急診胸痛診斷思路課件

1、急診常見的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征高危非缺血性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸8/20/20228/20/20222009年北京急診胸痛注冊研究急診患者入選病例：5666例胸痛患者站入選病例：4%8/20/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況8/20/2022目前我國ACS治療存在的不足一、患者求治延遲明顯二、診斷流程不規(guī)范三、治療欠規(guī)范 四、ACS患者臨床預(yù)后差8/20/2022急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300m

2、gST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）；抽血檢測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血橡是否心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為ACS高級(jí)生命支持是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/min，血壓110次/min，血壓5min或含服NTG1片無效收入院，按照UA/NSTEMI處理是 否能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-ti-needle時(shí)間30min預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min，建議就近選擇醫(yī)院 患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3h后就診，出血高?；颊?，預(yù)后轉(zhuǎn)院D2B

3、時(shí)間90min，無溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI8/20/2022急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征。第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo) 志物明確診斷ACS第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因， 癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查 流程。 8/20/2022第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征1、 如果患者存在危及生命的癥狀和體征包括突發(fā)暈厥和呼吸困難，血壓100次/min，雙肺羅音，立即建立靜脈通絡(luò)和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。2、10min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、胸痛與呼吸的關(guān)系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是

4、否可以聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）。3、了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。4、盡快完善血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。5、經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查明確診斷，分別請(qǐng)相應(yīng)?？茖＜視?huì)診，給予相應(yīng)治療。8/20/2022第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌 生化標(biāo)志物明確診斷ACS8/20/2022第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程1、對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，

5、需重復(fù)觀察6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。2、如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示UA/NSTEMI。請(qǐng)按照UA/NSTEMI流程處理3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形＃ｋU(xiǎn)分層可使用TIMI評(píng)分或GRACE評(píng)分。如果沒有其他引起胸痛的明確病因，對(duì)這類的患者處理見流程見圖四8/20/2022 主 動(dòng) 脈 夾 層（Aortic Dissection）8/20/2022主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最

6、初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。8/20/2022夾層動(dòng)脈瘤分型8/20/20228/20/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀)胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀 轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助 8/20/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈 脈搏異常 50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈 心臟雜音 32%主動(dòng)脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓8/20/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1 危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 血壓可以升高、正?；蚪?/p>

7、低（應(yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓）8/20/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%8/20/2022主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥急性心肌梗死 (下壁) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)8/20/2022主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬42mm,內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈造影 增強(qiáng)螺旋CT掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?8/20/20228/20/20228/20/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）休息制動(dòng) 盡

8、快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定 控制血壓首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。8/20/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（2） 一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。8/20/2022急 性 肺 栓 塞（PulmonaryEmbolism,PE）8/20/2022急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是

9、內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。 8/20/2022肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。8/20/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位8/20/2022急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克8/20/2022急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥8/20/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣

10、疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀8/20/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸急促 心動(dòng)過速 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音8/20/2022急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動(dòng)脈造影8/20/2022高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖D二聚體測定 診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)C

11、T或MRI排除肺栓塞診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常8/20/2022肺栓塞的心電圖表現(xiàn)8/20/2022急性肺栓塞的治療原則呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療 溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。8/20/2022急 性 心 肌 心 包 炎8/20/2022前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI8/20/2022急性心包炎心電圖表現(xiàn)8/20/2022缺 血 性 胸 痛8/20/2

12、022急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠脈狹窄斑塊破裂 血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞8/20/2022ACS 的 病 理 生 理 機(jī) 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小8/20/2022CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with pe

13、rsistent ST-segment elevation8/20/2022急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。8/20/2022缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問缺血性胸痛史和描記心電圖 是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖： 在10min內(nèi)完成。8/20/2022迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開始抗缺血

14、治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。8/20/2022心電圖檢查結(jié)果8/20/2022 時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命8/20/2022盡早診斷AMI的關(guān)鍵8/20/20228/20/2022AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.515105143424358/20/2022不穩(wěn)定心絞痛治療原則對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MI。因此此類病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術(shù)。