cma計(jì)量認(rèn)證申請(qǐng)書填寫

1、受理號(hào)：受理日期： 年 月 日實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：XXX實(shí)驗(yàn)室主管部門名稱（蓋章）：XXX局（委）申請(qǐng)日期：X年X月X日國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。頁(yè)。填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4 紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第 頁(yè)， 共 “主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填） 。.本申請(qǐng)書所選“口”內(nèi)劃5本申請(qǐng)書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請(qǐng)書適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。.實(shí)驗(yàn)室概況實(shí)驗(yàn)室名稱： XXX實(shí)驗(yàn)室地址：廣州市白云大道金鐘路 22881號(hào)3樓郵編： 510405 傳真： E-mai

2、l :負(fù)責(zé)人：張三職務(wù)：所長(zhǎng)電話：手機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：李四職務(wù)：檢測(cè)部部長(zhǎng)電話：手機(jī)：所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：地址：郵編：傳真：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）：XXX局（委）地址：廣外I市XX路XX號(hào)郵編：510405 傳真： E-mail :負(fù)責(zé)人：王五 職務(wù)：局長(zhǎng)電話：020-實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定？臨時(shí)口可移動(dòng)口 多場(chǎng)所口法人類別獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人？其他口1.5.2 實(shí)驗(yàn)室所屬法人 （非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填 此項(xiàng)）社團(tuán)法人口事業(yè)法人口 企業(yè)法人口其他口2.申 請(qǐng) 類型 及證 書狀 況計(jì)量認(rèn)證首次？擴(kuò)項(xiàng)口計(jì)量認(rèn)證

3、授權(quán)首次口擴(kuò)項(xiàng)口計(jì)量認(rèn)證驗(yàn)收首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其他口復(fù)查口其他口復(fù)查口其他口5.附表：2.4獲取證書情況:計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)：2006XXXXXU證書有效截止日：X年X月X日授權(quán)證書編號(hào)：證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號(hào)：證書有效截止日：.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：XX檢測(cè).實(shí)驗(yàn)室資源：實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：42 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱6名，占14.3% ;中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱10名,占23.8% ;初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱12名,占286% ;其他坦名，占23.8%實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況：固定資產(chǎn)原值：100萬(wàn)元;儀器設(shè)備總數(shù)：20臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有？ 100 % 租用口 % 合資口%實(shí)驗(yàn)室總面積：100 m2檢測(cè)室面積： 5

4、0 m2 溫包面積：40 m2 戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積：10 m2多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）:附表1:申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表2.1:授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表2.2:授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3:組織機(jī)構(gòu)框圖附表4:實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6.提交材料清單：（一）獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供：1 .實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書（一份，附規(guī)定格式電子文本）?2.有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）復(fù)印件（各一份，需提?3d王織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份，需提交原件核對(duì)）?4.專業(yè)技術(shù)人員（包括技術(shù)管理者與授權(quán)簽字人）、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明（社保部門蓋 章確認(rèn)的社保證明）復(fù)印件（

5、一份，需提交原件核對(duì)）?5.法定代表人的身份證件復(fù)印件（一份）?6.委托他人辦理的，提交加蓋申請(qǐng)人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復(fù)印件（一份；需提交被委托人身份證件原件核對(duì)）?（二）非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”中除“第5點(diǎn)”以外的其他全部材料，另外還需提供：1.所屬法人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)法人證書及其他法人證明文件）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù) 印件（各一份，需提交原件核對(duì)）2.法人授權(quán)義件（一份）4.最高管理者的任命文件（一份）口（三）外資實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”所有材料，另外還需提供：.我國(guó)境內(nèi)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的注冊(cè)資本證明（一份）口.境外從事相關(guān)檢測(cè)、校準(zhǔn)業(yè)

6、務(wù)的證明（即所在國(guó)家或地區(qū)頒發(fā)的檢驗(yàn)檢測(cè)資格認(rèn)定證書）復(fù)印件（一份，需提交原件核對(duì)；需同時(shí)提交中文翻譯文本，并附我國(guó)公證機(jī)構(gòu)出具口的原件與中文翻譯文本一致的證明文件）7.實(shí)驗(yàn)室聲明：本實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法、中華人民共和國(guó) 產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等 相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。經(jīng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則 就及相關(guān)規(guī)定要求。本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：張三日期：X年X月X日實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：日期

7、：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）附表 :附表 :序檢測(cè)產(chǎn)品檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及限制范圍或申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表號(hào)/類別在舁 廳P名稱編號(hào)（含年號(hào)）說(shuō)明一水（含大氣降水）和廢水1水溫水質(zhì)水溫的測(cè)定溫度計(jì)或 顛倒溫度計(jì)測(cè)定法GB/T13195-19912濁度濁度的測(cè)定分光光度法、目視比濁法GB/T13200-1991注：“檢測(cè)產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為

8、國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明;“限制范圍或說(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表2.1:授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注號(hào)正體簽名1張三XXX技術(shù)負(fù)責(zé)人/工程師機(jī)動(dòng)車排氣污染物檢測(cè)2李四XXX質(zhì)量負(fù)責(zé)人/工程師室內(nèi)空氣檢測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名:XXX附表2.2:實(shí)驗(yàn)室名稱:授權(quán)簽字人申請(qǐng)表XXX實(shí)驗(yàn)室獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室名稱為： XXX實(shí)驗(yàn)室開(kāi)戶銀行帳號(hào)為： XXX部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室名稱為：XXX開(kāi)戶銀行帳號(hào)為：XXX注：

9、獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系;非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系;直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，問(wèn)接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接;有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開(kāi)戶銀行帳號(hào)的印章附表 :附表 :序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位本崗位年限備注1張三男56本科高工環(huán)境工程33技術(shù)負(fù)責(zé)人7授權(quán)簽字人、正式人員2李四男58高工精細(xì)化工36支部書記質(zhì)量負(fù)責(zé)人2授權(quán)簽字人、正式人員3王五男39本科經(jīng)濟(jì)師經(jīng)濟(jì)副所長(zhǎng)7正式人員實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第 X 頁(yè)，共 X 頁(yè)注：備注欄內(nèi)填寫： “正式人員”“合同制人員”附表 :附表 #:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表第X頁(yè)，共X實(shí)驗(yàn)室地址：廣州市白云區(qū)X路 X號(hào)頁(yè)序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類別檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)條款/檢測(cè)細(xì)則編號(hào)儀器設(shè)備名稱、型號(hào)/規(guī)格技本指標(biāo)溯源方式后效截止日期備注測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/、確定度序號(hào)名稱水（含大氣降1水溫GB/T13195-199SWL1-1型表層-6 40 c0.2C檢定2009.12