急性心力衰竭的急救與護(hù)理課件

1、急性心力衰竭的急救與護(hù)理鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 宗慧敏急性心力衰竭指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān) 健康史常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)； 妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過(guò)快過(guò)多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。呼吸困難： 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭身體狀況端坐

2、呼吸身體狀況右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴(kuò)大 肝頸靜脈怒張肝腫大 同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征 。全心衰竭心功能分級(jí)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928： 、級(jí)級(jí) 體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述

3、癥狀。亦稱度或輕度心衰。級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱度或重度心衰 。病因及發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害 引起心肌收縮無(wú)力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗塞等。二尖瓣狹窄，尤其伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心室舒張期縮短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血擴(kuò)張，因而引起肺靜脈壓升高。 嚴(yán)重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失常或重度的心動(dòng)過(guò)緩 輸液過(guò)快或過(guò)多，心臟的負(fù)荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。由于上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力突然明顯增高

4、，當(dāng)肺毛細(xì)血管滲透壓超過(guò)4.8kpa（36mmHg）時(shí)，則有大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生急性肺水腫嚴(yán)重者左心室排血量急劇下降，同時(shí)出現(xiàn)心原性休克 臨床表現(xiàn)急性左心衰竭患者表現(xiàn)為突然劇烈氣喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫紺、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺(jué)，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉紅色泡沫樣血痰，甚至咯血。早期雙肺底可聞少量濕羅音，晚期雙肺對(duì)稱地滿布干、濕羅音或哮鳴音。心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快可呈交替脈，心率加快，原心臟雜音常被肺內(nèi)羅音掩蓋而不易聽出。發(fā)病初期，血壓一過(guò)性升高，如持續(xù)發(fā)展。血壓繼續(xù)下降直至心源性休克。如病情過(guò)重或搶救失利，可因嚴(yán)重缺氧而昏迷，心排出量急劇下

5、降而休克，導(dǎo)致死亡 治療患者起病急驟、病情嚴(yán)重，故必須迅速、積極搶救，同時(shí)盡快尋找原因，以利病因治療。 體位吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心藥血管擴(kuò)張劑其他體位協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。 吸氧 積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié) 吸氧鼻導(dǎo)管給氧?？捎脝蝹?cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（56L/分）。鼻導(dǎo)管插入深度以810cm為宜，并要求患者閉口呼吸，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，一般812小時(shí)后應(yīng)換另一側(cè)。 面罩吸氧。普通面罩給氧氣時(shí)，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。 加壓給氧。對(duì)神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后PaO2

6、仍低于6.67kPa（50mmHg）時(shí)，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP)。 除泡劑的應(yīng)用 ，高流量吸氧時(shí)可用乙醇（20%-30%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。由于酒精對(duì)肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，宜間斷應(yīng)用。 吸氧鎮(zhèn)靜 首選嗎啡510mg皮下注射5mg靜脈注射，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，使呼吸減慢，改善通氣功能和降低耗氧量。對(duì)老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50100mg肌肉注射。 利尿 宜選用速效強(qiáng)效利尿劑，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。首選速尿

7、4080mg或利尿酸鈉50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴(kuò)張周圍靜脈作用，降低心臟前負(fù)荷。 強(qiáng)心藥 近期末用洋地黃者可予西地蘭0.40.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，同時(shí)聽診心臟或心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律和尿量等。 血管擴(kuò)張劑 通過(guò)擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等?？梢詥斡?，亦可與多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用。 其它 止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，每次5分鐘，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，但需防止結(jié)扎過(guò)久而引起動(dòng)脈供血障礙和

8、壞疽。 靜脈放血。用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300500ml.有低血壓或休克者忌用。激素的應(yīng)用。地塞米松1020mg靜脈注射，可解除支氣管痙攣，減少滲出，有利于肺水腫的治療。 急性心力衰竭的護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓。觀察肺部啰音的變化，檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。保持呼吸道通暢，觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰?？刂旗o脈輸液速度，一般為2030滴/分鐘一般護(hù)理保證病人充分休息 休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因

9、長(zhǎng)期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。飲食 心力衰竭應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物保持大便通暢一般護(hù)理心理護(hù)理病人常因嚴(yán)重呼吸困難而有瀕死感，焦慮和恐懼可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮和恐懼，以增加安全感用藥護(hù)理用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩；用利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況；用擴(kuò)血管藥要注意調(diào)節(jié)輸液速度、檢測(cè)血壓的變化，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化健康教育 飲食指導(dǎo) 講解合理飲食對(duì)心力衰竭康復(fù)起到協(xié)助作用，食物以清淡，高熱量，高蛋白，多維生素，易消化為宜。避免產(chǎn)氣的食物，注意少量多餐，忌進(jìn)食過(guò)飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭；冠狀動(dòng)脈心臟病，高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂和低膽固醇飲食;嚴(yán)禁煙酒和刺激性食物，控制鹽的攝入。預(yù)防便秘，多吃水果，保持大便的通暢。便秘時(shí)，不可過(guò)度用力，以免增加心臟負(fù)荷，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。休息活動(dòng)指導(dǎo) 對(duì)心衰患者提倡適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，最好以步行為主。心