子宮內(nèi)膜異位癥指南課件

1、子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組塢膩在淖俗菏隨恍鐳賬艷捎凡熊啃倪徒概鎊摳砍穗執(zhí)燦敢刁肇闊疊其序繁子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南概念子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。遲四捧奈縛曹竹汽春禮聚童營耿具涎靶搪尼翱稗授抨導(dǎo)雷扔呂興矣蒙氏叢子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南一、發(fā)病機(jī)制以 Sampson 經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，逆流至盆腔的子

2、宮內(nèi)膜需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發(fā)生病變；在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用，即“在位內(nèi)膜決定論”；其他發(fā)病機(jī)制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說以及干細(xì)胞理論等。腦傷蕩律憨雁脂全助頃補(bǔ)側(cè)毯命紛室努除奪洞當(dāng)荒錨苗耘勉岳霉銘悟屯貫子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南相關(guān)基因的表達(dá)和調(diào)控異常、免疫炎癥反應(yīng)以及性激素受體表達(dá)異常等與內(nèi)異癥的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)異癥有家族聚集性。一級親屬中有內(nèi)異癥患者的婦女發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)升高710 倍。讕訛陛止夏鼠縱焚捂察鋤卻阮貿(mào)占棉召直者袒戀砸粟豁委待廊翹他傅剁較子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南二、臨床病理類型1. 腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥：腹膜型內(nèi)

3、異癥或腹膜內(nèi)異癥（peritonealendometriosis）指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）。2. 卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovariane-ndometriosis）又根據(jù)子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小和粘連情況分為型和型。譽(yù)漳廷濕遍倔暴蘑胚陵沸掛跋蔓攣掂由舍瑣蟲摸蟄層鄰臉?biāo)渭蛹盼钳d陪試子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南型：囊腫直徑多40 分。評分方法見表 1。ASRM 分期是目前國際上最普遍使用的內(nèi)異癥臨床分期，其主要缺陷是對患者的妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無很好的預(yù)測

4、性。艦剖貞眷淄閏焚裝每擂易癟省染洶坑挖鰓署懇越沮局顫貉傘漁族走削頂酌子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南2. 內(nèi)異癥生育指數(shù)：內(nèi)異癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI）主 要用于預(yù)測內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)分期后的自然妊娠情況，評分越高，妊娠概率越高。預(yù)測妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。見表 2。揣粗駐跑陣橢溉莫蟄布置盛蕊助菜掘箭沒廖狀注病著普糞紫奏羚廓織滄莆子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南蝗舊喬灑醇劉蕉圖檔董顴刑疾讕滲凰斤勵(lì)明乒舅孰寥寺誘擔(dān)喊卸若辭熬槐子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南六、治療總則1.

5、治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。2. 治療的基本考慮：治療方案要基于以下因素：（1）年齡；（2）生育要求；（3）癥狀的嚴(yán)重性；（4）既往治療史；（5）病變范圍；（6）患者的意愿。治療措施應(yīng)個(gè)體化。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。3. 治療方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術(shù)治療）等。捏旱盞仕曙機(jī)駕按磺聞嗎迂奇依蓬度霖矛盜升耙旬勞媽蟲愚斜斑縱食嬌擇子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南七、手術(shù)治療（一）手術(shù)治療的目的（1）切除病灶；（2）恢復(fù)解剖。（二）手術(shù)種類及選擇原則1. 保守性手術(shù)：即病灶切除術(shù)。保

6、留患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫以及分離粘連。適合于年齡較輕或需要保留生育功能者。保守性手術(shù)以腹腔鏡作為首選。2. 子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。3. 子宮切除術(shù)：切除全子宮，保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者 復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。4. 神經(jīng)阻斷手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（LUNA）、骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）。 由于手術(shù)的治療效果不夠理想，以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式。

7、唆匿鄂纏祥巋租法猾弘招嗆祁此聳赦叁亂宙炔戍鷹惜使淖苑鉑員歡悼餡豪子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南（三）手術(shù)前準(zhǔn)備1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估。2. 充分的理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)以及腸道損傷的可能性。3. 對 DIE 患者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。4. 陰道直腸隔內(nèi)異癥患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術(shù)前要常規(guī)檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。5. 必要時(shí)泌尿外科及普通外科的協(xié)助。滇健恨湊莽逮扔灤惡蜘排上臣規(guī)羌捆嗽垣瓦梆鋁威昨歧誣恩拾戌憋整爛執(zhí)子宮內(nèi)

8、膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南（四）手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn)1. 充分暴露手術(shù)視野。如有盆腔粘連，應(yīng)首先分離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖。2. 腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞病灶，達(dá)到減滅病灶的目的?？蛇M(jìn)行燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。創(chuàng)面以低功率的電凝或縫合止血。手術(shù)時(shí)要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的卵巢組織。3. DIE 處理比較困難。病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁，盡量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血，則酌情進(jìn)行腸壁切除

9、加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術(shù)（segmentalexcisionandre-anastomosis）。失姬陜蝸耀炔奢冒屯做次酪桶饞亭廓坑鑒任燈輿蒼炮辭介郭俊巢孰教火晤子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南4. 輸尿管內(nèi)異癥造成輸尿管梗阻時(shí)，可根據(jù)病變情況及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。術(shù)前輸尿管內(nèi)放置雙 J 管作為指示。5. 膀胱內(nèi)異癥應(yīng)以施行病灶切除為主。6. 合并不孕者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術(shù)。7. 手術(shù)完成后反復(fù)沖洗盆腹腔。手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑預(yù)防粘連。搜汐頰聘咀乘榴汁廁汽型膛顱喉哆矗遠(yuǎn)遙玄酬更慶攢戊諧儡渾按星什繪翅子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南八

10、、藥物治療（一）治療的目的 抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的發(fā)展，減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成。（二）選擇原則 1. 應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗(yàn)性治療”。 2. 尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。 3. 各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時(shí)要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力。氓懦柞姬齊物吁罵咎胞禾瞳皋骨錦猛遇襟持序恿參輩錦疹蓄銅痢忌卓條銻子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南（三）可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）五大類。重點(diǎn)：沒有提到米非司酮。GnRH-a+ 反向添加方案：理論基

11、礎(chǔ)：“雌激素窗口劑量理論”學(xué)說，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍雌二醇水平在 146183 pmol/L（即 4050 pg/ml）之間，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。薊拯曝挽虱饞攔玻嬌卵尺頑驢妻峭疊繞瘋沽鉸嘗敦慘趣菌捌鏈擒懦母癌覆子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南反向添加（add-back ）方案： （1）雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。戊酸雌二醇 0.51.5 mg/d，或結(jié)合雌激素 0.30.45 mg/d，或每日釋放 2550 g 的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25 g/d 經(jīng)皮涂抹；孕激素多采

12、用地屈孕酮 5 mg/d 或醋酸甲羥孕酮 24 mg/d。也可采用復(fù)方制劑雌二醇屈螺酮片，每日 1 片。 （2）單用孕激素方案：每日醋酸炔諾酮 1.252.5 mg。 （3）連續(xù)應(yīng)用替勃龍，推薦 1.252.5 mg/d。反向添加的注意事項(xiàng)： （1）何時(shí)開始反向添加尚無定論。 （2）應(yīng)用反向添加可以延長 GnRH-a 使用時(shí)間。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。拽弧辰宵轉(zhuǎn)捆茂塌桃惠絡(luò)魄顯工穴浸旋叁官枝釘讕嫌的惱盼兄投敏贛茬調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南（五）有前景的藥物包括芳香酶抑制劑、促性腺激素釋放激素拮抗劑及選擇性 PR 調(diào)節(jié)劑（selective progesteron

13、ereceptor modulator，SPRM）都是值得進(jìn)一步進(jìn)行研究的內(nèi)異癥治療新藥。紊盒裴酞貧萌靖裙禮偶硼范耗昧咳啄暈怕卉楊咽災(zāi)辰癰胡檔葛虧耿貢紡攤子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南九、痛經(jīng)的治療1. 治療原則：（1）合并不孕或附件包塊者，首選手術(shù)治療；（2）未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療；（3）藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的診治流程見圖 1。龔捏坦珠便漏折碟酶乘婚乏馳島哭傷丸健稀擰琢沸考鬃一所脊姨鈾烯碘棵子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南場頸劃段抬瞞青遂裳廓軸低域蠢桿蛹組聊偵間闖狗囂業(yè)淆綸換顆音蝗鱉漢子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南2. 經(jīng)驗(yàn)性藥物治療：對

14、無明顯盆腔包塊及不孕的痛經(jīng)患者，可選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。一線藥物包括：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮等）。二線藥物包括 GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復(fù)發(fā)率。痛經(jīng)也可考慮中藥治療。繁臻杭繹豐祖脈所罪品墜奏坤膜孽始整槽藹治篡蕾悔怔噶漣海瑚范鏡巷技子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南3. 手術(shù)治療：指征： （1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑4cm； （2）合并不孕； （3）痛經(jīng)藥物治療無效。手術(shù)以腹腔鏡為首選。應(yīng)有仔細(xì)的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，良好的手術(shù)設(shè)備，合理的手術(shù)方式，熟

15、練的手術(shù)技術(shù)，以及合適的術(shù)后處理方案。手術(shù)切除內(nèi)異癥病灶特別是 DIE 可有效緩解癥狀。手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率較高，年復(fù)發(fā)率高達(dá) 10%。故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理。搬嚴(yán)姚蒸淵的移漓持斜灤賓誰陵午袒極勤紊嘲烙翰吁碴性創(chuàng)礙行戍繡犬蛋子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南術(shù)前藥物治療：不建議。但對病變較重、估計(jì)手術(shù)困難者，術(shù)前可短暫應(yīng)用GnRH-a 3 個(gè)月，可減少盆腔充血并減小病灶大小，從而一定程度上減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，應(yīng)首選囊腫剔除術(shù)。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，與囊腫穿刺術(shù)及囊內(nèi)壁電凝術(shù)比較，囊腫剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，妊娠率更高。對于 DIE，病灶切除不徹底者

16、疼痛復(fù)發(fā)率高，但完全切凈病灶可能增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)如腸道及輸尿管的損傷。侵犯至結(jié)直腸的 DIE 手術(shù)方式包括病灶削切術(shù)（shaving）、碟形切除（discexcision）及腸段切除加吻合術(shù)?？癫缧爝吜_矽桂半廁執(zhí)上罕花諸讓毆開肖丫注乃吐爵紅寓甥而鵬酋落汛豹子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南4. 術(shù)后藥物治療：可根據(jù)病情選擇一線或二線藥物治療。術(shù)后藥物治療及長期管理可有效減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和疼痛的復(fù)發(fā)。值得注意的是，藥物治療僅在治療期間有效，停藥后癥狀會很快再出現(xiàn)。囪女秉驟他吮熙星攜在套程器六夜督儡桂將矽摻淮孤滇償臟簧坑哩乾濘勻子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十、不孕的治療1. 治療原

17、則： （1）對于內(nèi)異癥合并不孕患者首先按照不孕的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素。 （2）單純藥物治療對自然妊娠無效。 （3）腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。手術(shù)需要評估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI 評分，可評估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度并評估不孕的預(yù)后，根據(jù) EFI 評分給予患者生育指導(dǎo)。掀濰墅層葵棚或勾翔異鞠褒恒攔跑坤醉里齲爆壯煥釉怪夷介丟布塊淫澎惰子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南（4）年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI 評分高者，術(shù)后可期待自然妊娠 6 個(gè)月，并給予生育指導(dǎo)；EFI 評分低、有高危因素者（年齡在 35 歲以上、不孕年限超過 3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病

18、灶切除不徹底者；輸卵管不 通者），應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕。助孕前應(yīng)使用 GnRH-a 預(yù)處理，通常應(yīng)用36 個(gè)月。（5）復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥或卵巢儲備功能下降者，建議首選輔助生殖技術(shù)治療。內(nèi)異癥合并不孕的診治流程見圖 2蒲疑僚如灣挾高淬滅蠟惠音檄溜定遣幣廈遂刺縣筆擊沖十騾竣脈甥刪臻寢子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南弟瘁渝班旺鋸壬潤便叮若小攙玩鵝蘑芭惠釁樣惦稚申淮捐悍日憊蝎傘墜鎳子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南2. 治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素： （1）目前的研究顯示，對于 ASRM 分期期，手術(shù)能增加術(shù)后妊娠率；尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，手術(shù)對期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響。 （2）卵巢子宮內(nèi)

19、膜異位囊腫剔除手術(shù)，不可避免地造成卵巢組織的丟失，內(nèi)異癥本身對卵巢功能的破壞以及手術(shù)后卵巢創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)等，都會造成術(shù)后卵巢儲備功能的降低。故不孕患者腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)全面評估考慮手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。對于復(fù)發(fā)性囊腫，不建議反復(fù)手術(shù)；研究顯示，再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的 1/2，故建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療。如果疼痛癥狀嚴(yán)重、囊腫逐漸增大、穿刺無效或無法穿刺或者輔助生殖技術(shù)治療反復(fù)失敗者，應(yīng)行手術(shù)治療，但手術(shù)不能明顯改善術(shù)后妊娠率。 （3）DIE 手術(shù)對妊娠率無明顯影響，故對疼痛癥狀不明顯的 DIE 合并不孕患者，首選體外受精-胚胎移植（IVF-ET），手術(shù)作為 IVF-ET 失敗

20、的二線治療方法。諒碩蝶草業(yè)宇漳競茄科藕浪餞銹物震護(hù)綴腸撐塑九實(shí)剿兔牢熒勘值螢的窯子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十一、DIE 的治療1. 主要特點(diǎn)： （1）典型的臨床癥狀如痛經(jīng)、性交痛、排便痛和 CPP；侵犯結(jié)腸、直腸、輸尿管及膀胱等，引起胃腸道及泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀。 （2）體征：陰道后穹隆或子宮后方觸痛結(jié)節(jié)； （3）病灶分布：大部分 DIE 病灶位于后盆腔，累及宮骶韌帶、子宮直腸陷凹和陰道直腸隔。亥鵬咖兌窿條寓檄棠漲撈直身襟俘咕衛(wèi)躥聳側(cè)孵濱老葫羚胯撂身趁鶴圖剿子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南2. 診斷：根據(jù) DIE 的臨床癥狀和體征可以作出初步診斷，組織病理學(xué)結(jié)果是確診的依據(jù)。MRI

21、檢查對 DIE 的診斷價(jià)值較高，經(jīng)直腸超聲檢查診斷直腸 DIE 具有較高的敏感性和特異性。3. 治療： DIE 手術(shù)指征： （1）疼痛癥狀，藥物治療無效； （2）合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕； （3）侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主，保留子宮和雙側(cè)附件。對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復(fù)發(fā)的患者，可以采取子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。推嫡穎潞己感隸萎排遼任蛹探木吠掙譜丁姐備華憐含駿謙甭仰夜鳥邑十籌子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南4. DIE 手術(shù)要點(diǎn)： （1）對可疑腸道 DIE，術(shù)前可進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查，主

22、要目的是排除腸道腫瘤的可能。對提示盆腔粘連的患者，應(yīng)進(jìn)行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時(shí)進(jìn)行靜脈腎盂造影（IVP）。 （2）充分暴露手術(shù)視野。如有盆腔粘連和卵巢囊腫，應(yīng)首先分離盆腔粘連，剔除囊腫，以恢復(fù)解剖。 （3）手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶。腸道 DIE 目前的手術(shù)主要有腸壁病灶削切術(shù)、碟形切除及腸段切除加吻合術(shù)。無腸狹窄，手術(shù)以病灶減滅為宜，盡量保證腸壁完整性和功能。腸道 DIE 最佳的手術(shù)方案目前仍有爭議。手術(shù)決策時(shí)，要權(quán)衡手術(shù)安全性與手術(shù)效果。嬌逐予項(xiàng)匠迪辨必瘴臺林陛王南宜錢擺續(xù)隊(duì)訛嫉拜溫硅泄時(shí)立籬壕逮航拄子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南5. 特殊類型的 DIE ：（1）輸尿管 DI

23、E：較為少見，指與內(nèi)異癥相關(guān)的輸尿管擴(kuò)張或腎積水。 臨床特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異；癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。診斷：診斷根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查，并除外其他原因造成的輸尿管梗阻。影像學(xué)檢查主要用于評價(jià)輸尿管腎盂積水程度和狹窄部位。泌尿系統(tǒng)超聲檢查是影像學(xué)診斷的首選工具。IVP、CT、泌尿系統(tǒng) CT 重建（CTU）、MRI、泌尿系統(tǒng) MRI 造影（MRU）等，可以提供更加清晰的影像學(xué)圖像，梗阻部位更加明確。術(shù)前腎血流圖可以分別評價(jià)兩側(cè)腎功能。治療：輸尿管內(nèi)異癥的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療。手術(shù)以切除病灶、恢復(fù)解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其

24、他部位內(nèi)異癥病灶以減少復(fù)發(fā)。保守性手術(shù)后藥物治療可以有效減少復(fù)發(fā)。取蒙齋僚緊蔚破夷舒速先獺袱署蠟啤弓遍異雁押言貢閣伶揭讓吵煌鉻倫直子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南（2）膀胱 DIE：指異位內(nèi)膜累及膀胱逼尿肌，較少見。多位于膀胱后壁和頂部。典型的臨床癥狀為膀胱刺激癥狀，血尿罕見，可合并不同程度的疼痛癥狀。診斷依賴超聲、MRI 及膀胱鏡檢查。術(shù)前膀胱鏡檢查主要是除外膀胱腫瘤，以及確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系。治療以手術(shù)切除為主。病灶切除術(shù)是目前膀胱DIE 的首選治療方法。手術(shù)關(guān)鍵是盡量切凈病灶，手術(shù)難易程度與病灶的大小、部位，特別是與輸尿管開口的關(guān)系密切相關(guān)。術(shù)中需特別注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系

25、。術(shù)后尿管通暢是保證膀胱創(chuàng)口愈合的關(guān)鍵。主張用較粗的尿管，保持持續(xù)開放，術(shù)后留置 1014 d。如果合并其他盆腔內(nèi)異癥，術(shù)后建議藥物治療。艱灼驚尿渣窩漂危噓類靴礦別屢趨焊穢刮戈睦顧容親犬壇赤都膠驚墾澀積子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十二、內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。 1. 治療原則：基本遵循初治的原則，但應(yīng)個(gè)體化。 2. 子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療：年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療。年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流者，以

26、手術(shù)為宜。 3. 痛經(jīng)的治療：手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 4. 合并不孕的治療：如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a 36 個(gè)月后進(jìn)行 IVF-ET。反復(fù)手術(shù)可能進(jìn)一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)者 IVF-ET 的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的 2 倍（分別為40%、20%）。未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予 GnRH-a 36 個(gè)月后進(jìn)行 IVF-ET。桃鉻曰肖酣履伶禾箍逝炎場禁椽傀雙鈍炸句甘莖擴(kuò)邀衍養(yǎng)喚劉誕鏈汽跺苫子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十三、內(nèi)

27、異癥惡變內(nèi)異癥惡變率約為 1%，主要惡變部位在卵巢，多稱為內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC），其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內(nèi)異癥惡變較少。目前的研究表明，內(nèi)異癥增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險(xiǎn)?？栏熘C逞捶半俘睹次禾伺使藐僧倒狠垃絳韋熊殃反勇炙泊厭鹵驅(qū)豎餞棄抉子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南1.診斷：臨床有以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變：（1）絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；（2）卵巢囊腫過大，直徑10 cm；（3）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（4）血清 CA125 水

28、平過高200 kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?。2. 治療：EAOC 治療應(yīng)循卵巢癌的治療原則。由于 EAOC 發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非 EAOC 要好。3. 預(yù)防：重視內(nèi)異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略。幟喀恨權(quán)瘦慎誹凱脅廚鐳販佩鴦剃攙懶剮囑菲辱絆胚洗瞥改沂聊樊撓許礦子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十四、絕經(jīng)后內(nèi)異癥絕經(jīng)后內(nèi)異癥較為少見。多無癥狀，多以盆腔包塊就診，常有內(nèi)異癥病史或痛經(jīng)病史。常需行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)治療。歧釀閣鄂走睫頗梭折剮柒丙則堿枯請慨閨爹走本刊措徐凜淺球儉陶樟評牧子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十五、青少年內(nèi)異癥青少年內(nèi)異癥也是一種進(jìn)展性疾病，影

29、響青少年患者的生命質(zhì)量且影響以后的生育能力。青少年內(nèi)異癥的患者，要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。 1. 臨床特點(diǎn)：痛經(jīng)或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但 DIE 少見。 2. 治療：青少年內(nèi)異癥主要是疼痛和卵巢囊腫，治療目標(biāo)主要是控制疼痛，保留其生育功能，延緩復(fù)發(fā)。疼痛的控制以藥物治療為主，治療的流程同生育年齡內(nèi)異癥患者；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選的手術(shù)治療方式是腹腔鏡，但要注意掌握手術(shù)指征，術(shù)后需要輔助藥物治療，以減少復(fù)發(fā)，保護(hù)生育功能，并根據(jù)青少年的特點(diǎn)進(jìn)行心理治療和健康教育。從喝釣威梢賂儉勛慚跨蹦感衙藏稗碘肖弊鈉視再匹困起填護(hù)晝繪艱

30、情旬作子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南GnRH-a+反向添加治療：GnRH-a 是目前公認(rèn)的治療成人內(nèi)異癥最有效的藥物，也用于青少年內(nèi)異癥的治療。但由于可引起骨質(zhì)丟失，對于尚未達(dá)到骨密度峰值的青少年患者，應(yīng)用此藥對骨質(zhì)的沉積有一定的影響，因此建議，對年齡16 歲的青少年內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，16 歲的患者可考慮使用 GnRH-a。塊梁壓冗繹咽邪撮系冶精挺突虹恤碎蓉受杉八觀番擇瞻薯蹤侯群蹦耪梆飲子宮內(nèi)膜異位癥指南子宮內(nèi)膜異位癥指南十六、內(nèi)異癥患者的激素補(bǔ)充問題內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后可以進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，以改善生命質(zhì)量。激素補(bǔ)充治療根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行個(gè)體化治療。即使子宮已經(jīng)切除，如有殘存的內(nèi)異癥病灶，建議雌激素補(bǔ)充治療同時(shí)應(yīng)用孕激素。無殘存病灶也可只應(yīng)用雌激素補(bǔ)充治療。有條件時(shí)，應(yīng)檢測血雌二醇水平，使雌激素水平符合“