醫(yī)院老年學科核心制度及管理制度

1、醫(yī)院老年學科核心制度及管理制度1、科室組織架構(gòu)2、三級醫(yī)師查房制度3、業(yè)務學習制度4、首診負責制度5、疑難危重病例討論制度6、科室接診管理制度7、科室醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度8、值班和交接班制度9、醫(yī)囑制度10、處方制度11、各級醫(yī)療人員去向報告制度12、入院患者檢查診療制度13、會診制度14、分級護理制度15、急危重患者搶救制度16、查對制度17、新技術和新項目準入制度18、危急值報告制度19、病歷管理制度20、抗菌藥物分級管理制度21、臨床用血審核制度22、晨會制度23、重點患者診療管理制度24、醫(yī)療安全防范制度25、信息安全管理制度老年科組織框架圖老年醫(yī)學科主任：老年醫(yī)學科副主任：科室護士長

2、：科室成員：住院醫(yī)師住院醫(yī)師住院醫(yī)師康復師營養(yǎng)師主管護師護師護士國家衛(wèi)健委在法律和衛(wèi)生法規(guī)的依據(jù)下對各級醫(yī)院診療管理工作制定了各類核心制度及工作要求，*醫(yī)院院部、醫(yī)務科、科教科等根據(jù)上級管理部門要求制定了*醫(yī)院十八項核心制度，老年學科緊密結(jié)合老年學科的特點建立及細化科室相關管理制度。一、三級醫(yī)師查房制度1、臨床科室醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師查房制度，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。2、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達形成一個完整的診療體

3、系。3、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人做出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不正確的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責，若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診療，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。4、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后與上級醫(yī)師進行學術探討。5、三級醫(yī)師查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房制度：（1）住院醫(yī)師每日早晚至少各查房一次，把重要情況記入病程記錄中。對新入院患者連續(xù)記三天病程記錄，續(xù)后病程要求：病危患者根據(jù)病情變化

4、隨時寫病程記錄，每天至少一次，病重患者至少2日一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少3日一次。根據(jù)病情變化可增加記錄次數(shù)。（2）要及時檢查診療計劃的落實。檢查各種化驗及檢查報告的回歸及其結(jié)果。指導實習醫(yī)師粘貼好報告單，按規(guī)定加以標記。根據(jù)報告結(jié)果進行相應處理。（3）檢查、修改、補充進修醫(yī)師及試用期醫(yī)師所寫病歷。（4）對患者病情變化、診斷及治療均應有自己的見解，特別是病情變化時記錄應做到及時、內(nèi)容完整、有條理的分析異常情況（如異?；?、異常的各種輔助檢查）應有認識。并且做到及時處理。實施的各種方案均應有實施的原由及安全可靠的程度做到心中有數(shù)，從管理病人的臨床第一線工作中不斷總結(jié)，不斷提高。（5）認真、及

5、時記錄上級醫(yī)師的查房內(nèi)容。（6）認真填寫有關表格（包括各種申請單及各種表格）。（二）主治醫(yī)師查房制度：1、首次查房：（1）病危者入院當天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄；（2）病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄；（3）一般病人入院后，主治醫(yī)師查房不得超過48小時；（4）首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無誤差及有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。2、查房時限：，（1）對病危者：要求要有上級查房（包括主治醫(yī)師）查房每日一次或隔日一次。（2）對病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。（3）、對一般病人：查房每周一二次。3、查

6、房要求：（1）查房時應結(jié)合病人作全面討論及示教或報告文獻綜述以及診療上的新近展。（2）查房時對下級一時的病案書寫要進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導。（3）對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房協(xié)助解決。（4）對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。（三）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度：1、要解決危重疑難病例的診斷、治療問題；教學培訓和對科研工作的指導；內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學科的醫(yī)教科研水平，能反映國內(nèi)外醫(yī)學診療技術的新近展。2、對診斷不清，治療不夠滿意，有教學意義或有關鑒定問題的病例，應提交全科查房討論，全科查房應是有準備地進行。3、必要時可申請外院的專家會診。4、對出院前仍

7、不能確診的病例，必須有主任醫(yī)師查房。5、新入院患者，（副）主任醫(yī)師查房不得超過72小時。二、業(yè)務學習制度1、科室每月至少1次業(yè)務學習，時間科室靈活掌握。每次學習時間不得少于30分鐘。2、科主任領導下，有專人總體負責科室業(yè)務學習的規(guī)劃、設計、登記。3、學習內(nèi)容必須緊密結(jié)合本專業(yè)、本學科。每次學習后，科主任或高年資醫(yī)師、技師要對學習內(nèi)容進行總結(jié)、點評，各醫(yī)師、技師可積極發(fā)表意見。4、各科室業(yè)務學習登記本集中專項存放，有專人負責管理。5、全院性業(yè)務學習：由科教科統(tǒng)籌安排，所有專業(yè)技術人員均需參加，具體參加時間根據(jù)科教科通知安排。6、短期培訓學習：由科教科統(tǒng)籌安排，通知相關人員到指定地點培訓學習。三、

8、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。（二）基本要求1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施

9、搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。四、疑難危重病例討論制度疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。一、疑難危重病例討論范疇：入院7天以上不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多

10、科協(xié)作搶救病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。二、疑難危重病例討論，可以由本科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。經(jīng)治醫(yī)師應詳細準備與患者病情相關的資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。

11、參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內(nèi)外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄和登記。四、院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。由醫(yī)務科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員

12、、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載。討論記錄的主要內(nèi)容整理后記錄在病歷內(nèi)，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷，同時將備份添加在疑難病例討論記錄本中。五、死亡病例討論制度一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，不斷提高醫(yī)療技術水平，特制定我科死亡病例討論制度。二、凡死亡病例，一般應在一周內(nèi)進行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內(nèi)進行討論，尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。三、死亡病例計論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科

13、室全體醫(yī)護人員參加，必要時由醫(yī)務科參與，請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。四、死亡病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗。吸取經(jīng)驗教育訓，最后由主持者歸納小結(jié)。五、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質(zhì)、應取教的經(jīng)驗教育訓和改進措施。六、討論會要有完整記錄，科室必須建設立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。死亡討論記錄本應指定專人保管。討論情況應按時用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、

14、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上。六、科室接診管理制度一、目的迅速、準確、全面、規(guī)范接診患者，提高全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。二、適用范圍病區(qū)接診患者的過程控制。三、職責1、科主任、護士長負責制定醫(yī)生、護士排班表，安排值班人員。2、由在班護士負責為新入院患者安排病床，在班醫(yī)生或主管醫(yī)生對患者進行檢查，并作出診療計劃。3、科主任和護士長負責組織和指揮急、危重患者的搶救工作。4、由接診醫(yī)師負責接診時醫(yī)療文書的書寫。四、工作程序1、科主任、護士長制定一段時間之內(nèi)的醫(yī)生、護士排班表。2、值班護士接到住院處通知后，

15、應立即準備床位用物，填寫床頭卡片、診斷小卡片及病歷牌，并通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生；向患者介紹住院規(guī)則及病房有關制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境；及時測量患者生命體征，主動了解患者病情、心理狀態(tài)和生活習慣等；對危重患者，須立即做好搶救準備工作。3、醫(yī)生接到護士通知后15分鐘內(nèi)前來了解病情（病情危重者立即前來診視），結(jié)合病史檢查、作出初步診斷、治療措施及進一步檢查的措施，并寫醫(yī)囑、檢查單及病歷記錄。對疑難、重癥患者，應由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師共同檢診。4、辦公室護士根據(jù)醫(yī)囑逐一處理，長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于服藥單或治療單、飲食單（卡）內(nèi)，臨時醫(yī)囑則督促有關護士按時完成。5、新入院患者如系病危，當值醫(yī)生、護士應按搶救常規(guī)進行

16、搶救，并及時通知上級醫(yī)師、科主任及護士長，做好患者家屬的談話記錄及發(fā)出病危通知書。搶救時應及時書寫搶救記錄。6、新入院患者的入院記錄,血、尿常規(guī)及其他必要檢驗（如呼吸系統(tǒng)疾病的痰常規(guī)檢查,發(fā)熱病的血液細菌培養(yǎng)送驗等）,一般在24小時內(nèi)送檢。7、病案書寫按病歷書寫規(guī)范的各項規(guī)定施行。七、科室醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度一、目的：規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量檢查程序及職責，保證臨床醫(yī)療過程的安全、有效。二、適用范圍科室醫(yī)療質(zhì)量檢查過程控制。三、職責1、由科主任、質(zhì)控員負責本科室的科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查計劃的實施。2、由上級醫(yī)生負責本小組下級醫(yī)生的日常臨床醫(yī)療質(zhì)量過程控制。3、由醫(yī)務科負責組織對各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。

17、四、工作程序1.日常檢查（1）臨床主治醫(yī)師及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，對下級醫(yī)師作出的診斷和治療提出指導和修改意見，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。（2）主治醫(yī)師要經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。（3）科主任要督促各級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。2、周期檢查由本科室科主任和質(zhì)控員按照科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表，每個月對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查一次，并將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)務科。八、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。當值醫(yī)務人員必須是本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員。各級值班

18、人員應當確保通訊暢通。1.醫(yī)師值班與交接班：（1）各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。（2）值班醫(yī)師應提前半小時至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室。了解危重病員情況，并做好床前交接。（3）各科室醫(yī)師在下班前應將新病人、手術病人、危重病員的病情和處理事項記入交班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員病情變化、處理情況應作好病程記錄，并同時重點扼要記入交班記錄本。特殊手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。（4）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（5）

19、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2.護士值班交接班制度：（1）值班護士必須取得相應資質(zhì)，經(jīng)科室考核合格，護理部審批同意后，方可單獨值班。（2）值班護士應堅守崗位，保持通訊暢通，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時實施。（3）值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各

20、項護理文件記錄，處理好用過的物品。保持辦公室、治療室整潔。白班應為夜班做好用物準備。（4）交接班應嚴肅認真，各班交接時均要進行書面、口頭、床前交接。需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑或護理措施應做詳細交代，與接班者共同做好交接并簽字確認后方可離開。（5）交班內(nèi)容住院病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新病人、危重病人、大手術前后或有特殊檢查處置、病情變化和思想情緒波動的病人。醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥患者護理情況、重點標本采集及各種處置完成情況。物品、藥品交接，并有登記簽名。查看昏迷、癱瘓病人有無褥瘡及基礎護理完成情況。查看病人傷口，各種導管固定和引流情況及病人輸液情況。（6）未經(jīng)護士長同意不得自行

21、換班。3.其它科室值班交接班制度（1）藥房、檢驗、放射、超聲科、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。（2）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。（3）盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。（4）如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。（5）后勤部門，提供診療服務的正常運轉(zhuǎn)，保障水、電、氣的正常供應。九、醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交待清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護人員簽全名，要注明時間。三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細復查，無誤后

22、交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行。四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。五、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不允許不見患者就下醫(yī)囑。六、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。七、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。十、處方制度一、處方權(quán)的取得：注冊在本醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣

23、留于藥劑科及門診部。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作57年以上的醫(yī)師（士），經(jīng)院長批準，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以3日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分

24、級權(quán)限對照簽字圖樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應拒發(fā)藥并予登記。七、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，及時解決。八、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。九、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶

25、為單位，標明數(shù)量。十、一般處方保存1年，毒、麻藥品處方保存3年，麻醉處方保存5年，到期請示院長批準銷毀。十一、各級醫(yī)療人員去向報告制度一、科主任(副主任）、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）外出開會、學習、會診及請假等，必須經(jīng)院長批準，并向科主任、醫(yī)務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續(xù)。二、主治醫(yī)師外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，同意后由科主任報醫(yī)務科批準，再到有關部門辦理手續(xù)。三、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。十二、入院患者檢查診療制度一、檢診程序1、當班護士對入院新病人的接待安排，要核對

26、入院通知單，熱情地陪同病人到床邊，并先進行體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重等一般測量，告之責任護士姓名，簡要說明病人住院須知等有關規(guī)定，留好家庭或單位地址和聯(lián)系電話，可聯(lián)系家屬姓名，填寫病歷牌、床頭卡；2、通知分管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師，凡屬危重病人應立即通知值班醫(yī)師做好各種準備工作，并與門急診聯(lián)系，了解已做搶救治療的情況過程和注意要點；3、分管住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師應及時對病人進行檢診，作出初步診斷，下達醫(yī)囑（實習醫(yī)師應待住院醫(yī)師復檢后遵住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行）；4、凡遇入院新病人較多時，科主任或值班主治醫(yī)師要組織動員全科（甚至向院方匯報后組織全院）醫(yī)護人員投入檢診搶救，防止延誤搶救時機。二、檢診內(nèi)容1、認真

27、采集病史，問診時對病人要親切、和藹、同情和耐心，對病人陳述的病情要分清主次、去偽存真，加以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范格式寫成病史，其內(nèi)容要求包括一般項目（姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、住址、職業(yè)、就診和入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史（月經(jīng)史、生育史）、家族史等；2.全面做好體格檢查，對每個入院病人都要進行系統(tǒng)的全面的體格檢查，運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等基本檢查方法對病人作出臨床診斷，體格檢查時，醫(yī)師的舉止要端莊，操作要細致，動作要輕柔，內(nèi)容要全面，防止草率粗糙，檢查時要依次暴露各被檢查部位，力求系統(tǒng)全面，一定要按順序進行（

28、從上到下，從簡到繁，從一般到特殊），可避免重復或疏漏，要隨時觀察病情進行反復檢查以作補充或修正，確保體格檢查結(jié)果的準確性和可靠性以期采取適當醫(yī)療措施的及時性；2、常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能檢查和胸部X線透視等；3、特殊檢查，根據(jù)各科要求進行全面血生化、各種電生理（心電圖、腦電圖、肌電圖）檢查、超聲、內(nèi)窺鏡、CT、磁共振、免疫檢查、放射性核素檢查等，以及心功能、腎功能、肺功能測定等，都要根據(jù)相應診斷需要，要避免不必要的特殊檢查，以免給病人增加不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔。十三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療

29、服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1、凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。通過會診，可以使患者得到?？菩栽\療建議，再經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師綜合性分析，可以得出最佳的診療方案。2、會診醫(yī)師資質(zhì)及責任正常上班時間，要求由主治醫(yī)師以上職稱人員參加，非正常上班時間可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。3、會診分類及時限按范圍分為科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診和院外會診，按急緩分為急會診和普通會診，急會診要求10分鐘之內(nèi)到位，普通會診應在24小時內(nèi)完成。（1）科內(nèi)會診：由患者的經(jīng)治醫(yī)師所在的診療小組提出，經(jīng)治醫(yī)師書寫會診申請單，組長簽字，報科室主任

30、或副主任簽字，由科主任或主任醫(yī)師組織，少于三個人員（不包括三個）參加的會診，按單人會診書寫會診意見，三個以上人員參加的會診按多人會診形式書寫會診記錄。（2）科間會診：科間會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診申請單，主治醫(yī)師審簽后送達被申請會診的科室主任或被申請會診人，由被申請科室主任安排合適的人員（或被申請人）在規(guī)定的時間內(nèi)完成會診任務。（3）院內(nèi)會診：院內(nèi)多科或多人會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診申請單，經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽后送醫(yī)務科，醫(yī)務科在規(guī)定的時間內(nèi)組織相關科室人員完成會診。（4）院外會診：院外會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診申請單，經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽后報醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科與相關醫(yī)院聯(lián)系后再確定會診時間，完成會

31、診任務。4.會診記錄書寫要求：（1）所在會診科室均要在提出會診當日在臨時醫(yī)囑上書寫會診醫(yī)囑，會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務科備案。（2）會診單記錄內(nèi)容應包括會診日期及時間、會診醫(yī)師對病史及體征的補充，對病情的分析、診斷和進一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師簽名。（3）單科或單人會診的會診記錄由會診醫(yī)師將會診意見直接書寫在會診單上，經(jīng)治醫(yī)師要把會診意見記錄在會診完成后的當日或次日的病程記錄中。（4）多科或多人的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責整理，詳細書寫于病程記錄上，不另立專頁，但要在適中位置標明“會診記錄”字樣。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱

32、、所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間等，主持人審簽簽名。申請會診科室的醫(yī)師應在會診當日的病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（5）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。醫(yī)務科履行監(jiān)管職責，定期對各科室會診制度落實情況進行追蹤和評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議，保證會診質(zhì)量。十四、分級護理制度患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，分：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整

33、患者護理分級。1.特級護理：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護理要求：（1）設專人24小時護理，嚴密觀察病情變化和生命體征，隨時監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；按病情需要制定周密準確護理計劃，做好記錄；（3）正確記錄24小時出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：如口腔護理、壓瘡預防和氣道護理、管道護理等，實施安全措施；（5）由護理人員落實生活護理，保持患者的舒適和功能體位；（

34、6）實施床邊交接班，備齊急救藥品和器材，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。2.一級護理：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。護理要求：（1）每小時巡視患者，隨時觀察病情變化；（2）根據(jù)患者病情，按時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：如口腔護理、壓瘡預防和氣道護理、管道護理等，實施安全措施；（5）由護理人員完成生活護理，為患者提供適宜的康復、健康指導。3.二級護理：符合以下情況之一

35、，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。護理要求：（1）每2小時巡視患者，觀察病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、用藥措施；（4）根據(jù)患者病情，實施護理措施和安全措施；（5）協(xié)助、指導、督導患者進行生活護理，為患者提供適宜的康復健康指導。4.三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化、治療效果及精神狀態(tài)；（2）根

36、據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥措施；（4）為患者提供適宜的康復、健康指導。十五、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求1、急危重患者，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。應當立即組織搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和

37、業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。2、對危重病人立即建立綠色通道，確保急危重患者優(yōu)先救治。不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。同時，對非本院診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復

38、誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥品名稱、劑量、給藥方法。搶救結(jié)束后，督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，搶救所用的藥品空安瓿經(jīng)兩人核對無誤后棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。5、在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。6、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病

39、人的搶救工作。8、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9、搶救工作期間，藥房、檢驗、影像或其他輔助部門，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。十六、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行查對制度。.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動

40、時，須雙人核對。在臨床操作過程中病人如有疑問或不適，必須立即停止，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。1、臨床科室（1）醫(yī)生開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號/門診號。（2）醫(yī)囑查對制度：護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，應認真閱讀及查對，對有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。處理醫(yī)囑后均須經(jīng)第二人核對，做到三班醫(yī)囑四班查對，并每周總核對一次，護士長參加并簽名。（3）服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、輸液時嚴格執(zhí)行三查八對。（三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）。備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有

41、無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，注意有效期及批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。在執(zhí)行服藥、注射、輸液前應先進行患者身份識別。住院患者采用住院號+姓名，門診患者采用門診號+姓名，無名患者采用無名氏+編碼+門診號/住院號，經(jīng)雙人核對確認后方可執(zhí)行。用藥前應詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、麻、限制藥時要反復核對，用后保留安瓿。同時使用多種藥物時注意藥物的配伍禁忌。發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時與醫(yī)囑核對，核實正確向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系。（4）輸血查對制度：輸血必須嚴格執(zhí)行三查八對。三查:血制品有效期及時間、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對

42、：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、腕帶）。接輸血醫(yī)囑后，采集血標本需雙人攜帶臨床輸血申請單，交叉配血條形碼，到床旁共同核對患者姓名、住院號、腕帶、血型，核對無誤后釆血，一次只能采集一名患者的血標本。去輸血科取血時，與發(fā)血者共同核對：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型，供血者血型、血液量、采血日期及時間、有效期及時間，配血試驗結(jié)果，以及血液的外觀等。檢查血袋有無破裂或滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血或凝塊，核對無誤后雙方在輸血報告單上簽字。血液領回病房后兩人再次共同逐項核對。輸血時，需雙人攜帶病歷、輸血報告單、血液至病人床邊再次核對無誤，雙人簽字后方可執(zhí)行。2、手術室（

43、1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、腕帶、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱、手術部位（左、右）及手術標識。（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位及手術標識、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)量。（4）手術取下的標本，應由洗手護士、巡回護士與手術者核對后，再填寫病理申請單送檢。3、藥房藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別，對姓名，對年齡；查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。4、檢驗科（1）采取標本時，要查對科別、床

44、號、姓名、年齡、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。5、血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、年齡、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、有效期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。6、放射科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）書寫、審核報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部

45、位、目的。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位。7、病理科（1）收集標本時，查對單位（醫(yī)院、科室）住院號、姓名、性別、年齡、床號、聯(lián)號、標本種類、固定液是否夠等。（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報告時，復核編號、檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。8、理療及針灸科（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量。（3）針刺治療前，檢查針數(shù)和有無倒刺，取針時查對針數(shù)和有無斷針。注：其他科室、特需檢查、特殊崗位、未列出的相關專業(yè)亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的

46、查對制度。十七、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1.新技術、新項目概念通過成熟技術引進或改良、技術集成或應用范圍拓展或技術原始創(chuàng)新等方式，并在醫(yī)療機構(gòu)首次應用于臨床診斷、治療、康復及護理等方面的技術。申報的新技術需在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證批準、登記的診療科目范圍內(nèi)。2.新技術和新項目準入審批流程（1）新技術的準入應與該技術人員的準入相配合，技術的開展與人員的準入互為必要條件。（2）所有開展新技術和新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應為具有中級及以上專業(yè)職稱的本院職工

47、，認真填寫新技術新項目申報表，經(jīng)科室醫(yī)療技術臨床應用管理小組討論論證、科主任簽署意見后報送醫(yī)務科。（3）在申報表中應就以下內(nèi)容進行詳細的闡述：擬開展的新技術和新項目目前在國內(nèi)外或者其他省、市醫(yī)療機構(gòu)臨床應用基本情況，必要時提供查新報告。臨床應用意義、適應癥和禁忌癥。該技術療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會、經(jīng)濟等效益進行科學預測。技術路線：技術操作規(guī)范和操作流程。擬開展新技術科室技術力量、人力配備和設施等各種支撐條件。新技術臨床應用時的知情同意書等相關醫(yī)療文書。詳細闡述可預見的風險評估以及應對風險的處理預案。（4）擬開展的新技術、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品

48、等須提供生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品合格證等各種相應的批準文件復印件。（5）醫(yī)務科協(xié)同其他職能部門（護理部、院感科、設備科、耗材科、財務科等）對科室遞交的新技術、新項目進行形式審查，審查內(nèi)容包括：新技術開展的場地應符合要求，包括醫(yī)院管理、感染控制、醫(yī)療流程等。新技術開展所需的設備、耗材、藥品等應符合要求，需符合國家相關規(guī)定、經(jīng)醫(yī)院正式采購流程。新技術開展須有完備的技術損害預案及技術開展應急預案。新技術開展應有完備的知情同意書并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核備案。（6）審查后對符合開展條件的項目，分別提交醫(yī)學倫理委員會、醫(yī)療技術臨床應用管理委員會進行論證審核，審核通過后，報請醫(yī)院審批同意公示后方可開展實施

49、。審批后新技術和新項目由醫(yī)務科通知科室按計劃具體實施。（7）對于已開展未備案及擬新開展的限制臨床應用的醫(yī)療技術，要按照國家衛(wèi)健委下發(fā)的相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范要求,自我對照評估后符合規(guī)定條件的，及時向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門進行備案。3.新技術、新項目臨床應用質(zhì)量控制與監(jiān)督管理（1）在新技術、新項目臨床應用過程中，主管醫(yī)師應向患者或其委托人履行告知義務，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在知情同意書上簽字后方可實施。（2）醫(yī)務科負責對全院開展的新技術和新項目進行全程追蹤管理和動態(tài)評價，建立醫(yī)院新技術和新項目管理檔案，組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施

50、過程中發(fā)現(xiàn)的一些技術問題及技術風險，并督促相關科室及時采取相應措施，將醫(yī)療技術風險降到最低程度。（3）科室主任應參與新技術和新項目的開展，并作好科室新技術、新項目開展的組織實施工作，密切關注新技術實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好記錄。各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的各種問題，均應向醫(yī)務科匯報。（4）項目負責人及時向醫(yī)務科上報新技術新項目完成首例報告表，每半年度填報新技術新項目進度調(diào)查表，做好階段總結(jié)（內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應癥掌握情況、臨床應用效果、費用等），提交醫(yī)務科備案。每年12月填寫新技術新項目驗收申請表及新技術新項目年度工作報告表，由科主任簽字后上報醫(yī)務科，內(nèi)

51、容包括開展例數(shù)（病例號）、適應癥掌握情況、經(jīng)濟效益、社會效益、安全性、有效性、有無并發(fā)癥及不良反應、存在問題及改正意見等。醫(yī)務科針對匯總情況進行有重點的抽查核實，組織召開醫(yī)療技術臨床應用管理委員會會議評估總結(jié)，討論決定新技術新項目是否在臨床全面開展。（5）新技術和新項目在臨床應用過程中出現(xiàn)發(fā)生嚴重不良后果、存在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患等規(guī)定的情況，項目負責人應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動醫(yī)療技術風險處理預案、醫(yī)療技術損害處理預案等相應應急預案，科室主任立即向醫(yī)務科報告。醫(yī)務科根據(jù)實際情況初步處理，并將處理情況提交醫(yī)療技術臨床應用管理委員會，由委員會決定是否中止。（6）嚴禁未經(jīng)審批自行開展新

52、技術和新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室負責人承擔全部責任。十八、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求“危急值”是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。1、出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核

53、對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。2、外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，檢查機構(gòu)應當和醫(yī)院檢查科室立即電話通知，后再把報告發(fā)出并可追溯。醫(yī)院檢查科室立即啟動本院危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。（三）“危急值”項目及報告范圍1、心電檢查“危急值”報告范圍：（1）心臟停搏；（2）急性心肌梗死；（3）致命性心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；預激綜合征伴快速心室率心房顫動；心室率大于180次/分的心動過速；二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；心室率小于35次/分的心動過緩；大于2

54、.5秒的心室停搏。2、醫(yī)學影像檢查“危急值”報告范圍：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。（2）脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（3）呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死。（4）循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤。（5）消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻。（6）頜面五官

55、急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折。（7）超聲發(fā)現(xiàn)：急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；懷疑宮外孕破裂，不論有無腹腔內(nèi)出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快；重型胎盤早剝、子宮破裂；睪丸扭轉(zhuǎn)。下肢深靜脈血栓形成。3、病理檢查“危急值”報告項目：（1）病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。（2）惡性病變出現(xiàn)切緣陽性。（3）常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。（4）對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符。4、內(nèi)鏡檢查“危急值”報告項目：（1）食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血。（2）胃血管畸

56、形，消化性潰瘍引起消化道出血。（3）巨大深在潰瘍（引起穿孔或出血）。（4）食管、胃惡性腫瘤。（5）上消化道異物（引起穿孔或出血）。5、檢驗“危急值”報告項目和警戒值：序號1234567891011121314151617181920英文名HbWBCPLTPTAPTTFIBT-BILALTASTGLUBUNCrCKCK-MBcTnICHE血AMSKNaCL項目名稱血紅蛋白白細胞計數(shù)血小板凝血酶原時間活化部分凝血酶原時間纖維蛋白原總膽紅素谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶血糖血尿素血肌酐肌酸激酶肌酸激酶同工酶肌鈣蛋白I膽堿酯酶血淀粉酶血K血鈉血氯報告范圍60或2002.5或3050或50073015703005

57、005002.7或2713.74502000100陽性（0.15）陽性（170）10006.0120或16085或117單位g/L10*9/L10*9/LSSgumol/LU/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LU/LU/Lng/mlU/LU/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L2122TCaPH血總鈣酸堿度1.75或3.5mmol/L7.27.6232425262728PCO2PO2SO2cD-DimerDigoxinTheophyllin二氧化碳分壓氧分壓氧飽和度D-二聚體地高辛茶堿2580607.02.430mmHgmmHgmmHgmg/Lng/mlmg/LeCarb29卡馬西

58、平12mg/L（四）“危急值”報告程序和登記制度1、住院病人“危急值”報告程序（1）醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，并將檢查（驗）結(jié)果通過LIS系統(tǒng)發(fā)出，必要時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。（2）臨床科室醫(yī)護人員在接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時，必須進行復述確認，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。檢驗科必須立即復檢，如結(jié)果與

59、上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應結(jié)合臨床情況采取相應措施，并詳細填寫臨床科室危急值報告登記本。需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務科，確認治療方案，采取相應診治措施。（3）臨床醫(yī)生接到危急值的電話報告后應及時識別，在10分鐘內(nèi)解除信息系統(tǒng)提示，并在半小時內(nèi)做出對病人的相應處理。管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施及醫(yī)患溝通情況，并及時復查。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。2、門、急診病人“危急

60、值”報告程序門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關治療措施前，應結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。3、體檢中心“危急值”報告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話