斷指再植術后的護理個案分析ppt

1、斷(Duan)指再植術后的護理第一頁，共六十二頁。第二頁，共六十二頁。手 功能繁多，既有復雜靈敏的運動，又有精神敏銳的感覺。手功能的缺陷會不同程度地(Di)影響社交活動和導致思想障礙。護理人員通過科學、規(guī)范、有效的護理干擾可使患者最大程度恢復手功能，提高生活質量。第三頁，共六十二頁。 手部傷病治療的重要性，除了傷病診斷、換藥、外固定及手術治療，就是護理與康(Kang)復方面的知識了，以后隨時間推移有陸續(xù)見到因護理、康(Kang)復運用脫節(jié)而引發(fā)的病情起伏、療效異樣，所以護理的確是手外傷的康(Kang)復不可或缺的第四頁，共六十二頁。第五頁，共六十二頁。第六頁，共六十二頁。手外(Wai)傷的急救

2、原因： 手外傷患者多為開放性損傷，失血過多容易導 致失血性休克。措施：止血、包扎、固定、保存、轉送。1、包扎止血：創(chuàng)面可用清潔敷料壓迫包扎，若有大血管出血可用止血帶止血，每隔1小時(Shi)放松止血帶510分鐘。第七頁，共六十二頁。第八頁，共六十二頁。第九頁，共六十二頁。第十頁，共六十二頁。2、固定患(Huan)肢 完全性斷肢近端的處理同手外傷的急救處理，不完全性斷肢應注意將肢體用木板(Ban)固定。如斷肢仍在機器中，應將機器拆開取出斷肢，切不可強行拉出斷肢或將機器倒轉，以免加重損傷。第十一頁，共六十二頁。3、保存斷肢(Zhi)保存方法：1 冰壺、2 冰箱（4C）目的：減少熱缺血時間、減少污染

3、、降低進一步損傷第十二頁，共六十二頁。視運送距離而定，如受傷地點距醫(yī)院較近，可將離斷的肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需遠距離運送，則應采用干燥冷藏法保存，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再(Zai)放在加蓋的容器內，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。第十三頁，共六十二頁。 到達醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4冰箱內，若為多個手指，應分別予以標記，按手術程序逐個取出(Chu)，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內，以免凍壞肢體。第十四頁，共六十二頁。什么是斷肢(Zhi)（

4、指）再植？斷指（肢）再植是把完全或不完全離斷的肢體，在光學放大鏡的注視下，采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復等一系列外科(Ke)手術，將肢體重新縫合回原位，恢復血液循環(huán)，加之術后各方面的綜合治理，使之成活并恢復一定功能的高精細手術。第十五頁，共六十二頁。斷肢（指）再植過(Guo)程中的病理生理變化血循環(huán)中斷血氧、營養(yǎng)物質短暫維持組織存活 常溫下24小時無氧代謝 常溫68小時代謝產物淤積，細胞膜損害，細胞變性、壞死各組織對缺氧的敏感度肌(Ji)肉神經(jīng)血管內膜骨骼皮膚肌(Ji)腱68h 1216 h 2030h壞死，釋放，大量有毒物質植入全身中毒表現(xiàn)第十六頁，共六十二頁。斷肢再植(Zhi

5、)的目的 不(Bu)僅是再植肢體的成活，更是離斷肢體功能的重建。第十七頁，共六十二頁。第十八頁，共六十二頁。 我國陳中偉教授等1963年首次報告斷肢再植成功，1966年又成功地進行了斷指再植。40余年來，我國斷肢(指)再植取得了一系列突破性進展，一直處于國際領先地位。斷肢(指)再植在我國已普及到基層醫(yī)院、邊疆偏僻地區(qū)、高原寒冷地區(qū)；不少末節(jié)斷指再植成活率在90以上，并有多例雙手10指同時斷離，10指均再植成活?，F(xiàn)今(Jin)需求不僅應注重成活率的提高，更應注重再植肢體的功能恢復。1.末節(jié)再植2.幼兒斷肢（指）3.多指離斷再植8指4.多段肢（指）體離斷5.時間長的（30小時）斷指6.復雜性斷肢斷

6、指再植等第十九頁，共六十二頁。斷(Duan)肢再植的手術原則離斷時間短，可先修復其他深部組織，再吻合血管，減少(Shao)對血管的刺激。離斷時間長，修復骨支架后，盡快吻合血管，恢復血液循環(huán)。第二十頁，共六十二頁。肌肉豐富的高位斷肢，常溫下67小時，肌組織變性釋放出的鉀離子、肌紅蛋白和肽類有毒物質積聚在斷肢的組織液和血液中。再植后，有毒物質進入全身可引起嚴重的全身毒性反應。而斷掌、斷指和斷足，由于肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時限與斷肢的平面有明顯關系。再植時限原則上是越早越好，應分秒必爭。一般以68小時為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當延長。上臂和大腿離斷，時限宜嚴格控制，斷指再植可

7、延長至1224小時。雖有個別病例數(shù)十小時斷指再植成功者，亦不能成為有意耽誤和無限延長再植時限的理由，而且隨時限的延長成功率越低、功能也會(Hui)越差。第二十一頁，共六十二頁。何永華在車禍中左手被壓得幾乎只剩骨架，為了保住他的手，成都的顯微外科醫(yī)生大膽創(chuàng)新，用8個多小時進行“縫縫補補”，將那只手植入了他自己的腹部培養(yǎng)！17日凌晨3點多，成都現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)生完成了這一例難度極大的奇特手術。醫(yī)生透露，那只手將放在腹腔內超過20天，然后再進行二(Er)次手術。第二十二頁，共六十二頁。護(Hu)理接診手術室處理外傷傷口建立靜脈通道等術前準備觀察患者情況、監(jiān)測生命體征第二十三頁，共六十二頁。第二十四頁，共

8、六十二頁。術后護(Hu)理一、環(huán)境：病房整潔，防止交叉感染。保持空氣流通、控制探訪人員；紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管(Guan)痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。第二十五頁，共六十二頁。二、體位：術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應墊軟枕略高(Gao)于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。三、再植指血運觀察：術后應嚴密

9、觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。第二十六頁，共六十二頁。嚴防寒冷刺激嚴禁吸(Xi)煙及他人在室內吸(Xi)煙，防止血管痙攣發(fā)生第二十七頁，共六十二頁。再植(Zhi)肢體血液循環(huán)的指標 皮膚的顏色、皮溫、指腹(Fu)張力、毛細血管返流、指端側方切開出血 其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指征。 術后24-72小時內，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時觀察一次。 第二十八頁，共六十二頁。一.指體(Ti)色澤 斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經(jīng)支配(Pei)，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤

10、比正常指紅潤。 第二十九頁，共六十二頁。指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此(Ci)，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持2426之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。第三十頁，共六十二頁。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌注罌粟堿3060mg，并予鎮(zhèn)痛治療(Liao)，嚴密觀察，一般經(jīng)1030分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤。第三十一頁，共六十二頁。如果經(jīng)采取上述措施(Shi)，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應采取手術探查；1. 指體由紅

11、潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查；第三十二頁，共六十二頁。2. 指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術刀在指端側方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除(Chu)，應及時手術探查，重建靜脈回流。3. 指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開第三十三頁，共六十二頁。流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增

12、加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。 一般經(jīng)保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部分病(Bing)例恢復粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈現(xiàn)象。 第三十四頁，共六十二頁。二.指體(Ti)溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。 術后常規(guī)應用皮膚(Fu)測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健第三十五頁，共六十二頁。指相同，有時甚至略高出于

13、健指；如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應根據(jù)其他觀察指標進行全面分析。 在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當時指溫略升高，而指體由(You)紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指34時，指體由紅變?yōu)樽霞t，第三十六頁，共六十二頁。指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現(xiàn)象，且反應迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫(Feng)合或血管移植修復，否則

14、指體難以成活。第三十七頁，共六十二頁。三.毛(Mao)細血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經(jīng)支(Zhi)配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。再植術后數(shù)天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在12秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。再植術后數(shù)第三十八頁，共六十二頁。1. 指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)(Fa)生動脈危象；2. 指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應，但充盈時

15、間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。3. 指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。第三十九頁，共六十二頁。四.指(Zhi)腹張力 再植術后指體血(Xue)液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。1. 如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；第四十頁，共六十二頁。2. 如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象(

16、Xiang)，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象(Xiang)），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。第四十一頁，共六十二頁。五.指端側方切開放(Fang)血指端側方(Fang)切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方(Fang)法。 以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。第四十二頁，共六十二頁。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm

17、，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開12秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供(Gong)血障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，第四十三頁，共六十二頁。并繼續(xù)緩慢向外溢血，系(Xi)指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。第四十四頁，共六

18、十二頁。斷指缺血時間過長再植后的臨床表(Biao)現(xiàn)指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現(xiàn)象(Xiang)消失，指腹張力增高，指端側方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療12天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側方切開處仍流出鮮血。第四十五頁，共六十二頁。健康(Kang)指導一.止痛與禁煙指導 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30以

19、上，因此(Ci)，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。第四十六頁，共六十二頁。健康指(Zhi)導 二.飲食指導 說明創(chuàng)傷及手術后需要大量的(De)蛋白質促進傷口的(De)愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 第四十七頁，共六十二頁。 三.功能鍛煉 斷肢再植的目的是為了恢復傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎上，一定要使傷肢恢復最大的功能。1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節(jié)、健指的指間關節(jié)與掌指關節(jié)，每日3h。2

20、、術后第14天，患指在健指的配合下做(Zuo)提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關節(jié)，每日3h。第四十八頁，共六十二頁。第四十九頁，共六十二頁。3、術后第45天，拔除克氏針，48h后在康復治療師指導下進行患指指間關節(jié)和掌指關節(jié)的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持1020min，然后緩慢減少(Shao)外力，如此反復伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內容為掌指、指間關節(jié)各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日6h。4、術后第90天，著重訓練患指動作的靈

21、活性、協(xié)調性和精確性，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓練兩手協(xié)同操作的能力，如打結、解結、打字和彈琴等，每日4h。第五十頁，共六十二頁。病史(Shi)介紹患者男：35床 周曉剛 20歲 2017年6月29日系“右拇指被電鋸鋸傷后出血、疼痛2小時”入院。入院時T：37.3，P：76次/分，R：19次/分，BP:122/76mmHg。入院后急診行“清創(chuàng)縫合+斷指再植術”后入住我科?，F(xiàn)患者患肢抬高制動，傷口敷料干燥完好，末梢(Shao)血運良好，繼續(xù)治療中。第五十一頁，共六十二頁。護理(Li)診斷1.再植指血運障礙2.疼痛3.焦慮：與擔心預后不良有關。4.活動受限：限制(Zhi)活動有關。5.生活自理能力減弱：不能下床活動有關。6.患者有腹脹和便秘的可能7.皮膚完整性受損的可能第五十二頁，共六十二頁。1.再植指(Zhi)血運障礙密切觀察患者患指末梢血運情況予持續(xù)烤燈照射治療遵醫(yī)囑予指端側方(Fang)切開放血q2h遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，予防凝治療調節(jié)室內溫度、濕度評價：患者患肢末梢血運良好，未發(fā)生動靜脈危象。 第五十三頁，共六十二頁。2.疼(Teng)痛遵醫(yī)囑