幽門(mén)螺桿菌感染診治的進(jìn)展教學(xué)課件

1、幽門(mén)螺桿菌感染診治的進(jìn)展幽門(mén)螺桿菌回 顧中華醫(yī)學(xué)雜志2019年 11月9日第 85卷第42期 專(zhuān)家論壇 諾貝爾獎(jiǎng)離我們有多遠(yuǎn) -pH與 Hp研究的啟示 樊代明1975年，第三軍醫(yī)大學(xué)有人用慶大霉素等抗菌素治療潰瘍病1978年，北京醫(yī)科大學(xué)的鄭芝田教授用痢特靈治療潰瘍病有效，但機(jī)制未能明確。邢聯(lián)平（鄭的博士研究生）想從消化道特別是大腦組織中找痢特靈的受體。 1984年，澳大利亞的 Marshall和 Warren醫(yī)生發(fā)表了文章，他們用細(xì)菌培養(yǎng)的方法從胃病患者的組織中培養(yǎng)出一種細(xì)菌，稱(chēng)幽門(mén)螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)。2019年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了澳大利亞的Mar

2、shall和Warren醫(yī)生世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率美國(guó)/加拿大30-40%拉丁美洲70-90%西歐30-50%非 洲70-90%澳大利亞20%亞洲70-80%東歐70-90%2019-04年我國(guó)Hp學(xué)組在全國(guó)20個(gè)省市40多個(gè)中心的大規(guī)模自然人群Hp感染流行病學(xué)調(diào)查顯示： 我國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌的感染率652/993496/746156/247感染率(%)成人感染率為40%-90%，平均59%兒童感染率為25%-50%，平均40%平均每年以0.5%-1%的速度遞增所有的H.pylori感染者均會(huì)發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的H.pylori感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍 H

3、.pylori感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍 H.pylori感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南發(fā)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2019;12(1):40-52.H.pylori感染和胃癌異型增生腸上皮化生萎縮性胃炎H.Pylori感染慢性胃炎胃 癌 H.pylori感染相關(guān)性疾病慢性胃炎消化性潰瘍胃 癌胃MALT淋巴瘤其 他（缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜）歐洲H.pylori學(xué)組2019年 Maastricht I2000年Maastricht II2019年Maastricht III國(guó)內(nèi)外共識(shí)意見(jiàn)我國(guó)H.py

4、lori學(xué)組2019年 海南2019年 安徽桐城2019年 江西廬山H.Pylori國(guó)內(nèi)外的共識(shí)意見(jiàn)研討會(huì) 診斷方法 H.pylori感染的診斷方法：侵入性方法依賴(lài)于胃鏡活檢（胃黏膜組織）快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)免疫快速尿素酶試驗(yàn)(IRUT)涂片染色鏡檢切片染色鏡檢（免疫組化染色、 W-S銀染、甲苯胺藍(lán)染色）細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè) (如PCR、寡核苷酸探針雜交等) H.pylori感染的診斷方法：非侵入性方法不依賴(lài)內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)糞便H.pylori抗原（HpSA）檢測(cè)（單抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)常用H.pylori檢測(cè)方法的敏

5、感性和特異性檢測(cè)項(xiàng)目敏感性（%）*特異性（%）*RUT88988898UBT90998999HpSA89968794血清H.pylori抗體88998699細(xì)菌培養(yǎng)7092100組織切片染色93999599*因技術(shù)方法、試劑和儀器不同，結(jié)果可有差異 H.pylori現(xiàn)癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.胃粘膜組織RUT、組織切片染色、細(xì)菌培養(yǎng)三者任一項(xiàng)陽(yáng)性2. 13C或14C-UBT 陽(yáng)性3.HpSA檢測(cè)（單克隆法）陽(yáng)性4.血清H.pylori抗體陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者視為現(xiàn)癥感染 H.pylori感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：1.13C或14C-UBT陰性者（證據(jù)等級(jí)1b）2.Hp

6、SA檢測(cè)（單克隆法）陰性（證據(jù)等級(jí)1b）3.基于胃竇和胃體兩部位取材的RUT均陰性（證據(jù)等級(jí)2b） H.pylori診斷方法使用注意事項(xiàng)1使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查唾液及尿液中H.pylori抗體檢測(cè)適用于兒童H.pylori感染的流行病學(xué)調(diào)查血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素 H.pylori診斷方法使用注意事項(xiàng)2以下情況出現(xiàn)H.pylori檢測(cè)陰性時(shí)，應(yīng)高度懷疑是假陰性：1.胃黏膜有活動(dòng)性炎癥2.活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID因素后 3.不同時(shí)間或多種方法檢測(cè)可取得更可靠的結(jié)果H.pylori

7、 感染根除治療適應(yīng)證 H.Pylori陽(yáng)性的下列疾病必須支持不確明消化性潰瘍病 胃MALT淋巴瘤早期胃癌術(shù)后慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAIDs慢性胃炎伴消化不良癥狀胃癌家族史特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)不明原因的缺鐵性貧血（IDA)其他H.pylori相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者H.pylori 根除治療方案 理想的治療方案1.Hp感染根除率90%2.潰瘍愈合迅速，癥狀消失快3.病人依從性好4.不產(chǎn)生耐藥性5.療程短，治療簡(jiǎn)便6.價(jià)格便宜Add Your Title三聯(lián)療法PPI/RBC+兩種抗生素抗生素主要包括阿莫西林

8、（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）四聯(lián)療法PPI +B +兩種抗生素抗生素主要包括甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）幽門(mén)螺桿菌耐藥率流行病學(xué)調(diào)查甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%阿莫西林4.9%痢特靈3.7%四環(huán)素2.3%北京、上海、廣州、武漢（562株細(xì)菌）Add Your Title PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5)+A(1.0) PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)一線治療方案（初治）推薦的根除幽門(mén)螺桿菌方法四環(huán)素呋喃唑酮鉍劑+PPI四環(huán)素阿莫西林呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素阿莫西林左氧氟沙

9、星阿莫西林奧美拉唑克拉霉素+阿莫西林136例Hp陽(yáng)性患者PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)含鉍劑四聯(lián)奧美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組根除率顯著高于三聯(lián)組湘雅醫(yī)院2009.7-2019.173.02%88.71%埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林麗珠得樂(lè)152例Hp陽(yáng)性患者對(duì)照組四聯(lián)10天組四聯(lián)7天及10天組高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義湘雅醫(yī)院2019.3-2019.287.5%93.62%四聯(lián)7天組埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂(lè)埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂(lè)88.89%幽門(mén)螺桿菌根除治療全國(guó)多中心研究 PP分析根除率%三聯(lián)療法7天 83.5（96/115）三聯(lián)療法10天 89.6 (95/106)四聯(lián)療法

10、7天 87.9（102/116）四聯(lián)療法10天 96.6（114/118）根除率四聯(lián)高于三聯(lián)四聯(lián)10天高于7天鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）安全性的薈萃分析表明：在根除Hp治療中，含鉍劑的方案與不含鉍劑方案相比，除糞便黑色（鉍劑顏色）有差異外，其余并無(wú)差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有很高的安全性。我國(guó)可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢(shì)。在前5天的誘導(dǎo)期中應(yīng)用 在接下來(lái)的5天中應(yīng)用意大利學(xué)者對(duì)300里患者隨機(jī)雙盲研究現(xiàn)示10日序貫療法Hp根除率（89%）明顯高于傳統(tǒng)三聯(lián)療法（77%）序貫療法PPI常規(guī)劑量 Bid+阿莫西林 1000mg BidPPI常規(guī)劑量 Bid+克拉霉素 500mg Bid+替硝唑

11、 500mg三聯(lián)10日左氧氟沙星三聯(lián)療法含左氧氟沙星三聯(lián)療法作為二線治療左氧氟沙星耐藥率在上升青霉素過(guò)敏是，可與PPI，克拉霉素聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI阿莫西林 1000mg Bid左氧氟沙星500mg BidMaastricht-4共識(shí)提出： 根除Hp治療后，無(wú)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長(zhǎng)PPI抑酸治療 胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，仍需延長(zhǎng)PPI治療2次治療失敗后推薦的意見(jiàn)需評(píng)估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比胃MALT淋巴瘤有并發(fā)癥的消化性潰瘍胃體為主的重度萎縮性胃炎獲益較大方案需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。 說(shuō) 明1鑒于H.

12、pylori耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐藥率高于15-20，或甲硝唑耐藥率高于40的地區(qū)，選用T/F/L為提高H.pylori 根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程四聯(lián)療法仍為首選，再次治療應(yīng)視初次治療的情況而定，盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。較大劑量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐藥，四環(huán)素耐藥率低，兩者價(jià)格均較便宜，與PPI 和鉍劑組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救治療或再次治療。呋喃唑酮耐藥率低，療效較好，但要注意藥物的不良反應(yīng)。療程7、10、14 說(shuō) 明

13、2 說(shuō) 明3對(duì)于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個(gè)體化治療：1.了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗原因2.根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素3.根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素4.序貫治療對(duì) H.pylori 根除失敗者有較好的根除率5.推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類(lèi)、呋喃唑酮等6.對(duì)于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時(shí)間（2-3個(gè)月），讓細(xì)菌恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，以提高根除率 說(shuō) 明4嚴(yán)格掌握H.pylori根除適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案，避免單一抗生素治療是減少耐藥的首要措施根據(jù)2019年廬山會(huì)議共識(shí)意見(jiàn)H.pylori根除適應(yīng)證推薦的治療方案進(jìn)行規(guī)范的治療加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)H.pyl

14、ori治療知識(shí)的普及與更新 提高初治的成功率（四聯(lián)、序貫）對(duì)初治失敗者, 應(yīng)改用補(bǔ)救療法或替代方案盡量避免使用咪唑類(lèi)藥物，可改用新的藥物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況）如果患者既往治療中曾經(jīng)用過(guò)甲硝唑或克拉霉素，在再次治療時(shí)應(yīng)注意選擇, 盡量避免使用有條件的單位治療前先作藥敏, 據(jù)結(jié)果選擇有效抗生素減少H.pylori耐藥發(fā)生的對(duì)策研制H.pylori疫苗，使HP感染的免疫防治成為現(xiàn)實(shí) 開(kāi)發(fā)抗H H.pylori的新藥，包括中藥對(duì) 策減少H.pylori耐藥發(fā)生的對(duì)策themegallery謝 謝發(fā)現(xiàn)人：巴里。馬歇爾（Barry J Marshall）和羅賓。沃倫（J R

15、obin Warren）（由此二人獲得2019年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)）發(fā)現(xiàn)故事1979年，病理學(xué)醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者的胃竇黏膜組織切片上觀察到一種彎曲狀細(xì)菌，并且發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌鄰近的胃黏膜總是有炎癥存在，因而意識(shí)到這種細(xì)菌和慢性胃炎可能有密切關(guān)系。1981年，消化科臨床醫(yī)生Marshall與Warren合作，他們以100例接受胃鏡檢查及活檢的胃病患者為對(duì)象進(jìn)行研究，證明這種細(xì)菌的存在確實(shí)與胃炎相關(guān)。此外他們還發(fā)現(xiàn)，這種細(xì)菌還存在于所有十二指腸潰瘍患者、大多數(shù)胃潰瘍患者和約一半胃癌患者的胃黏膜中。經(jīng)過(guò)多次失敗之后，1982年4月，Marshall終于從胃黏膜活檢樣本中成功培養(yǎng)和分離出了

16、這種細(xì)菌。為了進(jìn)一步證實(shí)這種細(xì)菌就是導(dǎo)致胃炎的罪魁禍?zhǔn)?，Marshall和另一位醫(yī)生Morris不惜喝下含有這種細(xì)菌的培養(yǎng)液，結(jié)果大病一場(chǎng)?；谶@些結(jié)果，Marshall和Warren提出幽門(mén)螺桿菌涉及胃炎和消化性潰瘍的病因?qū)W。1984年4月5號(hào)，他們的成果發(fā)表于在世界權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊柳葉刀（lancet）上。成果一經(jīng)發(fā)表，立刻在國(guó)際消化病學(xué)界引起了轟動(dòng)，掀起了全世界的研究熱潮。世界各大藥廠陸續(xù)投巨資開(kāi)發(fā)相關(guān)藥物，專(zhuān)業(yè)刊物螺桿菌雜志應(yīng)運(yùn)而生，世界螺桿菌大會(huì)定期召開(kāi)，有關(guān)螺桿菌的研究論文不計(jì)其數(shù)。通過(guò)人體試驗(yàn)、抗生素治療和流行病學(xué)等研究，幽門(mén)螺桿菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中所起的作用逐漸清晰，科學(xué)家對(duì)該

17、病菌致病機(jī)理的認(rèn)識(shí)也不斷深入。2019年10月3日，瑞典卡羅林斯卡研究院宣布，2019年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予這兩位科學(xué)家以表彰他們發(fā)現(xiàn)了幽門(mén)螺桿菌以及這種細(xì)菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中的作用。治療現(xiàn)狀的了解：檢索12種雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志世界華人消化雜志臨床消化病雜志胃腸病學(xué)胃腸病學(xué)肝病學(xué)雜志中華內(nèi)科雜志實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)內(nèi)鏡雜志臨床內(nèi)科雜志中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志治療現(xiàn)狀的了解：檢索內(nèi)容時(shí)間: 2000年-2019年內(nèi)容: 慢性胃炎治療性研究的文章數(shù)量: 共檢索出484篇其中：涉及H.pylori治療文獻(xiàn)119篇（24.6%）68篇（57.1%)單純西藥根除29篇

18、（24.4%）單純中藥根除22篇（18.5%)中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀的了解：檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 （1）根除方案中按“共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)” 根除H.pylori的文章有38篇占H.pylori根除文章總數(shù)的 31.9%(38/119）占單純西藥根除H.pylori 文章的55.9% (38/68) 發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 （2）H.pylori根除的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)且過(guò)濫 符合“共識(shí)意見(jiàn)” 的總篇數(shù)為15篇(12.6%）20002019：9篇，占同期文獻(xiàn)比：8.1%20192019：6篇，占同期文獻(xiàn)比：75%發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 （3）中藥治療H.pylori隨意與抗生素合用單純用中藥缺乏正規(guī)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究缺乏好的臨床隨

19、機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)來(lái)證實(shí)所選的中藥確有抗H.pylori作用極易造成H.pylori的耐藥問(wèn)題的嚴(yán)重性后來(lái)全世界的消化病專(zhuān)家都發(fā)現(xiàn)其與潰瘍病的發(fā)生、難治和復(fù)發(fā)相關(guān)。通過(guò)用抗菌素可以治愈潰瘍病，且復(fù)發(fā)率顯著下降，并發(fā)癥也顯著減少。 修改后： 解決了臨床醫(yī)師的難題目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院和單位將H. pylori 的檢測(cè)作為體檢項(xiàng)目之一經(jīng)該途徑檢出的H. pylori 感染者成為臨床醫(yī)師的處理難題: 如給予根除治療, 則不符合共識(shí)適應(yīng)證; 如不予治療, 今后發(fā)生較嚴(yán)重的H. pylori 相關(guān)性疾病( 如消化性潰瘍及其并發(fā)癥、胃癌) 是誰(shuí)的責(zé)任? 將符合條件的“個(gè)人要求治療”者作為根除適應(yīng)證就解決了這一問(wèn)題 首次明確胃腸外疾病作為治療適應(yīng)癥缺 鐵 性 貧 血特發(fā)性血小板減少性紫癜H.pylori感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）H.pylori 所致IDA可能的發(fā)病機(jī)制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細(xì)菌對(duì)鐵攝入和利用