兒童慢性丙肝的行病學(xué)診治及預(yù)防課件

1、兒童慢性丙肝的流行病學(xué)、臨床特征、診治及預(yù)防 解放軍302醫(yī)院 青少年肝病診療與研究中心 朱世殊提 綱兒童CHC的流行病學(xué)特點(diǎn)兒童CHC的臨床特征兒童CHC的診斷兒童CHC的治療兒童CHC的預(yù)防我國(guó)丙型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn) 抗-HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，由1歲組的2.0%至5059歲組的3.9%，無(wú)明顯性別差異丙肝病原學(xué)黃病毒科1有包膜2 單股正鏈 RNA (9.6 kb)1,33000 氨基酸組成的多聚蛋白3RNA 聚合酶缺乏校正功能4 準(zhǔn)種4T: 2.7 小時(shí)2每日復(fù)制量：10 兆 (1012) 病毒顆粒21. Purcell RH. NIH Consensus Conference

2、 on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52.HCV基因型(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26) 302醫(yī)院兒童HCVRNA基因型分布兒童基因型分布 (2004-2006 n=92)丙肝的傳播途徑輸血吸毒者混用注

3、射器其他形式的HCV暴露 10%（職業(yè)暴露、透析、家庭及母嬰傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式 20-40%J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.需引起重視的丙肝傳播途徑不潔注射（不安全注射）醫(yī)源性感染 （牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)）生活方式相關(guān) （文身、美容美甲、修腳）母嬰傳播抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%若母親在分娩時(shí)HCV RNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性高至4%7%HCV病毒載量高可能增加傳播的危險(xiǎn)性 合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%P0.01P0.01兒童傳播途徑分析 (2004-2006 n=92)丙型肝

4、炎與乙型肝炎比較丙型肝炎乙型肝炎隱匿起病嬰幼兒發(fā)病可見(jiàn)少見(jiàn)母嬰傳播率低，10高，50肝功病理改變輕相對(duì)重病毒血癥低水平，102-4/ml高水平， 106-8/ml慢性化率（成人）605肝硬化多，20稍低，25肝癌多，3稍低，0.52主動(dòng)免疫（疫苗）暫無(wú)乙肝疫苗被動(dòng)免疫暫無(wú)HBIG1.兒童CHC中男性明顯多于女性，年齡以學(xué)齡期多見(jiàn)。大部分兒童CHC為輸血傳播獲得2.病毒基因1b型為兒童CHC的主要基因型。不同基因型的慢性丙型肝炎患兒性別組成、年齡、病程相似3.兒童CHC臨床表現(xiàn)較少，發(fā)病隱匿，肝臟病理：部分患兒炎癥及纖維化程度在2級(jí)及2級(jí)以上；CHC在兒童期有一定的比例發(fā)展為肝硬化兒童慢性丙肝臨

5、床特征感染時(shí)不同年齡的患者感染20年后肝硬化的發(fā)生率感染時(shí)年齡 50歲感染20年后肝硬化發(fā)生率26103763 魏來(lái)，北京大學(xué)學(xué)報(bào).醫(yī)學(xué)版, 2002,34(5)574-578兒童慢性CHC診斷臨床診斷病原學(xué)診斷病理診斷HCV早期診斷是早期治療的關(guān)鍵丙肝治療目標(biāo)清除病毒主要目標(biāo)清除病毒 SVR預(yù)防肝硬化或肝纖維化的發(fā)生次要目標(biāo)延緩肝硬化和肝纖維化的進(jìn)展防止失代償性性病變防止肝癌的發(fā)生病毒學(xué)反應(yīng)定義RVR* 治療4周時(shí)，HCV RNA 轉(zhuǎn)陰 (50 IU/mL) EVR*cEVR(完全EVR)治療4周時(shí)，HCV RNA 陽(yáng)性，但是12周時(shí)轉(zhuǎn)陰（低于檢測(cè)低限50 IU/mL ）pEVR(部分EVR

6、)治療12周時(shí)，HCV RNA 陽(yáng)性，但是相對(duì)于治療前基線(xiàn)下降 2 log10非EVR治療12周時(shí)，HCV RNA 下降 2 x 106 copies/mL：48% vs 26%; P 0.05基因2/3型SVR率與基線(xiàn)病毒載量無(wú)關(guān)基因2/3型SVR率明顯高于基因1型84% vs 36%; P 0.001年齡5-12 歲的SVR率明顯高于年齡在12歲以上的青少年 57% vs 26%; P .001Gonzalez-Peralta RP, et al. Hepatology. 2005;42:1010-1018.不良反應(yīng)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)頭痛(69%) 發(fā)熱 (61%) 乏力 (58%) 精神神

7、經(jīng) (50%)19% 的不良反應(yīng)3級(jí)及4級(jí)中性粒細(xì)胞減少精神不良反應(yīng) 1 例嚴(yán)重抑郁1 例自殺未遂，1例有自殺企圖31% 需要減量；7% 停止治療結(jié)論干擾素-2b + 利巴韋林治療兒童慢性丙肝，安全性良好 基因2/3型或基因1型低載量者獲得更高應(yīng)答率不良反應(yīng)多為輕中度少數(shù)有精神神經(jīng)不良反應(yīng)干擾素加利巴韋林治療兒童慢性丙肝的療效可與成人相比PEG IFN -2b+RBV治療兒童丙肝（1）N=62年齡 2-17歲 佩樂(lè)能 1.5 g/kg，一周一次利巴韋林15 mg/kg/天，分兩次服療程 48周61例完成治療根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，6個(gè)月后，23例停止治療PEG IFN -2b+RBV治療兒童丙肝（2）基

8、因1型，22/46獲得SVR (47.8%)基因2/3型，13/13獲得 SVR (100%) 基因4型，1/2SVR耐受性良好83%的病人有白細(xì)胞減少，只有3例需要減量10.3%出現(xiàn)甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能障礙 PEG-IFN治療小兒CHC的安全性和療效的研究 (302 n=151 2003-2008)Age: mean (range)12（518）Male sex（%）122（80.8%）Weight kg : mean (range)5728(16115)transfusions：101(66.9%)ALT IU/L: mean (range)7661(10344)HCVRNA：mea

9、n log10 (range)6.4(3.17.5)HCVRNA Genotype：1b124(82.1%) 1b +2a6 2a10 other11Initiate treatment（%）133（88.1%）肝臟病理特征Age(yr)Inflammation and fibrosis of liverNG2G2F2F25777/77/77125337/5316/5350/533/5312189178/9113/9185/916/91Peg-INF + RBV療效GroupNHCVRNA(-)4W（%）12W（%）24W（%）48W（%）HCVRNA 1b13077/130(59.2)102

10、/130(78.5)109/130(83.9)112/130(86.2)HCVRNA2a108/10(80)9/10(90)9/10(90)9/10(90)Other116/11(54.6)8/11(72.7)8/11(72.7)9/11(81.8)Relapse115(45.5)7(63.6)9(81.8)HCVRNA1b +2a 6 caseHCVRNA:ROCHE COBAS 100IU/ml隨訪(fǎng)分組NFollow up6MFollow up 12MFollow up 12MnHCVRNA+nHCVRNA+nHCVRNA+HCVRNA 1b130112101020960HCVRNA2a1

11、0909090Other11918080不良反應(yīng)輕度流感樣癥狀53.6%，發(fā)熱45.7%，多為低熱，乏力53.2%，食欲下降90.4%，皮疹3.3% 血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0109/L為92.3%，其中1.0109/L為37.85%，2例血紅蛋白降低至需要調(diào)整利巴韋林劑量 1例甲亢，同位素治療后完成療程1218歲組6例出現(xiàn)輕中度抑郁，均通過(guò)心理干預(yù)完成療程 結(jié)論P(yáng)eg-IFN- + RBV治療小兒CHC可取得較高的SVR，初治與再治療效與Peg-IFN-的劑量和療程相關(guān) 小兒對(duì)Peg-IFN-的依從性比成人高，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)PEG-IFN+RBV治療兒童丙肝經(jīng)驗(yàn)分享兒童的療效肯定并具有良

12、好的安全性劑量要定期調(diào)整處理好年齡和體重的關(guān)系注意不良反應(yīng)，加強(qiáng)依從性青少年治療期間要高度關(guān)注精神狀態(tài)初始評(píng)估開(kāi)始IFN治療前立即開(kāi)始評(píng)估治療中篩查在整個(gè)治療過(guò)程中至少每8周(最好每4周) 對(duì)抑郁狀況進(jìn)行一次評(píng)估對(duì)于發(fā)生了抑郁事件，或者正接受抗抑郁治療的患者進(jìn)行更頻繁的評(píng)估初始階段至少每周一次何時(shí)對(duì)患者抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估精神檢查的主要內(nèi)容情緒興趣疲勞感、活力減退或消失思維及言語(yǔ)焦慮或激越癥狀軀體癥狀（食欲、體重、睡眠、性欲等）自殺觀(guān)念、自殺企圖與自殺慢性疼痛其他與丙肝治療相關(guān)的精神副作用隨治療時(shí)間變化情況月抑郁疲勞流感樣癥狀焦慮12340發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度的增長(zhǎng)Dan A, et al. J Hepatol. 2006;44:491-498. Constant A