MRSA感染的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、 MRSA感(Gan)染的治療指南第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。專家組成(Cheng)員Catherine Liu, MDHenry “Chip” Chambers, MDArnold S. Bayer, MDSara E. Cosgrove, MDRobert S. Daum, MDScott K. Fridkin, MDRachel J. Gorwitz, MDSheldon L. Kaplan, MDA.W. Karchmer, MDDonald P. Levine, MDBarbara E. Murray, MDMichael J. Rybak, PharmDDavid A. Talan, MD

2、第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。目(Mu)的為成人及兒科醫(yī)生治療MRSA感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)建議討論MRSA導(dǎo)致的不同臨床感染情(Qing)況的處理方案該指南未涉及下列內(nèi)容：健康護(hù)理實(shí)踐中，MRSA 感染的預(yù)防策略（如主動(dòng)監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期預(yù)防等）社區(qū)暴發(fā)流行的處理第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。背(Bei)景專家組2007年首次會(huì)議綜述1961年至2010年期間通過 PUBMED 檢索的文獻(xiàn)：大多數(shù)為臨床試驗(yàn)，但也有少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及體外研究?jī)嚎聘腥拘约膊W(xué)會(huì)（Pediatric Infectious Diseases Society ）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics

3、）、美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Emergency Physicians）共同起草和審(Shen)閱第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床(Chuang)主題皮膚和軟組織感染（SSTI）復(fù)發(fā)性SSTIMRSA 菌血癥與心(Xin)內(nèi)膜炎MRSA 肺炎MRSA 骨關(guān)節(jié)感染MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染聯(lián)合治療或輔助治療的作用萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素藥敏試驗(yàn)持續(xù)菌血癥以及萬(wàn)古霉素治療失敗的處理MRSA 新生兒感染第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)系(Xi)統(tǒng)推薦分級(jí)A良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用B中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用C較弱的證據(jù)支持推薦使用證據(jù)評(píng)級(jí)證據(jù)來(lái)自于

4、1 控制嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)來(lái)自于 1 設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列研究或病例對(duì)照分析研究（ 最好1個(gè)中心），多個(gè)時(shí)間序列研究，或者結(jié)果差異極為明顯(Xian)的非對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見Source: The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Health Canada, 1979. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of

5、Public Works and Government Services, Canada, 2009 第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。美國(guó) MRSA 的(De)歷史59甲氧西林進(jìn)入臨床第一株MRSA 分離鑒定醫(yī)院獲得性MRSA（health care associated MRSA，HA MRSA）CA-MRSACA-MRSA 報(bào)告在多個(gè)不同人群中暴發(fā)流行報(bào)道在沒有 “典型”危險(xiǎn)因素的兒童中造成MRSA感染98MMWR報(bào)道MRSA 造成4例既往健康兒童死亡99CA-MRSA 成為 SSTI 主要病原菌0405侵襲性 MRSA造成美國(guó)18,650 死亡第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。美國(guó)侵襲性(Xing)細(xì)菌感染的發(fā)生

6、率Klevens JAMA 2007; Bancroft JAMA 2007侵(Qin)襲性疾病發(fā)生率（/100,000）MRSA肺炎鏈球菌A組溶血鏈球菌流感桿菌腦膜炎奈瑟球菌第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。20052008年侵襲性醫(yī)院獲(Huo)得性MRSA感染Kallen JAMA 2010, CDC Active Core Bacterial Surveillance Data每10,000人發(fā)生(Sheng)率醫(yī)院獲得性社區(qū)發(fā)作醫(yī)院發(fā)作合計(jì)第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。19932005年美國(guó)(Guo)每年因SSTI急診病例Pallin Ann Emerg Med 2008第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。舊金(Jin)山

7、 1996-2004年MRSA感染的流行病學(xué) Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008年(Nian)病例數(shù)第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。膿(Nong)腫切開引流(Liu)術(shù)為基本治療措施(AII).單純膿腫或癤行單純切開引流術(shù)似乎已足夠抗生素治療能否提供額外益處? 多個(gè)觀察性研究：有無(wú)抗生素治療治愈率均高3 個(gè)關(guān)于非復(fù)雜性皮膚膿腫 RCTs，2個(gè)尚未有結(jié)論的大型NIH試驗(yàn)Rajendran AAC 2007;Duong Ann Emerg Med 2009; Schmitz G Ann Emerg Med 2010 p=.25p=.12p=.5

8、2頭孢氨芐TMP-SMXTMP-SMX安慰劑抗生素TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。治療失敗是否為唯一(Yi)重要終點(diǎn)? Duong Ann Emerg Med 2009 ;Schmitz G Ann Emerg Med 2010 p=.04p=.58p=.02安慰(Wei)劑TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑TMP-SMX復(fù)發(fā)或新發(fā)（%）復(fù)發(fā)損傷的發(fā)生30 天90 天10 天第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)?？股?Su)治療推薦伴有下列情況的膿腫嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎全身疾病的體征和癥狀相關(guān)并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài)患者年齡較大或年幼難以引(Yin)流部位的

9、膿腫（如面部、手、生殖器膿腫）切開引流無(wú)效(AIII)第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)?；?Nong)性 SSTIs 的病原學(xué)Moran NEJM 2006其他未知非-溶血性鏈球菌-溶血性鏈球菌第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。化膿性蜂窩(Wo)組織炎引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物推薦針對(duì)CA-MRSA行經(jīng)驗(yàn)性治療(AII).不建議針對(duì)溶血性鏈球菌的經(jīng)驗(yàn)性治療 (AII).推薦治療時(shí)間為510天，但應(yīng)根(Gen)據(jù)患者臨床應(yīng)答情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整 (AII)第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。對(duì)非復(fù)雜性化膿性 SSTIs 口服抗生素的經(jīng)(Jing)驗(yàn)性治療藥物成人劑量TMP/SMX DS1-2 BID多西環(huán)素, 米諾環(huán)素1

10、00 BID克林霉素300-450 TID利奈唑胺600 BID*利福平不建議作為 SSTIs 的常規(guī)治(Zhi)療第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。非化膿(Nong)性蜂窩組織炎: -溶血性鏈球菌還是葡萄球菌?推薦針對(duì)溶血性鏈球菌行經(jīng)驗(yàn)性治療 (AII)前瞻性研究1, 248 例住院病人73% 由于 溶血性鏈球菌; 27% 未確(Que)定病因 96% 對(duì) -內(nèi)酰胺類治療有應(yīng)答回溯性研究2與-內(nèi)酰胺類或克林霉素比， TMP-SMX 治療失敗 CA-MRSA 的作用尚不明確-內(nèi)酰胺類治療失敗時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療考慮全身毒性的發(fā)生1Jeng et al Medicine 20102Elliott et

11、al Pediatrics 2009第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。非復(fù)雜性(Xing)非化膿性(Xing)蜂窩組織炎的經(jīng)驗(yàn)性(Xing)治療抗 -溶血性鏈球菌抗生素 (+/- 抗MSSA)如(Ru)果對(duì)治療效果差，加用抗 MRSA 抗生素藥物成人劑量頭孢氨芐500 QID雙氯西林500 QID克林霉素*300-450 TID利奈唑胺*600 BID*對(duì)MRSA有抗菌活性第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。復(fù)雜(Za)性 SSTI 手術(shù)清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng)驗(yàn)性治(Zhi)療?？股爻扇藙┝孔C據(jù)級(jí)別萬(wàn)古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AI利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAI達(dá)托霉素

12、4 mg/kg IV QDAI特拉萬(wàn)星10 mg/kg IV QDAI克林霉素600 mg PO/IV Q8AIII*替加環(huán)素：相關(guān)死亡率；考慮作為 MRSA SSTI 替代用藥*頭孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后 FDA 批準(zhǔn)使用第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。小結(jié): SSTIs的經(jīng)驗(yàn)性治療化膿性(MRSA)非化膿性(溶血性鏈球菌)非復(fù)雜性切開引流 特殊病情下考慮加用抗MRSA抗生素1頭孢氨芐 500 QID雙氯西林 500 QID治療無(wú)效時(shí)，考慮加用對(duì)MRSA有抗菌活性藥物1復(fù)雜性切開引流 + 萬(wàn)古霉素（或替代藥物）2萬(wàn)古霉素 (或替代藥物) 2全身疾病、化膿性蜂窩組織炎/傷口感染、相關(guān)

13、并發(fā)癥、患者年齡較大或年幼、難以引流部位的膿腫（如面部、手）、化膿性靜脈炎、單純切開引流無(wú)效口服抗生素 : TMP-SMX 1 DS BID, 克林霉素 300 mg TID, 多西環(huán)素 100 PO BID達(dá)托霉素、利奈唑胺、特拉萬(wàn)星、頭孢洛林第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。復(fù)(Fu)發(fā)性 SSTIs 如何治療? 宿主環(huán)境病原體第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。覆蓋引流切口清潔接觸過感染皮膚的雙手避免重復(fù)使用或共用接觸過感染皮膚的個(gè)人物品 清潔需頻繁接觸的表面- 上述措施無(wú)效時(shí)- 家庭或人際間疑似傳播環(huán)境衛(wèi)生 (CIII)個(gè)人衛(wèi)生/傷口護(hù)理 (AIII) 宿主環(huán)境病原體*細(xì)菌去定植 (CIII)復(fù)發(fā)(Fa)性

14、 SSTIs 如何治療? 第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。復(fù)發(fā)性 SSTI: 細(xì)菌去(Qu)定植去定植措施證據(jù)證據(jù)級(jí)別莫匹羅星x 5-10 天RCT 40例病人: 1 周/月 x 1 年，復(fù)發(fā)性 MSSA SSTI RCT 134例士兵: CA-MRSA 鼻部定植 ，SSTI 首發(fā)時(shí)間未 回溯性、38例 HIV +, h/o SSTI 和 CA-MRSA 居民: 未 復(fù)發(fā)性 SSTICIII莫匹羅星x 5-10 天 + 氯己定）清洗 x 5-14 天無(wú)公開發(fā)表研究，基于CA-MRSA 常定植與非鼻部部位的前提假設(shè)RCT 1562例士兵: CHG 消洗 3X/ 周，SSTI 首發(fā)時(shí)間未 CIII莫匹羅星

15、x 5-10天+ 稀釋的漂白沐浴劑（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分鐘/ 次， x 3月兒科中有成功案例CIIIRaz R. Arch Int Med. 1996; Ellis AAC 2007; Rahimian ICHE 2007; Whitman ICHE 2010 第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。去定植用口服抗(Kang)生素?不建議作為細(xì)菌去定植的常規(guī)措施(AIII)。若采取其他措施，依然有感染復(fù)發(fā)，考慮口服藥物聯(lián)用利福平行細(xì)菌去定植 (CIII)。Cochrane 綜述(Shu)1: 醫(yī)療實(shí)踐中病人口服抗生素消除MRSA未發(fā)現(xiàn)益處系統(tǒng)綜述2: 利福平 + 抗葡萄球菌抗生素 與 單

16、用抗葡萄球菌抗生素 金葡菌定植方面，聯(lián)用利福平效優(yōu)沒有研究評(píng)價(jià)對(duì)感染率的影響注意藥物間相互作用、副作用、耐藥性發(fā)生1Cochrane Review 2003; 2Falagas ME AJIC 2007; 35: 106-14第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA 肺(Fei)炎抗生素成人劑量證據(jù)級(jí)別萬(wàn)古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AII利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAII克林霉素600 mg PO/IV TIDBIII萬(wàn)古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液(Ye)以及肺組織萬(wàn)古霉素 + 利福平? 小型開放標(biāo)記 RCT ：總效應(yīng)優(yōu)于單用萬(wàn)古霉素 (p=.047), 但 利福平

17、耐藥發(fā)生達(dá) 1/3 (相關(guān)治療失敗)。1利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度Jung Crit Care Med 2010第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA 肺炎: 萬(wàn)古霉素(Su)與利奈唑胺? 1Rubinstein CID 2001; 2Wunderink Clin Therapeutics 2003; 3Wunderink Chest 2003微(Wei)生物清除率無(wú)差異MRSA清除率無(wú)差異事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結(jié)論p= NSp= NSp .01p .05菌血癥平均療程7 天 (5-11)9 天(6-13).05發(fā)熱平均療程7 天 (3-8)7 天(3-10).05第三十頁(yè)

18、，共五十六頁(yè)。萬(wàn)古霉素加用慶大霉素或利福(Fu)平可毒性慶大霉素: 腎毒性風(fēng)險(xiǎn)1利福平: 轉(zhuǎn)氨酶升高(Gao)風(fēng)險(xiǎn) ( 5X 基線)、藥物相互作用、耐藥性21Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 + 慶大霉素Cosgrove CID 2009* 在肌酐清除率方面，慶大霉素是一個(gè)有臨床意義的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子萬(wàn)古霉素達(dá)托霉素肌酐平均值（mg/dL）時(shí)間（天）第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA 菌血癥和心(Xin)內(nèi)膜炎: 感染源控制至關(guān)重要明確感染源和感染程度，對(duì)其他部位感染進(jìn)行清除和/或清創(chuàng) (AII)。推薦起始血培養(yǎng)陽(yáng)性

19、2 4天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況 (AII)。推薦對(duì)所有菌血癥成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查 (AII)。TEE 優(yōu)于 TTE。出現(xiàn)下列情況，評(píng)估瓣膜置換術(shù)：出現(xiàn)大型贅生物（直徑10mm）、 1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿(Nong)腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。治(Zhi)療療程已有觀察發(fā)現(xiàn)治療 14 天可降低治愈成功率非復(fù)雜性菌血癥：以下情況，療程至少2周： 排除心內(nèi)膜炎無(wú)植(Zhi)入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關(guān)節(jié)）治療2 4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖有效治療72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱得到控制沒有感染部位轉(zhuǎn)移

20、的證據(jù)。復(fù)雜性菌血癥（不符合以上非復(fù)雜性菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)）: 4-6 周1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA 骨關(guān)節(jié)(Jie)感染手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法 (AII)。一些專家建議加用利(Li)福平 300-450 BID:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、小型MSSA骨髓炎臨床試驗(yàn)回溯性研究：治愈率80%，清創(chuàng)無(wú)益抗生素劑量證據(jù)級(jí)別萬(wàn)古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12BII達(dá)托霉素6 mg/kg IV QDBII利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDBIITMP-SMX + 利福平4 mg/kg/dose (TMP

21、) BID 600 mg QD (利福平)BII克林霉素600 mg PO/ IV Q8BIIIPerlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 2005第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)?？诜?Fu)，靜注，靜注 / 口服治療?最佳給藥途徑尚未確定。IV，PO 或者(Zhe) 開始 IV 然后 PO（IV/PO） (AII).長(zhǎng)期非軸性MSSA骨關(guān)節(jié)感染，隨機(jī)試驗(yàn)1回溯性隊(duì)列研究 (MRSA 亞層分析):1Euba AAC 2009; 2Daver J Infect 2007IV氯唑西林PO CTX + 利福平

22、P 值治愈率91%89%1.0IV (平均6 周)*IV (平均2 周), 然后PO (平均42天)P 值治愈率65%65%.99*61% 同時(shí)接受平均21天的口服治療* 平均總療程為60天和56天第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。治(Zhi)療療程?最佳療程尚不清楚，推薦至少8周 (AII)。血源性脊柱感染：8周與 8 周 治療效果相關(guān)性1,2以口(Kou)服利福平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，一些專家建議再行13月，慢性感染或未清創(chuàng)者時(shí)間更長(zhǎng) (CIII)1Jensen Arch Intern Med 1998; 2Priest S Med J 2005治療時(shí)間（周）復(fù)發(fā)率 1第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA

23、中樞神經(jīng)(Jing)系統(tǒng)（CNS）感染由于血腦屏障（CSF），治(Zhi)療困難1Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintado EJCMID; 2Ntziora Ann Pharmaco 2007; Gallagher J Infect 2008; 3Vartzelis Infect 2005; Levitz Ann Intern Med 1984抗生素CSF 穿透率CSF 藥物濃度備注萬(wàn)古霉素(BII)1-5%2-6 g/mL一些專家建議加用利福平1 (BIII)利奈唑胺(BII)66%峰濃度 7-10 g/mL谷濃度 2.5

24、-6 g/mL有少量成功病例報(bào)道，小病例樣本研究系列 2 TMP-SMX(CIII)TMP 13-53%SMX 17-63%TMP 1.9-5.7 g/mLSMX 20-63 g/mL幾乎沒有病例報(bào)道，僅有 MSSA報(bào)道第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA 中樞神經(jīng)(Jing)系統(tǒng)感染的治療CNS 引流管感染/ 腦膜炎取出引流管，直至腦脊液重復(fù)培養(yǎng)陰性后再置入(Ru) (AII)全身治療無(wú)效可考慮萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素鞘內(nèi)給藥1腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫切開引流的神經(jīng)外科評(píng)估 (AII)海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù) (AII)由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭(zhēng)

25、議1Pfausler J Neurosurg 2003; Amod J Infect 2005; Elvy JAC 2005第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA感染輔助治(Zhi)療蛋白合成抑制劑（如克(Ke)林霉素和利奈唑胺）以及靜脈注射免疫球蛋白不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療 (AIII)僅有有限的體外資料以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料（一些實(shí)驗(yàn)還尚有爭(zhēng)議）一些專家建議在出現(xiàn)特定病情時(shí)可考慮用這些藥物（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒血癥 (CIII)第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。萬(wàn)古霉素劑量(Liang)調(diào)整推薦每 812 小時(shí)靜注15 20 mg/kg/次(實(shí)際體重),單次劑量不超過2 g (BIII)疑似MRS

26、A感染的重癥患者，可予25 30 mg/kg（實(shí)際體重）負(fù)荷劑量 (CIII)如果有因劑量過大而出現(xiàn)紅人綜合征的危險(xiǎn)或可能(Neng)發(fā)生過敏反應(yīng)，延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2小時(shí)，或事先予抗組胺藥物與間歇性靜注比較，持續(xù)輸注并不能改善預(yù)后 (AII)第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。萬(wàn)(Wan)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)時(shí)獲得血藥谷濃度 (經(jīng)過45次給藥) (BII)不推薦監(jiān)測(cè)血藥峰濃度 (BII)對(duì)于MRSA嚴(yán)重感染，如菌(Jun)血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦萬(wàn)古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持15-20 g/mL (BII)對(duì)大多數(shù)SSTI患者，如果腎功能正常、無(wú)病理性肥胖，

27、采用的常規(guī)劑量為1 g/12小時(shí)，無(wú)需監(jiān)測(cè)血藥谷濃度 (BII)Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; Jeffres Chest 2006; Arbeit R CID 2004; Weigelt AAC 2005; Stryjewski CID 2008; Lipsky JAC 2005; Breedt AAC 2005第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。達(dá)成萬(wàn)古霉素谷(Gu)濃度高水平：證據(jù)何在? pK/pD：高水平谷濃度 達(dá)成目標(biāo)AUC/ MIC的可能性AUC/ MIC 400 和 400 與改善臨床效應(yīng)/ 微生物治療效應(yīng)的相關(guān)性1耐(Nai)藥: 低水平谷濃度可出現(xiàn)

28、耐藥亞群選擇 (如 hVISA)3.臨床資料：高水平谷濃度與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性4需要進(jìn)一步臨床研究注意 潛在腎毒性1Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; 2Jeffres Chest 2Charles P CID 2004; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009平均谷濃度平均 AUC29.4 g/mL318 111 g/h/mL20.4 g/mL418 152 g/h/mL第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。MRSA對(duì)萬(wàn)古(Gu)霉素敏感性

29、降低萬(wàn)古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌(hVISA): 菌體形態(tài)小，菌落中部(Bu)分亞群耐藥萬(wàn)古霉素 MIC 為2 g/mL一些中心可見“MIC creep（MIC爬坡）” 現(xiàn)象可能由于細(xì)菌克隆分化或者人為操作造成MIC 折點(diǎn)敏感中間(VISA)耐藥(VRSA)既往折點(diǎn) 4 g/mL8-16 g/mL 32 g/mL自 2006 年始 2 g/mL4-8 g/mL 16 g/mLAlos JAC 2008; Holmes AAC 2008; Jones CID 2006; Sader AAC 2009第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。萬(wàn)(Wan)古霉素MIC 能否預(yù)測(cè)預(yù)后?如萬(wàn)古(Gu)霉素MIC = 2 g/

30、mL，則達(dá)到AUC/ MIC 靶目標(biāo)的可能性為 0% 萬(wàn)古霉素MIC為 2 g/mL 與治療失敗的增加有相關(guān)性所有觀察性研究，大多數(shù)回溯性研究，有相似的結(jié)論Mohr CID 2007; Sakoulas JCM 2004; Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009; Moise-Broder CID 2004; Soriano CID 2008Mohr & Murray CID 2007達(dá)到AUC/ MIC 靶目標(biāo)的可能性第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低菌株(Zhu)鑒定?hVISA: 菌群分析為“

31、金(Jin)標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室而言勞動(dòng)強(qiáng)度大、實(shí)際操作性不強(qiáng)。 其他分析方法尚處于開發(fā)中監(jiān)測(cè) hVISA 不作為常規(guī)推薦VISA: 129 株經(jīng) CDC 鑒定的金葡菌1 萬(wàn)古霉素MIC 為 2時(shí)，考慮其他方法(如 Etest)以提高 VISA 鑒別方法VISA 鑒定Sensititre 熒光法某些 VISA 報(bào)告為敏感菌Vitek Legacy 鑒定法某些 VISA 報(bào)告為敏感菌或耐藥菌Vitek 2鑒定法某些 VISA 報(bào)告為敏感菌顯微掃描法某些敏感菌報(bào)告為 VISAPhoenix 鑒定法某些敏感菌報(bào)告為 VISAEtest某些敏感菌報(bào)告為 VISA紙片擴(kuò)散法所有 VISA 報(bào)告為敏感菌1

32、Swenson AAC 2009第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。萬(wàn)古霉素 MIC 2 g/mL分離(Li)株的鑒別Sader AAC 2009N=1800* 二倍稀釋法測(cè)(Ce)定MIC，可以接受的差異為 1 第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。如(Ru)何通過萬(wàn)古霉素MIC值指導(dǎo)治療? 如果臨床分離菌株的MIC 2 g/mL，根據(jù)患者臨床反應(yīng)而非MIC值決定是否繼續(xù)使用 (AIII)如果臨床和微生物評(píng)價(jià)效(Xiao)應(yīng)好，則繼續(xù)使用至隨訪即使進(jìn)行了徹底清創(chuàng)術(shù)以及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者無(wú)臨床與微生物應(yīng)答，不論MIC值，均采用替代治療 如果臨床分離菌株MIC 2g/mL (VISA 或VRSA)，采用替代治療(A

33、III)VISA：萬(wàn)古霉素中度敏感菌VRSA ：萬(wàn)古霉素耐藥菌第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。萬(wàn)古霉素治療(Liao)中MRSA持續(xù)性菌血癥處理 MRSA 菌血癥細(xì)菌清除平均時(shí)間: 7-9 天1治療7天仍有持續(xù)性菌血癥，需進(jìn)行評(píng)估以確定是否更換治療：評(píng)價(jià)患者臨床綜合效應(yīng)確定萬(wàn)古霉素谷濃度是否達(dá)標(biāo)搜尋并(Bing)清除其它感染灶評(píng)估微生物學(xué)資料（萬(wàn)古霉素MIC、血培養(yǎng)結(jié)果）1Levine Ann Intern Med 1991; Fowler NEJM 2006第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。萬(wàn)古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處(Chu)理下列情況，更換治療：臨床效果不理想，無(wú)論MIC測(cè)定大小 或者 2) 萬(wàn)古

34、霉素 MIC = 2萬(wàn)古霉素治療天數(shù)下列情況，不更換治療:有臨床效應(yīng)和萬(wàn)古霉素 MIC 1 g/mL).1Sakoulas G AAC 2003; LaPlante K AAC 2004; Tsuji BT AAC 2005; Credito AAC 2007; Baltch A AAC 2008; Rose W AAC 2008; 2Sander A Int Care Med 2002; 3Markowitz N Ann Intern Med 1992; 4Falagas ME JAC 2006; 5Nace JAC 2010第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。對(duì)萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素敏(Min)感性降低，如何治療? 奎奴普丁/達(dá)福普汀7.5 mg/kg/劑 IV Q8 (CIII)成功治療萬(wàn)古霉素治療失敗病例，但對(duì)不明感染源的心內(nèi)膜炎和菌血癥應(yīng)答率