醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、.：.；醫(yī)院全面質(zhì)量管理和繼續(xù)改良實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院開(kāi)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中堅(jiān)持優(yōu)勢(shì)、不斷開(kāi)展，特此制定全面質(zhì)量管理和繼續(xù)改良實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施規(guī)范化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指點(diǎn)思想一實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常任務(wù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目的責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。二以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為根據(jù)，并不斷修訂完善。 三強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑問(wèn)病

2、例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限制地引導(dǎo)到正確的診療方案中。四質(zhì)量控制部門(mén)有方案、有針對(duì)性地進(jìn)展干涉，對(duì)多要素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)展專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干涉措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院指點(diǎn)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理任務(wù)的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者效力的思

3、想，改良醫(yī)療作風(fēng)，改善效力態(tài)度，加強(qiáng)質(zhì)量認(rèn)識(shí)。保證醫(yī)療平安，嚴(yán)防過(guò)失事故。 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 對(duì)艱苦醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)展鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 定期向全院通報(bào)艱苦醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處置決議。 對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量規(guī)范的修訂進(jìn)展討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。、醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。定期組織會(huì)議搜集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量

4、問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干涉措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。搜集門(mén)診和病案質(zhì)控組反響的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。二科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員-人組成。 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開(kāi)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物運(yùn)用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資

5、掛鉤。 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量認(rèn)識(shí)。 參與醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。搜集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。 三醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)程度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要要素，是質(zhì)量控制的根本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診擔(dān)任制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑問(wèn)病例討論等中心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：、門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)厲執(zhí)行首診醫(yī)師擔(dān)任制。訊問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查仔細(xì)，要有初步診斷。門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完好、規(guī)范、準(zhǔn)確。合理檢查，懇求單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。詳細(xì)用藥在病歷中記載。藥物用法、用

6、量、療程和配伍合理。處方書(shū)寫(xiě)合格。第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者回絕住院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪恕０床∏樾枨?，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。 、病房住院醫(yī)師 病人入院分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處置。 急、危、重病人應(yīng)即刻處置并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)普通病人小時(shí)、危重病人小時(shí)內(nèi)完成；初次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成。 病歷書(shū)寫(xiě)完好、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。 按專

7、科診療常規(guī)制定初步診療方案。 對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬說(shuō)話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。 對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)厲無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。假設(shè)有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代本卷須知。 、病房主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)展必要的指點(diǎn)。新入院的普通病人要在小時(shí)內(nèi)進(jìn)展初次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷根據(jù)；

8、必要的鑒別診斷；治療原那么；診治中的本卷須知。新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處置，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。及時(shí)檢查、修正下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。入院天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。待診病人在入院周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。按科室規(guī)定正確分級(jí)運(yùn)用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)前親身檢查病人，做好術(shù)前預(yù)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密察看患者病情變化，并做好術(shù)后任務(wù)。擔(dān)任治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 、病房主任副主任醫(yī)師 組織或

9、參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 指點(diǎn)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療任務(wù)，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 對(duì)新入院的普通病人要求小時(shí)內(nèi)進(jìn)展初次查房；危重病人至少每日查房次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房次。查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷根據(jù)；鑒別診斷；治療原那么；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思緒和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；處理主要問(wèn)題的方法。 疑問(wèn)病例及入院周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科懇求院外會(huì)診。 指點(diǎn)和監(jiān)視下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)運(yùn)用抗生素和?？朴盟?。 組織術(shù)前

10、和重要治療前病例討論，指點(diǎn)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療任務(wù)。艱苦手術(shù)和重要治療要親身參與。 審批未愈患者出院，并指點(diǎn)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容一根底醫(yī)療質(zhì)量管理根底醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保證、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最根本的一環(huán)。、制度建立：建立健全任務(wù)制度、崗位職責(zé)；診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；醫(yī)療流程；醫(yī)療質(zhì)量考核規(guī)范。、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效力，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。、效力臨床一

11、線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深化到一線，效力到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。、改善效力流程，為病人提高快捷平安效力。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，堅(jiān)持清潔安靜的溫馨環(huán)境等。二環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中表達(dá)出來(lái)的，醫(yī)療效力的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)展，很難對(duì)醫(yī)療效力進(jìn)展檢查，即合格后校正，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療效力對(duì)象是人，效力過(guò)程中出現(xiàn)不合格能夠產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理非常重要。、職工自覺(jué)履

12、行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有本人的崗位職責(zé)，必需嚴(yán)厲自覺(jué)履行好，否那么為崗位不作為或不能勝任崗位任務(wù)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理?yè)?dān)任人，要狠抓落實(shí)。、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。抓好查對(duì)任務(wù)。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血平安。抓好急診急救任務(wù)，對(duì)急診科應(yīng)急反響、

13、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查特別是節(jié)假日夜班間抽查在崗情況。做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修正簽名，按時(shí)歸檔，妥善保管，歸檔病例不得修正、前往，原那么上不借閱。做好溝通任務(wù)：一方面做好醫(yī)患溝通任務(wù)并做好說(shuō)話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間任務(wù)的溝通，確保質(zhì)量管理的決議及時(shí)執(zhí)行，任務(wù)上能相互協(xié)作，確保任務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實(shí)施零缺陷管理，防止過(guò)失事故發(fā)生。持證上崗，嚴(yán)厲執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。抓好特征科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)任務(wù)環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)視上一個(gè)任務(wù)環(huán)節(jié)，如發(fā)

14、生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過(guò)失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，制止病人參與核對(duì)任務(wù)，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：、單病種管理：確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療任務(wù)重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位陳列前種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。規(guī)范診療方案。制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。分析與評(píng)價(jià)：能否為納入規(guī)范，能否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用能否到達(dá)目的，找出問(wèn)題，進(jìn)展分析、評(píng)價(jià)，每季度次，并督促整改。、質(zhì)量目的管理:醫(yī)療質(zhì)量總目的年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量目的院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是

15、月報(bào)進(jìn)展管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是目的中“三日確診率、“入出院診斷符合率、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率、“危重病人搶救勝利率、“治愈好轉(zhuǎn)率、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率、“醫(yī)院感染發(fā)生率、“傳染病報(bào)告率等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目的一臨床醫(yī)療. 病床運(yùn)用率 . 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年. 平均住院日天. 入院病人三日確診率%. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日天. 入出院診斷符合率 . 手術(shù)前后診斷符合率 . 臨床主要診斷、病理診斷符合率. 急危重癥搶救勝利率. 疑問(wèn)病癥好轉(zhuǎn)率. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率. 甲級(jí)病案率無(wú)丙級(jí)病案. 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故. 三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率./

16、. 醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商處理，進(jìn)展補(bǔ)賠償含減免、法院判決，每年不超越業(yè)務(wù)收入的；. 艱苦醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間分鐘. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低程度. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)量控制規(guī)范在同級(jí)醫(yī)院中處于較高程度. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率低于衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)量控制規(guī)范低于同級(jí)醫(yī)院平均值. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率. 臨床實(shí)驗(yàn)、藥品實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)履行患者告知率. 法定傳染病報(bào)告率 二急診. 急救物品完好率. 器械、儀器完好率%.

17、 急診留觀時(shí)間小時(shí)三門(mén)診. 處方合格率. 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率. 門(mén)診與出院診斷符合率. 普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資歷的本院醫(yī)師比例. 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等效力窗口等候時(shí)間分鐘四護(hù)理. 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率合格規(guī)范為分；根底護(hù)理合格率合格規(guī)范為分. 危重患者特護(hù)、一級(jí)護(hù)理護(hù)理合格率合格規(guī)范為分. 病人對(duì)護(hù)理任務(wù)和效力態(tài)度稱心度. 安康教育覆蓋率到達(dá)%；陪護(hù)率%. 護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率合格規(guī)范為分. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)到達(dá). 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá). 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥燙傷、褥瘡、墜床難免褥瘡例外. 每百?gòu)埓材曜o(hù)理

18、嚴(yán)重過(guò)失發(fā)生次數(shù). 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率%. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每年一次，參與率%；護(hù)理人員實(shí)際考試分科別每年一次，參與率%. 病房床位與病房護(hù)士比例：.五醫(yī)院感染. 醫(yī)院感染率. 醫(yī)院感染漏報(bào)率. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率到達(dá). 一次性注射器、輸液血器用后毀形率達(dá)六醫(yī)技 共性質(zhì)量目的包括其他輔助科室：. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率%. 檢查報(bào)告誤診率. 報(bào)告及時(shí)性%. 大型設(shè)備檢查工程自開(kāi)具檢查報(bào)告懇求單到出具檢查結(jié)果時(shí)間小時(shí). 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查工程自檢

19、查開(kāi)場(chǎng)到出具結(jié)果時(shí)間，急診分鐘；平診小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告細(xì)菌培育、染色體檢查除外-小時(shí). B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告. 放射科平片出報(bào)告：急診分鐘；平診小時(shí). 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器運(yùn)用時(shí)間小時(shí)/周放射科：. 光攝片甲片率. 廢片率%. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率診斷符合率. 大型光機(jī)檢查陽(yáng)性率檢驗(yàn)科：. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)到達(dá)規(guī)定規(guī)范. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格改良偏離指數(shù). 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率. 尿沉渣鏡檢率達(dá)%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)%. 報(bào)告單審核率達(dá)% 藥劑科：. 處方復(fù)核率到達(dá). 調(diào)配

20、處方出門(mén)過(guò)失率/. 中藥處方飲片誤差%. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)%. 無(wú)冒充偽劣藥品. 藥品供應(yīng)滿足率%. 藥品收入占總收入比例. 門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例. 每張?zhí)幏竭\(yùn)用抗菌藥物的比例五、科室質(zhì)量考核規(guī)范、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量平安管理與繼續(xù)改良評(píng)價(jià)規(guī)范工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范得分一、質(zhì)量管理.科主任擔(dān)任質(zhì)量管理與繼續(xù)改良任務(wù)，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良方案內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及任務(wù)制度，表達(dá)全面質(zhì)量管理與繼續(xù)改良科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改良缺乏方案性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組

21、未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)無(wú)改良.每月召開(kāi)次科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議缺改良任務(wù)措施及督辦記錄未表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)展抽查考核次缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣.分.制定全員培訓(xùn)方案和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特征及程度的技術(shù)工程。全員參與質(zhì)量管理與繼續(xù)改良的全過(guò)程缺全員培訓(xùn)方案科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟習(xí)無(wú)主治醫(yī)師及

22、以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)任務(wù)培訓(xùn)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特征及程度的技術(shù)工程.二、醫(yī)療規(guī)范.有常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，能熟練運(yùn)用“診療指南和“操作常規(guī)指點(diǎn)臨床任務(wù)。患者收入住院治療應(yīng)有規(guī)范或規(guī)范缺“臨床診療指南未落實(shí)“臨床診療指南缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)短少“臨床診療指南和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)內(nèi)容培訓(xùn)記錄缺門(mén)診患者收入住院規(guī)范或規(guī)范.有合理運(yùn)用抗生素的規(guī)范，有合理運(yùn)用抗生素的督查記錄及處置措施缺合理運(yùn)用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無(wú)合理運(yùn)用抗生素的督查記錄及處置措施.有合理運(yùn)用血液與血液制品的規(guī)范，有

23、合理運(yùn)用血液與血液制品的督查記錄及處置措施缺合理運(yùn)用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無(wú)合理運(yùn)用血液與血液制品的督查記錄及處置措施血液與血液制品的運(yùn)用不合理或存在無(wú)明確順應(yīng)證運(yùn)用.工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范得分三、醫(yī)療安全.醫(yī)護(hù)人員熟習(xí)內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防備醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施，制定科室“醫(yī)療過(guò)失及事故報(bào)告處置制度，建立醫(yī)療過(guò)失及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療過(guò)失及事故立刻報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論科室人員對(duì)內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反響標(biāo)本的程度未制定“醫(yī)療過(guò)失及事故報(bào)告處置制度醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療過(guò)失及事故后的報(bào)告處置程序未建立醫(yī)療過(guò)失及事故登

24、記本醫(yī)療過(guò)失或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣分未登記、討論發(fā)生的過(guò)失事故.有“普通、疑問(wèn)患者診療方案確認(rèn)流程，患者病情發(fā)生變化需暫時(shí)改動(dòng)診療方案時(shí)需按照“住院診療方案暫時(shí)改動(dòng)時(shí)的決議程序進(jìn)展未按流程要求確認(rèn)診療方案各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣.分暫時(shí)改動(dòng)診療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)展.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，添加任務(wù)的危機(jī)感和機(jī)警性科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)次扣.分.建立“危重患者管理制度，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及察看，進(jìn)展全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)上報(bào)醫(yī)務(wù)

25、科缺“危重患者管理制度危重患者搶救未進(jìn)展全科討論科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣.分.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣.分.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情贊同的診斷、治療和操作工程，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟習(xí)目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣.分未落實(shí)告知程序，每例次扣.分科室未列出告知工程目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益.工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范得分四、病種質(zhì)量控制考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種病例和臨

26、床專科前位住院病種，重點(diǎn)考核：.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣.分缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣.分確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣.分.治療方案的正確性。診療方案確實(shí)定應(yīng)由具備本專業(yè)資歷的主治醫(yī)師擔(dān)任；疑問(wèn)危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有防止并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療方案中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變卦或調(diào)整程序診療方案確實(shí)定應(yīng)由具備本專業(yè)資歷的主治醫(yī)師擔(dān)任，違背次扣.分疑問(wèn)危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背次扣.

27、分診療方案中缺防止并發(fā)癥的內(nèi)容病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容對(duì)診療方案變卦或調(diào)整的緣由與背景未進(jìn)展討論及記錄.檢查與處置的適宜性順應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、能否有針對(duì)性等 醫(yī)技科室檢查工程CT，MRI，彩超等與診治任務(wù)要相關(guān)。有創(chuàng)操作介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等工程與疾病診治要適宜醫(yī)技科室檢查工程CT，MRI，彩超等與診治任務(wù)不相關(guān)有創(chuàng)操作介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等工程與疾病診治缺乏適宜性對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)展變卦與調(diào)整.用藥的合理性與平安性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南或規(guī)范為根底，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息順應(yīng)證、忌諱證、配伍

28、忌諱等，重點(diǎn)是感染患者抗生素運(yùn)用的適宜性劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、結(jié)合運(yùn)用的順應(yīng)證等，抗生素運(yùn)用要有細(xì)菌培育與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的運(yùn)用要留意運(yùn)用根據(jù)與給藥方法，防止同種反復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反響的藥物，在運(yùn)用前要向患者進(jìn)展交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反響要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)抗生素運(yùn)用缺乏順應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無(wú)細(xì)菌培育與藥敏檢查結(jié)果的支持藥物過(guò)敏無(wú)記載對(duì)藥物不良反響和平安評(píng)價(jià)無(wú)處置意見(jiàn)發(fā)生藥物不良反響未按“藥物不良反響監(jiān)察報(bào)告制度填表上報(bào)或病歷中無(wú)記錄同類(lèi)藥物反復(fù)運(yùn)用運(yùn)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物對(duì)能夠發(fā)生的藥物不良反響與本卷須知未向患者交待.處置急危重癥患者

29、的應(yīng)急反響才干。制定“科室處置急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)展模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反響迅速。有明確的“人員緊急替代制度并保證聯(lián)絡(luò)通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位缺科室處置急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案科室人中對(duì)處置急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟習(xí)未進(jìn)展模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處置缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)絡(luò)通訊工具不暢通.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率。有與院外先進(jìn)程度比較的診治工程短少本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料好

30、轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率無(wú)與院外先進(jìn)程度比較的診治工程工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范得分五、醫(yī)療核心制度.三級(jí)查房制度：嚴(yán)厲落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)預(yù)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)展，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)處理診療中的疑問(wèn)問(wèn)題，做到處理實(shí)踐問(wèn)題與提高診療程度相結(jié)合。留意查房禮儀，不在患者面前隨意議論其病情，以維護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)缺乏查房預(yù)備任務(wù)不充分查房方式不規(guī)范病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指點(diǎn)作用查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力.首診擔(dān)任制度：落實(shí)“首診醫(yī)師擔(dān)任制及“專病專治原那么，按“科室流程規(guī)范要求接

31、診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或回絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)引見(jiàn)患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面擔(dān)任未執(zhí)行“首診醫(yī)師擔(dān)任制首診醫(yī)師回絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者景象如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣分對(duì)疑問(wèn)病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時(shí)間超越規(guī)定期限病歷中缺討論記錄.疑問(wèn)危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)展討論并記

32、錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員急會(huì)診除外，在h內(nèi)完成未進(jìn)展科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或約請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診會(huì)診、討論不及時(shí)病歷中缺會(huì)診討論記錄會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資歷，每發(fā)現(xiàn)人次扣分.晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守任務(wù)崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)展書(shū)面及床頭雙交接班未堅(jiān)守任務(wù)崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范得分六、圍手術(shù)期管理制度科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與同意制度、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范，加

33、強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療手術(shù)、麻醉都必需有方案.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)展術(shù)前討論，艱苦、疑問(wèn)、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、有關(guān)指點(diǎn)手術(shù)要填寫(xiě)報(bào)告醫(yī)務(wù)科大中型手術(shù)未進(jìn)展術(shù)前討論病歷中缺討論記錄手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見(jiàn)手術(shù)中能夠發(fā)生的不測(cè)情況艱苦、疑問(wèn)、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和有關(guān)指點(diǎn)手術(shù)未填寫(xiě)報(bào)告醫(yī)務(wù)科患者手術(shù)前預(yù)備不充分或必查工程未做預(yù)防性運(yùn)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求.手術(shù)簽字知情贊同制度：患者知情贊同書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師擔(dān)任說(shuō)話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參與。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資歷的上級(jí)醫(yī)師、科主任擔(dān)任說(shuō)話及簽字，術(shù)中不測(cè)處置及術(shù)中改

34、動(dòng)術(shù)式由具備資歷的醫(yī)師擔(dān)任說(shuō)話及簽字。簽署手術(shù)麻醉贊同書(shū)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)展充分闡明，應(yīng)運(yùn)用可以了解的言語(yǔ)，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答非規(guī)定人員與患方進(jìn)展術(shù)前說(shuō)話及簽字，每人次扣.分未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人贊同情況下進(jìn)展手術(shù)或改動(dòng)術(shù)式特殊情況除外未簽署手術(shù)麻醉贊同書(shū).手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)詳細(xì)情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任同意，中等手術(shù)由主治醫(yī)師同意簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任同意簽發(fā)手術(shù)通知單科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理方法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍未明確科內(nèi)大中型手術(shù)

35、范圍未經(jīng)科主任同意，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生不測(cè)情況及改動(dòng)術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)展，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要冷靜、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或疑心腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)展術(shù)中快速病理診斷?？剖椅粗贫ǔＲ?guī)手術(shù)操作規(guī)范術(shù)中出現(xiàn)不測(cè)情況或改動(dòng)術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)展操作未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)展常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)展快速病理診斷.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況察看，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)展早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置術(shù)后未及時(shí)隨訪未進(jìn)展并發(fā)癥的預(yù)防控制出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥.手術(shù)室出入根本規(guī)范與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室

36、之間檢查與交接制度運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)展確認(rèn)無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字.手術(shù)平安核對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)制度：手術(shù)平安核對(duì)由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前、患者分開(kāi)手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)仔細(xì)填寫(xiě)手術(shù)平安核對(duì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、三方核對(duì)、評(píng)價(jià)、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。手術(shù)平安核對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確科室未仔細(xì)執(zhí)行手術(shù)平安核對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)平安核對(duì)流程不正確缺三方人員簽名科室人員對(duì)手術(shù)平安核對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)制度不知曉備注：內(nèi)科系統(tǒng)總分值為分，評(píng)價(jià)工程為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)總分值為分，評(píng)價(jià)工程為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。、急診科質(zhì)量平安管理與繼續(xù)改良評(píng)價(jià)規(guī)范 工程分值根本

37、要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范 得分一、質(zhì)量管理科主任擔(dān)任質(zhì)量管理與繼續(xù)改良任務(wù)，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理繼續(xù)改良方案內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，表達(dá)全面質(zhì)量管理與繼續(xù)改良 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響醫(yī)療質(zhì)量和平安的各種要素，堅(jiān)持繼續(xù)改良，以提高任務(wù)效率 要求傳染病漏報(bào)率%，急診搶救成項(xiàng)率%，急診病歷甲級(jí)率%科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改良缺乏方案性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)無(wú)改良未建立完善的管理信息系統(tǒng)傳染病漏報(bào)率、急診搶救勝利率、急診病歷甲級(jí)率

38、達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣.分. .每月召開(kāi)次科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全員、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診任務(wù)的意見(jiàn)未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議缺改良任務(wù)措施及督辦記錄未表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn). .對(duì)員工進(jìn)展心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，有方案，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核次缺人員培訓(xùn)方案缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣.分制定全員質(zhì)量培訓(xùn)方案和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特征及程度的技術(shù)工程，有臨床任務(wù)統(tǒng)計(jì)資料。全

39、員參與質(zhì)量管理與繼續(xù)改良的全過(guò)程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師年以上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技藝到達(dá)高級(jí)程度缺全員質(zhì)量培訓(xùn)方案和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容員工對(duì)質(zhì)量要求不熟習(xí)值班醫(yī)師不具備值班資歷或?qū)痹\危重患者救治流程不熟習(xí)護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技藝達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣.分無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)任務(wù)培訓(xùn)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特征及程度的技術(shù)工程缺臨床任務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范 得分二、醫(yī)療規(guī)范 有醫(yī)務(wù)科設(shè)專人對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療

40、檢查等效力。急會(huì)診要求門(mén)診樓醫(yī)師min、病區(qū)醫(yī)師min內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，留院察看病程記錄每h不得少于次，急、危、重癥患者隨時(shí)記錄，h內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)缺醫(yī)務(wù)科對(duì)急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度缺臨床、醫(yī)技科室支持制度未落實(shí)臨床、技科室支持制度急會(huì)診門(mén)診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限到達(dá)病歷書(shū)寫(xiě)與搶救記錄，不符合規(guī)范要求無(wú)h上級(jí)醫(yī)師查房記錄.有急診任務(wù)流程，堅(jiān)持“綠色通道暢通。從患者到分診臺(tái)到開(kāi)場(chǎng)搶救處置的時(shí)間應(yīng)在min內(nèi)；min內(nèi)完成危重病人的診療處置氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等缺急診任務(wù)流程未落實(shí)急診任務(wù)流程綠色通道不暢通，搶救延時(shí)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程有主要搶救設(shè)備與設(shè)備目錄

41、，堅(jiān)持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工可以熟練操作設(shè)備。有設(shè)備缺乏時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證min到位缺搶救設(shè)備與設(shè)備配置目錄無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)備與設(shè)備缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄搶救設(shè)備不齊全或存在缺點(diǎn)缺搶救設(shè)備操作規(guī)程員工不能熟練操作設(shè)備缺設(shè)備缺乏時(shí)的應(yīng)急方案應(yīng)急方案落實(shí)不到位三、醫(yī)療安全醫(yī)護(hù)人員熟習(xí)內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防備醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施，制定科室“醫(yī)療過(guò)失及事故報(bào)告處置制度，對(duì)發(fā)生醫(yī)療過(guò)失及事故要立刻報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分的記載員工對(duì)內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)

42、習(xí)方案及記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反響標(biāo)本的程序未制定“醫(yī)療過(guò)失及事故報(bào)告處置制度醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療過(guò)失及事故后報(bào)告處置程序缺醫(yī)療過(guò)失及事故登記本醫(yī)療過(guò)失或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)次扣.分未登記、討論發(fā)生的過(guò)失事故缺“危重程度評(píng)分制度未落實(shí)“危重程度評(píng)分制度. 對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，添加任務(wù)的危機(jī)感和機(jī)警性。有平安捍衛(wèi)制度員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣.分缺平安捍衛(wèi)制度.落實(shí)“危重患者管理制度，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及察看，對(duì)“三無(wú)或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相

43、應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班未落實(shí)“危重患者管理制度內(nèi)容要求值班人員對(duì)“三無(wú)或危重患者處置程序不了解，存在處置過(guò)失，每發(fā)現(xiàn)次扣.分分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范 得分履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情贊同的診斷、治療和操作工程，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟習(xí)目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣.分未落實(shí)告知程序，每例次扣.分科室未到出告知工程目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益.有處置急危重癥患者的應(yīng)急反響才干。制定科室“急危重癥患者處置應(yīng)急預(yù)案，和中毒、外傷等“突發(fā)不測(cè)損傷事件搶救預(yù)案，并定期進(jìn)展模擬演練，提高對(duì)

44、艱苦、緊急、不測(cè)事件的應(yīng)急應(yīng)變才干，要求熟練掌握、反響迅速，并有演練記錄。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)，并熟練掌握和運(yùn)用缺“急危重癥患者處置應(yīng)急預(yù)案員工對(duì)處置急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟習(xí)缺中毒、外傷等“突發(fā)不測(cè)損傷事件搶救預(yù)案員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)不測(cè)損傷事件搶救預(yù)案不熟習(xí)缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)展模擬演練缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)員工處置急危重癥患者時(shí)不熟習(xí)“診療常規(guī)內(nèi)容，治療方案混亂.有科室“人員緊急替代制度，科內(nèi)有各級(jí)各類(lèi)人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑值班表備查，有對(duì)替代人員進(jìn)展急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)絡(luò)通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位缺科室“人員緊

45、急替代制度替代人員不明確或聯(lián)絡(luò)通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位缺替代人員急救培訓(xùn)記錄四、核心醫(yī)療制度急診首診擔(dān)任制度：落實(shí)“急診首診擔(dān)任制，按“科室流程規(guī)范的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或回絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面擔(dān)任未執(zhí)行“首診醫(yī)師擔(dān)任制首診醫(yī)師回絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者景象首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)人次扣.分對(duì)疑問(wèn)、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)展會(huì)診對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室.晨會(huì)與值班交接制度

46、：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守任務(wù)崗位，有事外出要告知值班人員去向醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況危重患者未進(jìn)展書(shū)面及床頭雙交接班有事外出未告知值班人員去向未堅(jiān)守任務(wù)崗位，出現(xiàn)脫崗.搶救任務(wù)制度：科室有搶救任務(wù)制度，并嚴(yán)厲落實(shí)，保證接診任務(wù)的及時(shí)、迅速缺搶救任務(wù)制度未落實(shí)搶救任務(wù)制度因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果 .優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)展優(yōu)先診治。重點(diǎn)察看核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)展處置的時(shí)間min，含必要檢查及治療工程實(shí)施時(shí)間缺“根據(jù)

47、病情優(yōu)先獲得診療的程序醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)展優(yōu)先診治醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)展優(yōu)先診治急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí)、麻醉科質(zhì)量平安管理與繼續(xù)改良評(píng)價(jià)規(guī)范 工程 分值根本要求缺陷內(nèi)容 扣分 規(guī)范 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 .科主任擔(dān)任質(zhì)量管理與繼續(xù)改良任務(wù)，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良方案內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，表達(dá)全面質(zhì)量管理與繼續(xù)改良科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改良缺乏方案性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)無(wú)改良 .每月召開(kāi)次科室質(zhì)

48、量與平安任務(wù)會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議缺改良任務(wù)措施及督辦記錄未表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 .建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和才干進(jìn)展評(píng)價(jià)。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)展抽查考核次缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織織缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄抽查不合格，每人次扣.分.制定全員培訓(xùn)方案和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)程度和才干的工程。有臨床任務(wù)統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量

49、管理與繼續(xù)改良的全過(guò)程缺全員培訓(xùn)方案、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟習(xí)未開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)任務(wù)培訓(xùn)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室技術(shù)程度和才干的項(xiàng)工程無(wú)科室任務(wù)統(tǒng)計(jì)資料 二、醫(yī)療規(guī)范.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指點(diǎn)臨床任務(wù)缺診療常規(guī)和操作規(guī)范未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄.有合理運(yùn)用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處置措施缺合理運(yùn)用麻醉藥品的規(guī)范無(wú)合理運(yùn)用麻醉藥品的督查記錄及處置措施.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有運(yùn)用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)理系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和

50、器材有適度貯藏缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣分缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)理系統(tǒng)運(yùn)用保養(yǎng)記錄手術(shù)藥品器材貯藏缺乏.制定具有專業(yè)特征的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)展整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對(duì)員工進(jìn)展醫(yī)院感染控制教育，有記錄缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)展整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣分未對(duì)員工進(jìn)展醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄三、醫(yī)療安全.醫(yī)護(hù)人員熟習(xí)內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防備醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施，制定科室“醫(yī)療過(guò)失及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療

51、過(guò)失及事故要立刻報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論員工對(duì)內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)方案及記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反響標(biāo)本的程序未制定“醫(yī)療過(guò)失及事故報(bào)告處置制度“醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療過(guò)失及事故后報(bào)告處置程序未建立醫(yī)療過(guò)失及事故登記本醫(yī)療過(guò)失或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)次扣.分未登記、討論發(fā)生的過(guò)失事故.有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需暫時(shí)改動(dòng)麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案暫時(shí)改動(dòng)時(shí)決議的程序進(jìn)展，麻醉記錄應(yīng)在h內(nèi)完成缺麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒倘甭樽磲t(yī)師分級(jí)管理制度未落實(shí)麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒涛绰鋵?shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度改動(dòng)

52、麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)展.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，添加任務(wù)的危機(jī)感和機(jī)警性員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)次扣.分.建立“危重患者管理制度對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)上報(bào)醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)次扣.分.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)人次扣.分.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情贊同書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任說(shuō)話及簽發(fā)，用易于了解的

53、言語(yǔ)解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在贊同書(shū)中。術(shù)中不測(cè)處置或改動(dòng)麻醉方式時(shí)由具備資歷的醫(yī)師擔(dān)任向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任擔(dān)任告知說(shuō)話對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣.分 未落實(shí)告知程序，每例次扣.分 非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)展術(shù)前說(shuō)話及簽字，每人次扣.分.處置急危重癥患者的應(yīng)急反響才干。制定“科室處置急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)展模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反響迅速。有“人員緊急替代制度并保證聯(lián)絡(luò)通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位缺科室處置急危

54、重癥患者應(yīng)急預(yù)案員工對(duì)處置急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟習(xí)。抽考每人次不合格扣.分，扣完為止未進(jìn)展模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處置缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)絡(luò)通訊工具不暢通四、醫(yī)療核心制度 .重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等任務(wù)制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)重要制度不健全，每缺一項(xiàng)扣.分 任務(wù)中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣. 分任務(wù)人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不了解.術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)展術(shù)前訪視，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)展評(píng)價(jià)，決議適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉

55、方案時(shí)要思索患者年齡、全身形狀，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)展討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬說(shuō)話，贊同后簽署手術(shù)麻醉贊同書(shū)，開(kāi)出術(shù)前用藥，并預(yù)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必需有麻醉方案方案，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者未進(jìn)展術(shù)前麻醉查房未簽署手術(shù)麻醉贊同書(shū)未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn)缺術(shù)前麻醉訪視記錄未執(zhí)行術(shù)前查對(duì)制度.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理形狀，進(jìn)展麻醉效果評(píng)定，發(fā)生不測(cè)情況及改動(dòng)麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)展。要由具備資歷的醫(yī)師擔(dān)任說(shuō)話，落實(shí)查對(duì)制度術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患者者生理形狀未進(jìn)展監(jiān)測(cè)缺術(shù)中麻醉

56、記錄及效果評(píng)定記錄術(shù)中不測(cè)處置術(shù)中改動(dòng)麻醉方式時(shí)未進(jìn)展說(shuō)話及簽字未落實(shí)查對(duì)制度.術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理形狀進(jìn)展監(jiān)測(cè)，對(duì)清醒的判別有詳細(xì)判別根本規(guī)范認(rèn)識(shí)形狀、血壓、呼吸形狀等。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待本卷須知，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄缺清醒判別規(guī)范未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理形狀未按規(guī)定時(shí)限查看患者未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后本卷須知缺術(shù)后隨訪記錄.、檢驗(yàn)科質(zhì)量平安管理與繼續(xù)改良評(píng)價(jià)規(guī)范工程分值根本要求缺陷內(nèi)容扣分規(guī)范得分一、質(zhì)量管理.科主任擔(dān)任質(zhì)量管理與繼續(xù)改良任務(wù)，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良方案內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，表達(dá)全面質(zhì)量

57、管理與繼續(xù)改良。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)LIS進(jìn)展檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處置程序及改良措施，有記錄文件科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改良缺乏方案性。缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管活動(dòng)科室存在問(wèn)題改良力度不夠，一樣質(zhì)量問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)無(wú)改良缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng).每月召開(kāi)次科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議，內(nèi)容要表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與平安任務(wù)會(huì)議缺改良任務(wù)措施及督辦記錄未表達(dá)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理.制定全員培訓(xùn)方案，全員參與質(zhì)量管理與繼續(xù)改良的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法缺全員培訓(xùn)

58、方案員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟習(xí).制定專業(yè)人員繼續(xù)教育方案，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)工程和新技術(shù)新業(yè)務(wù)虛施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特征及程度的技術(shù)工程。有本科任務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)程度比較的檢查工程無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)工程和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)工程的審批報(bào)告無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)工程的任務(wù)培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的同意文件無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的同意的任務(wù)培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特征及程度的技術(shù)工程缺本科任務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料無(wú)與院外先進(jìn)程度比較的診治工程.二、工作規(guī)范.開(kāi)展臨床檢驗(yàn)工程

59、必需是經(jīng)同意的準(zhǔn)入工程，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。任務(wù)人員有上崗資歷證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)工程臨床運(yùn)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)工程應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，并簽署有保證合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查效力工程清單，可以提供h急診效力，可以滿足臨床任務(wù)需求缺檢查效力工程清單不能提供h急診效力不能滿足臨床任務(wù)需求開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)同意、準(zhǔn)入程序開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未閱歷收、準(zhǔn)入程序缺實(shí)驗(yàn)工程運(yùn)用指南或手冊(cè)缺未開(kāi)展檢驗(yàn)工程的完善的外送運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制任務(wù)人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)人扣.分.科室規(guī)劃與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物

60、處置程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、鋒利器具的處置應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，運(yùn)用正確科室規(guī)劃與流程不符合醫(yī)院感染控制要求缺醫(yī)院感染控制制度缺廢棄物處置程序未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度未落實(shí)廢棄物處置程序.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處置程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA報(bào)答不及格結(jié)果的處置程序。有任務(wù)記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行缺室內(nèi)質(zhì)控制度缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄缺室內(nèi)質(zhì)控失控處置程序缺對(duì)EQA報(bào)答不及格結(jié)果的處置程序缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處置記錄缺實(shí)施對(duì)EQ