山大診斷學(xué)講義02癥狀診斷-1一般癥狀

1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=126783&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126759 o 第二篇：癥狀診斷 第二篇：癥狀診斷癥狀診斷概述 癥狀學(xué)是一門通過對臨床癥狀的觀察，探討疾病本質(zhì)的學(xué)科。它包括癥狀發(fā)生的原因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)的特點，診斷的依據(jù)和鑒別診斷等內(nèi)容。狹義的癥狀系指病人主觀的異常感覺，如頭痛、乏力；廣義的癥狀還包括體征。體征是經(jīng)過醫(yī)師或病人自己發(fā)現(xiàn)的軀體上出現(xiàn)的異常現(xiàn)象，如關(guān)節(jié)紅腫、皮膚黃疸、心臟雜音、肺部啰音、皮疹等。 本篇討論的

2、癥狀是指廣義的癥狀。臨床的癥狀甚多，各具特點，但不同疾病可有相同或類似癥狀，如感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、癌腫性疾病均可有發(fā)熱的表現(xiàn)；而同一疾病亦可有不同的癥狀，如甲狀腺功能亢進(jìn)，可表現(xiàn)為甲狀腺腫大，但有些首先表現(xiàn)為心率加快或心律失常而求醫(yī)。因此對疾病的正確診斷有賴于認(rèn)識癥狀、收集臨床資料和綜合分析，切忌僅根據(jù)某一癥狀，而草率地下結(jié)論。本篇僅對臨床常見的癥狀加以闡述。第一節(jié) 一般癥狀發(fā)熱概述 發(fā)熱是指人體溫度超過正常生理范圍，是人體患病最敏感和可靠的指標(biāo)之一。正常人體通過體溫中樞的調(diào)節(jié)，使體溫保持在相對的恒定狀態(tài)。正常人體溫一般為3637。成年人清晨在安靜狀態(tài)下口測法體溫為36.337.2，肛測法

3、溫度比口測法高0.30.5，正常為36.537.7；腋測法體溫一般為3637。口測及腋測法體溫易受外界因素的影響，故一般以肛測法結(jié)果較為準(zhǔn)確。目前體溫測定多用腋測法，因其方便，且可避免交叉感染。但應(yīng)注意的是測定時腋窩應(yīng)干燥，臂與腋窩應(yīng)貼緊，放置時間應(yīng)足夠，不少于10分鐘（測定時間太短，可能不準(zhǔn)確）。在生理情況下，體溫有輕度的波動，如晨間略低而下午稍高。小兒因代謝率高，故體溫可較成年人略高，老年人因代謝率低，體溫可較青年人稍低，婦女月經(jīng)期則較平時為低；精神興奮、劇烈運動、進(jìn)食后、高溫環(huán)境亦可使體溫略為升高，但一般波動范圍不超過1。故對確定是否發(fā)熱時，應(yīng)排除上述可能存在的因素。發(fā)熱時患者可感覺頭痛

4、、乏力、軟弱及全身肌肉酸痛等，但這些癥狀也因人而異。發(fā)熱的病因 感染性發(fā)熱包括由各種急、慢性傳染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的發(fā)熱。其病原體包括細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、立克次體、真菌、螺旋體及寄生蟲等。感染是發(fā)熱最常見病因約占發(fā)熱病因的5060，其中細(xì)菌占43，病毒占6。非感染性發(fā)熱1.風(fēng)濕性（結(jié)締組織）疾?。?風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。2.血液疾?。?白血病、惡性淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥等。3.惡性腫瘤： 各類癌腫及肉瘤等。4.物理性及化學(xué)性損害： 如熱射病、大手術(shù)后、骨折、大面積燒傷、急性胰腺炎。5.變態(tài)反應(yīng)： 如藥物熱、血清病。6.神經(jīng)原性： 如腦出血、顱

5、內(nèi)壓升高、腦震蕩、植物神經(jīng)功能紊亂。7.內(nèi)分泌與代謝疾病： 如甲狀腺機能亢進(jìn)、嚴(yán)重失水或失血。8.其他： 內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、充血性心力衰竭、廣泛性皮炎。附：發(fā)熱的病因列表感染性發(fā)熱各種病原體，如病毒、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、霉菌、寄生蟲等引起的全身或局部性感染非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收機械性、物理性或化學(xué)性損害：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗塞或肢體壞死組織壞死細(xì)胞破壞如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等抗原-抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等內(nèi)分泌與代謝障礙可引起產(chǎn)熱過多或散熱過少而導(dǎo)致發(fā)熱，前

6、者如甲狀腺功能亢進(jìn)，后者如重度失水等皮膚散熱少如廣泛性皮炎、魚鱗癬、慢性心功能不全等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常物理性：如中暑化學(xué)性：如重度安眠藥中毒機械性：如腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折植物神經(jīng)功能紊亂屬功能性發(fā)熱，常表現(xiàn)為低燒關(guān)鍵字：發(fā)熱（fever）| 感染性發(fā)熱（infective fever）| 非感染性發(fā)熱（noninfective fever）| 發(fā)熱的發(fā)病機制 發(fā)熱是由致熱原物質(zhì)所引起。致熱原分外源性致熱原與內(nèi)源性致熱原兩種。外源性致熱原包括各種微生物及細(xì)菌毒素，抗原抗體復(fù)合物，炎癥滲出物及無菌性壞死組織，某些類固醇物質(zhì)（如原膽烷醇酮）和淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱原因分子量

7、較大，不能通過血腦屏障，直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，故不引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱原以無活動性前身物質(zhì)形式存在于巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞之內(nèi)。當(dāng)這些細(xì)胞被上述外源性致熱原激活后，便可產(chǎn)生和釋出內(nèi)熱原物質(zhì)。目前已證明內(nèi)源性致熱活性蛋白質(zhì)有11種之多，動物實驗和人體中已證實白細(xì)胞介素（interleukin ）和腫瘤壞死因子（TNF）是主要的內(nèi)源性致熱原。內(nèi)源性致熱原一旦從被刺激的細(xì)胞釋放出來，經(jīng)血液運送至下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞的靶細(xì)胞而起作用，內(nèi)源性致熱原與下丘腦內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的受體相結(jié)合，并產(chǎn)生前列腺素E2，后者是一種強烈的致熱物質(zhì)，它作為神經(jīng)遞質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)元而引起發(fā)熱。有些發(fā)熱可能并非由于致

8、熱原所引起，而是某些疾病直接損傷體溫調(diào)節(jié)中樞所致，稱為中樞熱，其特點是缺乏晝夜變異，無出汗，退熱藥無效，對物理降溫反應(yīng)過度和失去知覺的特點，如腫瘤、炎癥、卒中、中暑等。還有因機體產(chǎn)熱過多而引起，如甲狀腺機能亢進(jìn)。有的可因散熱機能欠佳而造成，如充血性心力衰竭時心排血量減少，致皮膚血流減少及皮膚水腫，影響散熱而造成。此外廣泛的皮膚病變也因散熱減少致體溫升高。如廣泛的硬皮病、大面積燒傷愈合后。由植物神經(jīng)功能紊亂所引起的發(fā)熱可能與體溫調(diào)節(jié)失常、使產(chǎn)熱大于散熱致體溫升高，一般多為低熱，罕有高熱，且常伴有其他植物神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。見于原有感染性疾病治愈后的低熱不退，幼兒的夏季低熱、生理性低熱等。發(fā)熱的問

9、診 問診起病方式急（常伴寒戰(zhàn)）大葉性肺炎、SARS、急性腎盂腎炎、敗血癥等沙門菌感染、細(xì)菌性肝膿腫、急性膽囊炎等細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、骨髓炎流感、瘧疾、產(chǎn)后毒血癥、中暑緩慢結(jié)核、傷寒、副傷寒癌腫、結(jié)締組織病熱型稽留熱見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒及粟粒型肺結(jié)核弛張熱敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性感染等間歇熱瘧疾、急性腎盂腎炎等回歸熱回歸熱、何杰金病、周期熱等波狀熱布魯菌病不規(guī)則熱結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎發(fā)熱持續(xù)時間短期（數(shù)天-兩周內(nèi)）感冒樣癥狀普通感冒、流感、急性扁桃體炎、急性上呼吸道感染咳嗽肺炎、SARS腹部癥狀急性肝炎急性闌尾炎食物中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性腦膜炎（化膿性、流

10、行性、病毒性等）、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎其他尿路感染肛門周圍炎化膿性皮膚疾患長期（大于兩周）感染癥結(jié)核（粟粒肺結(jié)核、腎結(jié)核）肝膿腫、膽道感染沙門菌感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎敗血癥腎盂腎炎惡性腫瘤白血病惡性淋巴瘤其他晚期腫瘤結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）結(jié)節(jié)性多動脈炎（PN）其他中樞性發(fā)熱（腦出血、腦瘤等）藥物熱脫水術(shù)后發(fā)熱關(guān)鍵字：發(fā)熱（fever）| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus）|發(fā)熱的診斷步驟（1）-病史 發(fā)病地區(qū)和季節(jié)，對傳染病和寄生蟲病的發(fā)病有重要的意義。如絲蟲病、黑熱病和血吸蟲病有一定的流行區(qū)域，回歸熱、白喉、流行性腦膜炎、斑疹傷寒流行于冬春季節(jié)；傷

11、寒、副傷寒、痢疾、細(xì)菌性食物中毒、瘧疾、登革熱、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、恙蟲病等多流行于夏季；鉤端螺旋體病流行于夏秋季節(jié)并有與疫水接觸史；流行出血熱與鼠類排泄物接觸有關(guān)，發(fā)病者多從事野外工作的青壯年；痢疾及細(xì)菌性食物中毒，發(fā)病前有進(jìn)食不潔食物史或有群體發(fā)病；布氏桿菌病多見于畜牧業(yè)及屠宰業(yè)；病毒性肝炎、全身性巨細(xì)胞包涵體病、艾滋病可通過輸血而傳染；高溫作業(yè)可罹患熱射病，易被誤診為乙型腦炎或惡性瘧疾。對某些發(fā)熱原因未明者應(yīng)注意藥物熱，本病除發(fā)熱外有服用抗生素、退熱藥、安眠藥等藥物史，同時常伴有皮疹。尤其對原來無發(fā)熱或熱度較低的病者，服藥后反而發(fā)熱或熱度升高者應(yīng)警惕藥物熱的可能。此外對應(yīng)用廣譜抗生素、

12、皮質(zhì)激素、抗癌藥物的病人，還應(yīng)注意二重感染（機會感染）的可能。發(fā)熱的診斷步驟（2）-臨床表現(xiàn) 熱型：某些發(fā)熱疾病具有特別的熱型，認(rèn)識這些熱型對疾病的診斷有一定的意義。（1） 稽留熱體溫持續(xù)于3940 或更高，達(dá)數(shù)天或一周以上，24小時體溫波動不超過1，可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性傳染病的極期。（2） 馳張熱體溫24小時內(nèi)波動達(dá)2或更多,但始終在正常水平以上，可見于結(jié)核病、敗血癥、局灶化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、惡性組織細(xì)胞病等。（3）雙峰熱體溫在24小時內(nèi)有兩個發(fā)熱高峰，形成雙峰，見于惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。（4）

13、間歇熱體溫突然升高至39 以上，伴惡寒寒戰(zhàn)，數(shù)小時后又降至正常水平，經(jīng)一至數(shù)天的間歇（無熱期）又復(fù)發(fā)熱，如是反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、化膿性局灶性感染、急性腎盂腎炎等。（5） 波狀熱體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸增高至39或以上，隨后逐日降低至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏，見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、腦膜炎等。（6） 再發(fā)熱又稱回歸熱，體溫升高至39以上持續(xù)數(shù)天后驟然下降至正常水平，數(shù)天后又發(fā)熱，如是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地相互交替，見于回歸熱、霍奇金（Hodgkin）病、鼠咬熱等。（7） 不規(guī)則發(fā)熱發(fā)熱高低不等，無一定規(guī)律及熱型。見于流感、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、

14、風(fēng)濕熱、惡性瘧疾等。發(fā)熱是人體的對疾病的反應(yīng)，發(fā)熱的高低與熱型常與病原體的性質(zhì)及機體的反應(yīng)性有關(guān),也與是否用過解熱藥、抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等有關(guān)。由于應(yīng)用藥物可使熱型發(fā)生改變，應(yīng)引起注意。2.伴隨癥狀與體征一般發(fā)熱伴隨頭痛、乏力、食欲減退等，對診斷無特殊意義，應(yīng)重視有定位或重要意義的伴隨癥狀與體征。（1）寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是由于致熱原急劇作用于骨骼肌引起皮膚血管收縮 、 肌肉抖動與高度寒冷感。寒戰(zhàn)常見于敗血癥、大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性膽道感染、丹毒、瘧疾、急性腎盂腎炎、鉤端螺旋體病、急性溶血或輸血反應(yīng)。有的寒戰(zhàn)起于發(fā)病之初,僅一次，如大葉性肺炎、輸血反應(yīng)，而敗血癥及瘧疾的寒戰(zhàn)可多次發(fā)生。有的

15、發(fā)熱疾病雖有高熱，但也罕有寒戰(zhàn)發(fā)生，如結(jié)核病、傷寒、立克次體病及病毒感染。風(fēng)濕熱發(fā)生寒戰(zhàn)也不多見，一般癌腫發(fā)熱時也少有寒戰(zhàn)。（2）口唇皰疹急性發(fā)熱病人有時可在口唇周圍出現(xiàn)皰疹，稱熱皰疹，它是發(fā)熱激活早已存在體內(nèi)的單純皰疹病毒所引起，常見于大葉性肺炎、間日瘧與三日瘧、流行性腦膜炎等。（3）面容認(rèn)識某些發(fā)熱疾病的面容，對診斷有一定幫助。如傷寒時表情淡漠，腎出血熱綜合征及恙蟲病的醉酒樣面容，麻疹患者眼瞼浮腫、 結(jié)膜充血、畏光，眼分泌物增多等容貌。發(fā)熱伴面部蝶形紅斑多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（4）皮疹見于發(fā)疹性急性傳染病，如麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱、斑疹傷寒等，也見于變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病、血液病等。不同形

16、態(tài)的皮疹和出現(xiàn)規(guī)律對鑒別診斷有一定幫助。藥物疹一般在用藥后610日發(fā)生。出血性皮疹（包括粘膜出血）見于嚴(yán)重的感染性疾病、血液病，如鉤端螺旋體病、腎出血熱綜合征、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、急性白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、重癥肝炎等。（5）黃疸須考慮肝、膽道感染。膽道結(jié)石合并感染引起的腹痛、發(fā)熱及黃疸稱為Charcot 三聯(lián)癥。此外鉤端螺旋體病、單核細(xì)胞增多癥除發(fā)熱外,也出現(xiàn)黃疸。大葉肺炎有時也可出現(xiàn)黃疸，尤以右下葉肺炎伴黃疸者易誤診為膽道感染。（6）伴呼吸道癥狀發(fā)熱伴咳嗽、咯痰、咯血、氣促提示為呼吸道疾病，上呼吸道感染發(fā)熱較輕,無呼吸困難表現(xiàn)，下呼吸道病變?nèi)缰匕Y肺炎、大量胸腔積液及重度

17、氣胸者則有呼吸困難。大量膿痰提示肺部化膿性病變,如肺膿腫、肺壞疽。（7）伴心血管系統(tǒng)癥狀心血管疾病伴發(fā)熱者見于心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、臟器血管梗塞（如心肌梗塞、肺梗塞、靜脈血栓形成等）。發(fā)熱期間出現(xiàn)器質(zhì)性心瓣膜雜音或原有心臟雜音發(fā)生明顯改變或出現(xiàn)樂性雜音提示方面可能發(fā)生心內(nèi)膜炎。此時應(yīng)用超聲心動圖及心音圖進(jìn)行檢查，前者對確診感染性心內(nèi)膜炎具有重要的意義，它能探測到贅生物的位置、大小、數(shù)目和形態(tài)等。伴心包炎者根據(jù)心包摩擦音及心包積液體征可確定，但以B型超聲診斷心包積液最有意義，心包穿刺可確定心包積液的性質(zhì)。心肌炎一般僅有輕度發(fā)熱或中度發(fā)熱。若發(fā)熱與心率比例不相稱（熱度不高而心率加快或減慢）或出

18、現(xiàn)各型心律不齊，且第一心音減弱，心臟普遍性增大，出現(xiàn)奔馬律，則心肌炎大致可以確定，此時心電圖檢查具有重要意義。（8）伴脾腫大感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、副傷寒、敗血癥、恙蟲病等則有輕度脾腫大、質(zhì)軟。急性瘧疾及急性血吸蟲病則常有輕度至中度脾腫大，質(zhì)稍硬。血液疾病，如急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病也常有脾腫大，結(jié)締組織病部分病人也可有脾大。（9）伴淋巴結(jié)腫大局限性淋巴結(jié)腫痛常是局部炎癥的病變，恙蟲病焦痂所在的局部淋巴結(jié)腫大也較明顯。枕后淋巴結(jié)腫大常見于風(fēng)疹，普遍性淋巴結(jié)腫大可見于急性全身性感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻疹、登革熱、變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、血清病等）、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、惡性淋巴

19、瘤、惡性組織細(xì)胞病、霍奇金 病等。（10）伴泌尿系癥狀如膀胱刺激征、腰痛以及尿液的改變。提示泌尿系感染，見于急性腎盂腎炎；急性前列腺炎也有類似的癥狀，但有會陰部作痛及前列腺液改變可資區(qū)別；腎周圍炎與腎周膿腫者常有高熱、腎區(qū)疼痛和腎區(qū)叩擊痛；急性膀胱炎雖有尿頻、尿急、尿痛、 排尿不暢等癥狀，但一般無發(fā)熱或寒戰(zhàn)等癥狀。（11）伴肌肉及關(guān)節(jié)癥狀發(fā)熱時全身酸痛，有明顯的腓腸肌疼痛及壓痛，并有行走困難，提示鉤端螺旋體病。急性發(fā)熱、肌痛、皮疹、面部浮腫、 表情僵硬，可能為皮肌炎所致。局部肌肉疼痛者應(yīng)注意有否深部膿腫。多關(guān)節(jié)腫脹或疼痛提示有關(guān)節(jié)炎，病因可能為化膿性、感染性、變態(tài)反應(yīng)性、或結(jié)締組織病。單個關(guān)節(jié)

20、的腫痛可見于痛風(fēng)、結(jié)核及淋病等。（12）伴有意識障礙或（及）腦膜刺激征提示有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，其病因可能為感染性也可為非感染性。前者如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎或急性全身感染性疾?。ㄈ鐢⊙Y、傷寒、惡性瘧疾）累及中樞神經(jīng)，后者如腦出血、中暑、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性腦脈管炎等。但這些疾病一般都有原有疾病癥狀與實驗檢查可以鑒別。3. 實驗室檢查實驗室檢查對發(fā)熱疾病可提供一些診斷的依據(jù)。血沉增高者常非功能性疾病，須注意隱匿者的感染或器質(zhì)性疾病，如結(jié)核病、惡性腫瘤等。白細(xì)胞總數(shù)增多常見于細(xì)菌感染，尤以化膿性細(xì)菌感染為明顯；非感染性疾病的風(fēng)濕熱也可有白細(xì)胞數(shù)增加；極度白細(xì)胞增多見于白血病或類白

21、血病反應(yīng)，大多數(shù)病毒感染（如流感、麻疹等）多無白細(xì)胞增高。類似情況亦見于傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、瘧疾和黑熱病等細(xì)菌或原蟲感染的疾病。白細(xì)胞數(shù)減少伴桿狀核粒細(xì)胞增多的左移現(xiàn)象見于傷寒、副傷寒及流感等；白細(xì)胞增多，并有各階段未成熟中性粒細(xì)胞增多，可見于各種化膿性細(xì)菌性感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等。中性粒細(xì)胞出現(xiàn)中毒性變化（中毒性顆粒）常見于嚴(yán)重細(xì)菌感染、外因性中毒和惡性腫瘤。發(fā)熱伴嗜酸性粒細(xì)胞增多可見于急性血吸蟲及血絲蟲感染、過敏性肺炎（呂弗琉綜合征）、熱帶嗜酸性細(xì)胞增多癥、人旋毛線蟲病、肺吸蟲病及內(nèi)臟蠕蟲移行癥，亦常見于猩紅熱、霍奇金 病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物熱等。絕對的淋巴細(xì)胞增多可

22、見于單核細(xì)胞增多癥與傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞白血病與淋巴細(xì)胞性類白血病反應(yīng)等。相對性淋巴細(xì)胞增多可見于一些病毒感染（如急性病毒性肝炎、麻疹）、傷寒、副傷寒、惡性組織細(xì)胞病、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血等。骨髓涂片檢查及培養(yǎng)，對一些感染性疾病及血液性疾病的診斷也有很大的幫助，尤其是血液性疾病。特異的免疫學(xué)檢查是診斷病毒感染、立克次體病、支原體病、衣原體病的重要依據(jù)。血液培養(yǎng)對敗血癥、傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、感染性心內(nèi)膜炎等均能作出病原學(xué)的診斷。4.器械檢查X線 、 B型超聲掃描、CT及核磁共振成像等影像學(xué)檢查對原因未明的長期發(fā)熱患者，尤其是占位性病變與臟器具有病理學(xué)改變者具有重要

23、的診斷意義，可根據(jù)不同部位及可能的病變性質(zhì)，選擇不同的方法。消化道內(nèi)窺鏡檢查對胃、十二指腸及結(jié)腸的疾病的診斷，支氣管鏡對肺部疾病的診斷常有重要的意義。十二指引流術(shù)對膽系感染性疾病引起發(fā)熱的診斷也有幫助。關(guān)鍵字： 發(fā)熱（fever）| 稽留熱（continued fever）| 弛張熱（remittent fever）| 間歇熱（intermittent fever）| 不規(guī)則熱（irregular fever）| 登革熱（Dengue fever）| 過敏反應(yīng)（Allergic reactions）| 瘧疾（Malaria）|發(fā)熱的診斷步驟（3）-不明原因的長期發(fā)熱 持續(xù)發(fā)熱超過兩周，溫度在3

24、8以上，經(jīng)一般檢查仍不能明確病因者稱不明熱（fever of unknown origin, FUO）。長期發(fā)熱的熱型可多種多樣，但以不規(guī)則發(fā)熱或稽留熱為多見，不明熱經(jīng)過較長時間的觀察及檢查，多數(shù)最終可獲確診，未獲明確診斷的僅為少數(shù)。不明原因的長期發(fā)熱最常見的病因是感染、腫瘤（包括血液疾?。┖徒Y(jié)締組織病。感染約占FUO的3040；腫瘤約占2025；結(jié)締組織病占1520；其他約占20。長期發(fā)熱的病因見下表：分 類 病 名 感染性疾病 波狀熱、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、結(jié)核病、真菌病、阿米巴肝病、黑熱病、弓形蟲病、急性血吸蟲病 血液病 急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病 變態(tài)反應(yīng)與

25、結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Still病、Wegener 惡性肉芽腫、Behcet病 惡性腫瘤 深部器官癌、肉瘤 感染是長期發(fā)熱的最常見病因，其中尤以結(jié)核病最為常見。尤其在年青患者更應(yīng)注意。肺結(jié)核一般診斷不難，但粟粒性結(jié)核的早期可以沒有肺部征象而以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，造成診斷困難。肺外結(jié)核病如腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、深部淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、副睪結(jié)核、盆腔結(jié)核、脊椎結(jié)核等，可因局部癥狀不明顯，或因結(jié)核菌素試驗陰性、紅細(xì)胞血沉降又不高，導(dǎo)致漏診。感染性心內(nèi)膜炎，也是長期發(fā)熱應(yīng)考慮的病因。原已有心臟疾病，且血培養(yǎng)陽性或有較典型的癥狀者診斷不難，但在少數(shù)病例除發(fā)熱外僅有一些非

26、特異的癥狀，且血培養(yǎng)陰性，常造成診斷困難，故對可疑病例，應(yīng)多次作血培養(yǎng)及趕聲心動圖檢查，注意心瓣膜有否存在贅生物，觀察有無臟器栓塞的表現(xiàn)。此外還應(yīng)注意傷寒、副傷寒、敗血癥及阿米巴肝病等細(xì)菌性及寄生蟲病的感染。病毒和巨細(xì)胞病毒（）感染的老年人可長期發(fā)熱而無局部定位的表現(xiàn)，愛滋病感染者也有周期性長期的發(fā)熱。血液疾病長期發(fā)熱者應(yīng)注意惡性組織細(xì)胞病與深部惡性淋巴瘤。對這類病者反復(fù)的外周血液及骨髓檢查對診斷有較大的幫助。疑為深部惡性淋巴瘤則腹部型超聲及檢查均有重要的診斷意義。結(jié)締組織病長期發(fā)熱者以系統(tǒng)性紅斑狼瘡較為多見，熱型不規(guī)則，并有兩個器官或多個器官受累的表現(xiàn)（以關(guān)節(jié)痛及皮疹最為多見），白細(xì)胞減少，

27、抗核抗體及狼瘡細(xì)胞陽性。有上述表現(xiàn)診斷不難。但有的發(fā)病初期僅有發(fā)熱而無其他表現(xiàn)者，則需經(jīng)一段時間的觀察及追蹤檢查才能確定，still 有周期性發(fā)熱外還有多形性皮疹、多關(guān)節(jié)痛及白細(xì)胞增多的表現(xiàn)。此外白塞?。˙eheet）、結(jié)節(jié)性多動脈炎及脂膜炎等亦可長期發(fā)熱，但以上諸病各有其臨床特點，若能全面考慮注意少發(fā)疾病，認(rèn)真觀察和詳細(xì)檢查，多能發(fā)現(xiàn)某種特征性的征象和線索最后明確了診斷。某些長時間的發(fā)熱，疑為感染但無流行病學(xué)及細(xì)菌血清學(xué)的證據(jù)，抗感染無效者則應(yīng)考慮惡性腫瘤，尤其年紀(jì)較大者更應(yīng)提高警惕。胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、腎癌和肺癌等均可表現(xiàn)為長期的發(fā)熱。發(fā)熱的診斷程序 發(fā)熱問 診體格檢查 血常規(guī)病原學(xué)檢查相

28、應(yīng)病原體抗體檢測影像學(xué)檢查 感染性疾病FUO自身抗體檢測補體測定血液生化檢查 血清蛋白測定病理組織學(xué)檢查 風(fēng)濕性疾病影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物 血液生化病理組織學(xué) 惡性腫瘤發(fā)熱體格檢查 體格檢查皮膚、粘膜出血點紫癜紫斑淤斑血液病流腦流行性出血熱敗血癥傷寒、副傷寒 皮疹變態(tài)反應(yīng)性疾病結(jié)締組織病黃疸肝、膽系統(tǒng)感染敗血癥鉤端螺旋體病淋巴結(jié)腫大局部性壓痛局部感染無壓痛、質(zhì)硬腫瘤轉(zhuǎn)移全身性壓痛 傳染性單核細(xì)胞增多癥無壓痛急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤頭部扁桃體腫大外耳道流膿扁桃體炎局部感染頸項強直腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染肺部濕羅音或管狀呼吸音肺部感染胸水征結(jié)核性胸膜炎癌性胸膜炎心臟雜音細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腹部壓痛+反跳

29、痛腹膜炎腹腔臟器炎癥肝臟腫大急性血吸蟲病肝膿腫、肝癌惡性組織細(xì)胞增多癥脾腫大瘧疾白血病傷寒四肢關(guān)節(jié)紅腫壓痛急性風(fēng)濕、類風(fēng)濕、化膿性關(guān)節(jié)炎等發(fā)熱的血常規(guī)檢查分析 血常規(guī)白細(xì)胞增加細(xì)菌感染白血病-骨髓穿刺惡性腫瘤引起的類白血病反應(yīng)結(jié)節(jié)性多動脈炎（PN）、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕病 減少病毒感染傷寒、副傷寒SLE、Felty綜合征顆粒球減少癥再生不良性貧血紅細(xì)胞減少慢性炎癥白血病再生障礙性貧血惡性腫瘤SLE、PN、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 血小板增加結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性單核細(xì)胞性白血病（CML） 減少SLECML以外的白血病附：高熱患者的確診程序 高熱必要的檢查血常規(guī)、血沉、血液生化學(xué)檢查血清蛋白檢測：總蛋

30、白濃度、白蛋白濃度、蛋白電泳、免疫球蛋白定量分析 疑為感染疾病時病源學(xué)檢查：痰、尿、大便、血液、膽汁、腦脊液等培養(yǎng)，PCR病源基因擴增血清抗體測定： ASO、ASK、Widal 反應(yīng)、Paul- Bunnel反應(yīng)、冷凝集試驗、酶聯(lián)免疫檢測，血清免疫熒光檢測疑為惡性腫瘤影像診斷：胸部X線、超聲波、CT、MRI、PET、SPET、血管造影、同位素掃描內(nèi)窺鏡檢查腫瘤標(biāo)記物：CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA50、2-MG、PAP、TPA等病理組織學(xué)檢查：骨髓、淋巴結(jié)、臟器組織活檢等疑為結(jié)締組織病血清自身抗體檢查：類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗DNA抗體、抗平滑肌抗體等血清補體測定：CH50、C

31、3、C4病理組織學(xué)檢查：腎臟、皮膚、肌肉等注：PCR 、CT、MRI、PET、SPET體溫過低 體溫過低系指直腸測定的體溫低于35。體溫過低是機體產(chǎn)熱減少和散熱過多所致，它可影響心、腦、血循環(huán)及代謝功能，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。病因及發(fā)病機制體溫過低可發(fā)生于下列情況：年老體衰者長時間處于寒冷環(huán)境中；某些引起意識喪失的疾病（如癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷或醉酒）同時較長時間暴露于寒冷環(huán)境中；粘液性水腫、垂體前葉功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖狀態(tài)、腦血管意外及重度休克等疾病，有時亦可發(fā)生體溫過低。臨床表現(xiàn)體溫過低初期表現(xiàn)為頭痛、不安、全身冷厥、皮膚蒼白、四肢肌肉僵硬、呼吸及心跳加快血壓升高。當(dāng)體溫降

32、至30時則有嗜睡、心跳呼吸減慢；嚴(yán)重體溫過低時（30以下）則意識喪失、瞳孔散大脈搏微弱、呼吸更慢、血壓下降、心律失常，出現(xiàn)心房或心室顫動，皮膚蒼白、水腫。實驗室檢查，可見血液濃縮，輕度氮質(zhì)血癥與代謝性酸中毒，血糖降低和血鉀增高。診斷步驟有明確的長時間暴露于寒冷環(huán)境的病史，或同時有上述某些原發(fā)病因；有上述臨床癥狀及體征則診斷不難。疑為體溫過低者，測定體溫不能應(yīng)用一般體溫計，因其最低值為35。需用孵卵箱溫度計或溫差電偶檢查測定，才能顯示準(zhǔn)確的體溫。疼痛的概述 疼痛（pain）是臨床常見的癥狀，也是病人就醫(yī)的主要原因。疼痛又是一種警戒信號，對機體的正常生命活動具有保護作用，使機體采取措施避開或去除造

33、成疼痛的因素。但強烈或持久的疼痛又會造成生理功能的紊亂，甚至休克。因此對疼痛必須了解病因，明確診斷，恰當(dāng)處理，以解除病人痛苦。疼痛的發(fā)病機制 任何形式的刺激（物理或化學(xué)）達(dá)到一定的強度，都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物稱為致痛物質(zhì)，它包括乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子以及組織損傷時產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物等。疼痛按發(fā)生的部位與傳導(dǎo)途徑不同，可分為下列幾種類型的疼痛：1.皮膚痛疼痛來自體表，定位明確，其刺激可為機械的、化學(xué)的和溫度的。皮膚受一定強度的刺激后產(chǎn)生兩種不同性質(zhì)的疼痛，首先出現(xiàn)尖銳的刺痛（快痛），經(jīng)12秒后出現(xiàn)燒灼樣痛（慢痛），稱為雙重痛感（double pai

34、n）,它分別由兩種不同的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。2.內(nèi)臟痛由體腔的壁層受刺激所引起的疼痛，稱類似內(nèi)臟痛 。如胸膜及腹膜受到炎癥、摩擦、壓力或手術(shù)等的刺激導(dǎo)致的疼痛，這種疼痛還有一個特點是其相應(yīng)脊髓神經(jīng)節(jié)段的皮膚出現(xiàn)痛覺過敏。 真性內(nèi)臟痛 ，特點是痛覺位于深部，發(fā)生較慢而持續(xù)，無雙重痛感，定位常不夠準(zhǔn)確。內(nèi)臟痛取決于刺激的性質(zhì)和臟器所處的狀態(tài)。如空腔臟器的擴張、痙攣或強烈收縮，化學(xué)物質(zhì)的刺激，臟器的牽拉，均可引起疼痛。真性內(nèi)臟痛為一種鈍痛（dull pain）、 酸痛（aching pain）或燒灼痛（burning pain）,也可為絞痛（colichy pain）。3.深部痛是指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)

35、的疼痛。上述組織的痛閾因各自的神經(jīng)分布疏密而有差異，骨膜最密，故對痛覺最敏感，機械性與化學(xué)刺激均可引起深部痛，肌肉缺血是引起疼痛的重要原因。4.牽涉痛（referred pain）是指內(nèi)臟器官或深部組織疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。牽涉痛發(fā)生的機制尚未完全清楚，一般認(rèn)為強烈而持久的內(nèi)臟疼痛的沖動，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。如膽囊疾病的疼痛除右上腹痛外還可出現(xiàn)右肩痛。心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)等。疼痛的臨床表現(xiàn)

36、1.發(fā)病特點內(nèi)臟平滑肌的痙攣性疼痛發(fā)作歷時長短不一，從數(shù)秒至數(shù)小時不等，疼痛部位與病變部位一致，如胃與十二指腸潰瘍的疼痛常表現(xiàn)為上腹部的周期性與節(jié)律性痛。腎絞痛的發(fā)作與間歇時間則無規(guī)律，心絞痛為突然發(fā)生，歷時可數(shù)10秒至10分鐘不等，但較少超過15分鐘。2.疼痛部位在皮膚痛與類似內(nèi)臟痛，疼痛明顯的部位多是病變所在；而深部痛和內(nèi)臟痛，往往定位較模糊，但和神經(jīng)的節(jié)段分布有關(guān)。如急性闌尾炎早期腹痛可在臍上方，類似急性胃炎，以后才逐漸移至右下腹。下肺的大葉性肺炎及胸膜炎有時也可表現(xiàn)為腹痛，易誤為急腹癥，此即所謂牽涉痛。3.疼痛的性質(zhì)與強度疼痛性質(zhì)可為刺痛（stabbing pain）、刀割樣痛（ kn

37、ife-like pain）、燒 灼痛、脹痛（bursting pain）、絞痛與搏動性痛（throbbing pain）。強度可為輕微痛、鈍痛或銳痛。痛的經(jīng)過可為間歇性、陣發(fā)性、周期性、 持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。由于個體對痛覺感受程度的差異和病變部位不同，因此，不能完全用痛的程度去衡量病變的輕重。但通過對疼痛的性質(zhì)及程度等的了解，對確定病因及病變的性質(zhì)有較大的幫助。4.牽涉痛放射部位了解牽涉痛對疾病的診斷有一定幫助。如前所述，心絞痛除在心前區(qū)及胸骨后疼痛外，尚可放射至左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。心包炎時心包壁層受刺激引起的疼痛可放射至肩峰、三角肌及頸部。下葉肺炎疼痛可放射至腹部。急性膽囊炎除引起右上腹疼痛

38、外，還可放射至右肩胛下區(qū)。十二指腸潰瘍后壁穿孔或急性胰腺炎疼痛向背部放射。輸尿管結(jié)石的絞痛沿患側(cè)腹直肌的邊緣向側(cè)腹部和腹股溝放射。尿道痛向陰莖、會陰放射。前列腺痛向會陰、腰骶部及外生殖器等處放射。女性盆腔疾病疼痛向腰骶部及會陰等處放射。5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素呼吸或咳嗽時加劇，則痛可能是呼吸系疾病所致，如胸膜炎。心前區(qū)痛，舌下含硝酸甘油可迅速緩解者多為心絞痛?？崭箷r胃痛發(fā)作，在進(jìn)食或應(yīng)用抗酸藥物后痛可緩解，多為十二指腸潰瘍。進(jìn)肥膩食物后誘發(fā)的腹部劇痛可能與膽囊或胰腺疾病有關(guān)。疼痛于運動后出現(xiàn)，休息后緩解可能是缺血所致。痛可因某種體位或活動而誘發(fā)或緩解者，提示疼痛來源于骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉或韌帶的疾

39、病。因咳嗽、打噴嚏、用力而激發(fā)疼痛者，通常為神經(jīng)根、韌帶病變。刺激皮膚使疼痛加劇者，多為周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺神經(jīng)元病。附：常見肢體痛的原因 病 因關(guān)節(jié)痛化膿性關(guān)節(jié)炎，非感染性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)核，骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，寄生蟲或傳染病引起的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍軟組織痛肌肉、韌帶、肌腱和滑囊的扭傷、勞損，過度疲勞，軟組織風(fēng)濕熱，神經(jīng)嵌壓或脊髓壓迫,神經(jīng)營養(yǎng)障礙骨骼痛骨折，骨髓炎，骨腫瘤，骨軟骨病，骨質(zhì)疏松癥皮膚疾病瘢痕疙瘩、帶狀皰疹、雞眼、胼胝、嵌甲內(nèi)臟器官疾病心、肺、肝、膽、腎臟、食管和盆腔疾病其他疾病血管疾病，內(nèi)分泌功能紊亂，營養(yǎng)代謝障礙，交感神經(jīng)功能紊亂，精神性水腫概述

40、 人體血管外組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫（edema）。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時稱全身性水腫（常為壓陷性）；液體積聚在局部組織間隙時稱局部性水腫。水腫的發(fā)生機制 在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，另外，組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，二者經(jīng)常保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；血漿膠體滲透壓；組織間隙機械壓力（組織壓）；組織液的膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙時，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的主要因素為：鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等

41、；毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心衰竭等；毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；血漿膠體滲透壓降低，通常繼發(fā)于血清白蛋白減少，如慢性腎炎、腎病綜合征等；淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或血栓性靜脈炎等。關(guān)鍵字： 水腫（edema）|水腫的病因和臨床意義 （一）全身性水腫1.心原性水腫主要是右心衰竭的表現(xiàn)，導(dǎo)致水腫的各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要機制是有效循環(huán)血量減少、腎血流量減少、腎小球濾過率降低，繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回吸收鈉增加，引起鈉與水的潴留以及靜脈壓增高導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回吸收減少。由于心力衰竭程度不同，水腫程度也不同。先兆往往表現(xiàn)為體重迅速增加，繼而出現(xiàn)身體下垂部位（非臥

42、床病人首先出現(xiàn)于下肢踝部，臥床病人首先出現(xiàn)于骶部），為凹陷性。嚴(yán)重病人可發(fā)生全身性水腫合并胸腔、腹腔及心包積液。當(dāng)心力衰竭病人出現(xiàn)面部浮腫時，表明病情嚴(yán)重，并提示合并營養(yǎng)不良及肝臟受損所致血清白蛋白過低情況存在。病人同時有右心衰竭的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等，且有心臟病病史、體征等。2.腎原性水腫可見于各型腎炎和腎病。大量蛋白尿所致低蛋白血癥和腎性鈉水潴留是腎原性水腫的主要機制。水腫特點是疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。腎原性水腫需與心原性水腫相鑒別，鑒別要點見下表所示。鑒別點 腎原性水腫心原性水腫開始部位 從眼瞼

43、、顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢 發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動性大比較堅實，移動性較小伴隨病征 伴有其他腎臟病病征：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等 伴有心功能不全病征：如心臟增大、心臟雜音、肝腫大、靜脈壓升高等 3.肝原性水腫失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機理。肝硬化的臨床表現(xiàn)主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面。肝臟病時出現(xiàn)全身性水腫，常提示有營養(yǎng)不良與較重的肝功能損害存在。4.營養(yǎng)不良性水腫慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟

44、失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素缺乏可產(chǎn)生水腫。其特點是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始，逐漸蔓延全身。5.其他原因的全身性水腫 粘液性水腫時產(chǎn)生非凹陷性水腫（是由于組織液所含蛋白量較高之故），顏面及下肢較明顯。 經(jīng)前期緊張綜合征：特點為月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退。 藥物性水腫：可見于腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中。 特發(fā)性水腫幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗有助于診斷。 其他可見于妊娠中毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、血清病、水腫型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、間腦綜合征等。（二）局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。如局部炎癥、肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張、慢性上腔或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病所致的橡皮腿、流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫、血管神經(jīng)性水腫、神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致