兒童1型糖尿病的胰島素泵治療從指南到實(shí)踐含解說詞0402課件

1、兒童1型糖尿病的胰島素泵治療從指南到實(shí)踐1目錄21兒童胰島素泵治療的現(xiàn)狀與困惑2兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)3病例分享：兒童胰島素泵的使用胰島素泵已在兒童T1DM中使用30年30年前：最早在兒童中使用胰島素泵的報(bào)告6個(gè)17-53個(gè)月的糖尿病兒童，血糖控制不佳，存在頻繁嚴(yán)重的低血糖，胰島素泵治療使Bougnres PF et al. J Pediatr. 1984 Aug;105(2):212-7.3HbA1c下降21%，血糖降至正常范圍低血糖頻率減少，嚴(yán)重程度減輕多學(xué)會聯(lián)合聲明指出CSII是最符合生理模式的胰島素治療Phillip M, et al. Diabetes Care. 2019;3

2、0:1653-1662.“CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available”多個(gè)學(xué)會針對兒科胰島素泵治療聯(lián)合發(fā)布的共識聲明中指出：CSII治療是最符合生理模式的治療4西方國家：兒童T1DM患者胰島素泵的使用逐年增加5來自德國漢諾威兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，過去20年，兒童1型糖尿病的治療方案發(fā)生了很大變化，使用胰島素泵的患者比例越來越多Thomas Danne et al. Arch Dis Child.2019 Nov;92(11):1015-9.6長期在您這里看病的1型患者中有百分之幾在使用

3、胰島素泵治療?大家的觀點(diǎn)和問題您通常給什么樣的患者建議泵療法？您認(rèn)為最小要幾歲才可以帶泵？有沒有帶了泵的患者來找您，跟您說用了泵血糖還沒有管理好？梳理問題，共同探討7目錄81兒童胰島素泵治療的現(xiàn)狀與困惑2兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)3病例分享：兒童胰島素泵的使用兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)9CSIIWhatWhyWhoWhenHowWhat從設(shè)計(jì)原理看CSII10基礎(chǔ)率分段輸注，擬合生理需求微量持續(xù)輸注，皮下蓄積少，吸收差異小可在運(yùn)動、生病時(shí)暫?；蚺R時(shí)增/減可估計(jì)體內(nèi)活性胰島素劑量大劑量隨時(shí)、按需、合理輸注餐前大劑量、校正大劑量大劑量向?qū)Чδ芸筛鶕?jù)餐前血糖、進(jìn)餐碳水和體內(nèi)活性胰島素量給出大劑量

4、建議方雙波功能可針對不同飲食的升糖時(shí)長、速度不同來協(xié)助管理餐后血糖What-CSII與MDI的差異11通過胰島素?cái)M合人的需求人需要被動的配合已經(jīng)蓄積在皮下的胰島素，而相應(yīng)的加餐和運(yùn)動每天多次注射胰島素3次 提供餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充 模擬胰島素生理性分泌模式持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)John C,et al. N Engl J Med.2019;366:1616-2412Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 523526兒童患者24小時(shí)的基礎(chǔ)胰島素需求不同，而且隨年齡增長而變化Why-從患者需求看CSII的必要性CSII為應(yīng)對兒童青少年治療難題創(chuàng)造可能13兒童和青少年的父母

5、承受巨大壓力影響社會和職業(yè)生活非常年幼的兒童胰島素敏感胰島素用量小生活方式不規(guī)律血糖控制困難青春期激素變化心理社會因素血糖控制困難NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2019Phillip M, et al. Diabetes Care. 2019;30:1653-1662.Why-從患者需求看CSII的必要性Why 最新CSII共識解讀2019年Cochrane Database of Systematic Reviews （循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威雜志，201

6、9年影響因子6.186）入選CSII與MDI療法比較的23項(xiàng)隨機(jī)研究研究時(shí)間最短6天，最長4年，共976名1型糖尿病患者，結(jié)果顯示：Misso ML, Egberts KJ, Page M, OConnor D, Shaw J.Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Cochrane Database of Syst Rev. 2019;1:CD005103.2019年AACE CSII Consensus hi

7、ghlight的綜述A1CCSII更有利于HbA1c控制 (加權(quán)平均差0.3% 95%可信區(qū)間0.1至0.4%)。生活質(zhì)量CSII使用者生活質(zhì)量有顯著改善，體重兩種方案對體重影響無差別低血糖CSII使用者嚴(yán)重低血糖發(fā)生減少，非嚴(yán)重低血糖的發(fā)生頻率無差別Who-哪些患者應(yīng)該選擇泵療法？Phillip M, et al. Diabetes Care. 2019;30:1653-1662.15以下情況需考慮胰島素泵治療反復(fù)嚴(yán)重低血糖血糖波動大，無論HbA1c水平如何血糖控制不理想（如： HbA1c超過年齡對應(yīng)的目標(biāo)值）存在微血管并發(fā)癥和/或大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素血糖控制良好但胰島素治療方案影響了生活

8、方式下述情況也可從胰島素泵治療中獲益：幼兒，特別是嬰兒和新生兒飲食不規(guī)律的青少年有明顯黎明現(xiàn)象的兒童和青少年暈針的兒童NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2019Eugster EA, et al.Pediatrics 2019;118;e1244-e1249Phillip M,et al. Diabetes Care. 2019 Jun;30(6):1653-62.美國AAP立場聲明CSII對于6歲的兒童是安全有效的對任何年齡的兒科患者都是可行選擇2CSI

9、I療法適用于所有年齡段的兒童和青少年，并且無最低年齡限制能改善血糖控制和生活質(zhì)量，且風(fēng)險(xiǎn)比MDI更小3多學(xué)會聯(lián)合聲明推薦CSII作為12歲以上T1DM的治療選擇12歲以下MDI治療不佳時(shí)推薦采用CSII治療1英國NICE指南When-從各國指南看胰島素泵起始治療時(shí)間When-CSII幫助各個(gè)年齡段患兒更好控制A1CPetryaykina, E. et al.: Improvement in HbA1c levels in children and adolescents in the Moscow region with type 1 diabetes after CSII therapy,

10、Abstract 162, 1st ATTD Meeting, Prague 2019and 34th Annual Meeting ISPAD 2019 Durban, WED 37, Pediatric Diabetes 2019, 9 (Suppl. 10), 34 85例MDI治療血糖控制不佳的兒童1型糖尿病患者改為CSII治療，糖尿病病程為: 4.5 1.24 年，平均CSII 治療時(shí)間: 1.3 0.25 年，CSII治療降低了各年齡段T1DM的HbA1c17兒童患者長期應(yīng)用CSII，A1C持續(xù)改善18Scrimgeour L, et al. Diabetes Technol Th

11、er. 2019; 8: 6775.19學(xué)齡前兒童用泵是否安全？剛確診的1型患者應(yīng)該用泵嗎？20When-CSII應(yīng)用于學(xué)齡前T1DM的有效性和安全性研究Levy-Shraga Y et al. Published online: 2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes.結(jié)論：我們的研究顯示-在學(xué)齡前兒童中使用CSII比使用MDI能獲得更好的血糖控制。這種獲益在啟用CSII后持續(xù)5年，并且沒有伴有嚴(yán)重低血糖和DKA的增加?；€情況治療模式組1（n=26）CSII起始年齡6歲組3（n=53）起始MDI治療，6歲后轉(zhuǎn)為CSII治療診斷年齡（歲）2.41.34.01.3病

12、程（年）4.72.512.87.6起始CSII的病程（年）1.01.08.47.2CSII起始時(shí)的年齡（歲）3.41.412.47.1CSII治療時(shí)間（年）3.72.24.42.6這項(xiàng)研究回顧分析了1994-2019年間在以色列特拉維夫大學(xué)薩夫拉兒童醫(yī)院治療的113例兒童1型糖尿病患者，診斷年齡均6歲，分為3組，組1：在6歲前起始CSII治療；組2：使用MDI治療；組3:6歲以后起始CSII治療。組1和組3的情況如下：Levy-Shraga Y et al. Published online: 2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes.21結(jié)論：診斷后盡早起始CSII

13、較延遲起始CSII獲得更好的長期血糖控制 6歲前及6歲后起始CSII治療的兩組在5年內(nèi)HbA1c水平變化曲線組1：CSII起始年齡6歲組3：CSII起始年齡6歲6歲前即起始CSII治療的兒童T1DM患者較6歲以后才起始CSII治療的患者血糖控制更佳，并長期穩(wěn)定。嚴(yán)重低血糖事件兩組相似，組1vs組3是:8.3vs6.9次/100人年。DKA的發(fā)生率相似，組1vs組3是:1.9vs3.0次/100人年。Levy-Shraga Y et al. Published online: 2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes.22When-CSII用于初診T1DM的有效性和安全

14、性研究23Sulmont V ,et al. The Journal of Pediatrics. 2019, 157:1, 103-107.結(jié)論：CSII在6歲的兒童能夠更好地長期代謝控制和降低風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的低血糖優(yōu)于MDI，特別是在診斷時(shí)開始。24When-CSII用于初診T1DM的有效性和安全性研究（續(xù)）Sulmont V ,et al. The Journal of Pediatrics 2019 ,157:1, 103-107.多學(xué)會聯(lián)合聲明：兒童診斷T1DM后即可開始CSII治療Phillip M, et al. Diabetes Care. 2019;30:1653-1662.25“

15、CSII can be safely initiated at diagnosis(A: 72; C: 73; B: 74) or anytime thereafter(A: 70; B: 3436).”多個(gè)學(xué)會針對兒科胰島素泵治療聯(lián)合發(fā)布的共識聲明指出：CSII治療可以在診斷后或之后的任何時(shí)間開始26Insulin pumps have come of age. With their proliferation in medical practices, some guidance is necessary for prospective and current prescribers to

16、 ensure their optimal and safe use. This document summarizes the current state-of-the-art of continuous subcutaneous insulin delivery available to patients requiring intensive insulin management to control their diabetes mellitus.How CSII2019年AACE出臺CSII共識的背景患者選擇選擇適合應(yīng)用的患者至關(guān)重要，應(yīng)基于糖尿病管理的整體原則對患者進(jìn)行全面評估處方

17、者要求處方者的選擇也很關(guān)鍵，只有能夠?qū)Ρ霉芾砹鞒倘尕?fù)責(zé)者才能勝任。教育與培訓(xùn)糖尿病教育和泵培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)分泌科醫(yī)師/糖尿病?？漆t(yī)師指導(dǎo)下的綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成，以確保患者所需知識得到補(bǔ)充，并強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行再評估和再培訓(xùn)。CSII療法成功患者教育者處方者How CSII2019年AACE列出的CSII療法成功關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病教育必不可少28成功管理，教育先行指南強(qiáng)調(diào)實(shí)施CSII治療需為使用胰島素泵的兒童和監(jiān)護(hù)人提供教育和支持，了解糖尿病基礎(chǔ)知識：了解營養(yǎng)治療包括碳水化合物的計(jì)算和估計(jì)了解基礎(chǔ)-餐時(shí)治療的原則胰島素的藥代動力學(xué)胰島素泵的相關(guān)知識會識別和管理低血糖及高血糖了解運(yùn)動對血糖的影響了解生

18、病時(shí)如何管理糖尿病Phillip M, et al. Diabetes Care. 2019;30:1653-1662.29小結(jié)(一)：對于兒童1型糖尿病患者CSII療法優(yōu)勢明顯30更好的血糖管理1、2更少的低血糖，更好的A1C更好生活質(zhì)量1、3可根據(jù)飲食及運(yùn)動靈活調(diào)整胰島素，減少注射恐懼可幫助解決臨床難題學(xué)齡前患者4、新生兒5都可能從CSII療法獲益Misso et.al Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus

19、. Cochrane Database of Syst Rev. 2019;1:CD005103NICE. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. 2019Phillip M,et al. Diabetes Care. 2019 Jun;30(6):1653-62. Levy-Shraga Y et al. Published online: 2019 Exp Clin Endocrinol DiabetesTubiana-Rufi N et al. Endocr Dev.

20、 2019;12:67-74.小結(jié)（二）：強(qiáng)調(diào)以患者為中心的強(qiáng)化教育和管理31有胰島素泵經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)家庭和患兒與團(tuán)隊(duì)的密切聯(lián)系和隨訪強(qiáng)調(diào)患者和監(jiān)護(hù)人的意愿強(qiáng)調(diào)責(zé)任心強(qiáng)調(diào)血糖監(jiān)測起始CSII時(shí)應(yīng)綜合考慮患兒和家長的自我管理能力和糖尿病知識水平，起始CSII的決定應(yīng)由兒童、家長/監(jiān)護(hù)人和糖尿病治療團(tuán)隊(duì)共同作出Phillip M, et al. Diabetes Care. 2019;30:1653-1662.目錄321兒童胰島素泵治療的現(xiàn)狀與困惑2兒童胰島素泵治療的指南與證據(jù)3病例分享：兒童胰島素泵的使用病史摘要患兒，女，14天，因“發(fā)熱伴氣促2天”入住我院新生兒監(jiān)護(hù)室，初步診斷：新生兒敗血癥入院后發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)血糖39mmol/L，復(fù)測33mmol/L，同時(shí)有酸中毒，診斷考慮“新生兒糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”入院后予以抗感染、擴(kuò)容、補(bǔ)液、靜脈胰島素持續(xù)維持，感染控制、血糖下降后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。病史摘要出生史：患兒為試管嬰兒，G1P1足月剖腹產(chǎn)，出生體重3.45Kg。無窒息搶救史。家族史：兩系三代無糖尿病等疾病病史。入院查體：體重3.8kg，輕度脫水貌，余無殊。輔助檢查：血?dú)怆娊赓|(zhì)：PH 7.074，K+ 5.3mmol/L，Na+ 142mmol