究國家九五攻關(guān)課題編號：96-906-02-10China Coronary Secondary Prevention Study(CCSPS)CCSPS協(xié)作單位分布圖TC-13.2%TG-15.0%血脂康綜合調(diào)脂療效確切LDL-C-20.2%HDL-C4.9%總 結(jié)一主要終點事件-冠心病事件主要終點事件包括: 非致死性AMI 致死性AMI 冠心病猝死 其他CHD死亡 危險性45.1% 危險性 31.0% 冠心病死亡

24、包括: 致死性AMI 冠心病猝死 其它CHD死亡主要終點事件-冠心病死亡危險性 56% 急性心肌梗死事件包括: 致死性AMI 非致死性AMI主要終點事件-急性心肌梗死 危險性 33.3% 次要事件 - PCI/CABG需求注：PCI 經(jīng)皮冠狀動脈介入 治療 CABG 冠狀動脈架橋術(shù)危險性 33.0% 總死亡包括: 冠心病死亡 其他心血管病死亡 腦血管病死亡 腫瘤死亡 自殺死亡 意外暴力死亡 其它臨床事件 總死亡 降低冠心病事件危險45.1% 降低次要事件危險31.1% 降低總死亡危險33.0% 降低冠心病死亡危險31.0% 降低急性心肌梗死事件危險56.0% 降低PCI/CABG需求33.3%

25、 綜合調(diào)脂療效確切 毒副作用小、平安性高 耐受性好 長期服用血脂康血脂康膠囊應用中國專家共識2021年 輕中度 TC 混合型血脂異常 TG輕度 及 HDL-C冠心病的二級預防高危病人其它他汀類藥物不能耐受 用法：600mg 每日兩次心肌梗死的強化調(diào)脂近年來，許多臨床試驗證實，強化調(diào)脂治療可獲益更大。早干預，早獲益。充分干預，更大獲益。心臟保護研究試驗Hearth Protection Study 20536心血管疾病患者，其中MI占41%。 研究目的觀察不同LDL水平降脂效果年齡40-80歲 舒降之40mg/日LDL基線 他汀組 撫慰組 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6

26、) 285 360100130 670 881130 1087 1368總計 2042 2606 19.9% (25.4%) RISK ratio 和95%CI他汀好 他汀差PROVE-IT試驗8個國家 350醫(yī)療中心 入選3745例ACS 平均隨訪24個月 標準組 強化組普伐他汀40mg 阿托伐他汀80mgLDL-L95mg/dl 62mg/dl1.6mmol) RR16%RVEVERSAL試驗 502 CHD ,完成兩次IVUS,觀察治療18個月后斑塊負荷普伐他汀40mgmg/L 斑塊有進展2.7%阿托伐他汀 80mg 斑塊無進展-0.4%陳舊性心梗 8888例 年齡=80歲 隨訪5年 立

27、普妥 80mg/日 辛伐他仃 2040mg LDL 81mg/dl 104mg/dlIDEAL研究Incremental Decrease in clincal Endpoints Through Aggressive Lippid LoweringIDEAL研究強化治療的平安性49個試驗 14236例 19922004年 大劑量是平安的，但應強調(diào)目標強化LDL-C和CRP水平對預后的影響LDL-C/CRP水平年齡因素校正后，每100人年的事件發(fā)生率P70mg/dl,CRP2mg/L4.6LDL-C2mg/L3.1LDL-C70mg/dl,CRP2mg/L3.2LDL-C70mg/dl,CRP

28、2mg/L2.4* 4組間比較P值我國血脂異常者藥物治療指征和達標調(diào)脂藥物對冠心病心肌堵塞二級預防的作用機制調(diào)整血脂的直接作用：HDLLDL-C抗炎癥反響 CRP水平下降抗氧化作用改善血管內(nèi)皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性穩(wěn)定斑塊作用：縮小內(nèi)脂核，加固纖維帽抑制平滑肌細胞增長和遷移改善心肌重構(gòu)二級預防 轉(zhuǎn)換酶抑制劑應用 許多臨床試驗顯示，ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次MI、UA、CABG或PTCA術(shù)。幾個大系列的臨床試驗資料包括11000病人，結(jié)果顯示MI減少21%，UA減少15%。臨床研究入選例數(shù)隨訪時間（月）事件（%）死亡相對危險（CI95%）治療組對照組雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424