廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院制度措施

1、第PAGE 頁(yè)碼10頁(yè)/總NUMPAGES 總頁(yè)數(shù)10頁(yè)Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌感染/定植患者的管理制度目的進(jìn)一步加強(qiáng)全院多重耐藥菌感染或定植患者的管理工作，建立多學(xué)科協(xié)作，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防與控制工作，降低多重耐藥菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。原則根據(jù)我國(guó)2006年醫(yī)院感染管理辦法、2011年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）和2009年醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定本制度。適用范圍適用于全院各科室（包括病房、

2、門(mén)急診、檢驗(yàn)科、超聲科及各輔檢科室等）和保潔公司對(duì)多重耐藥菌感染/定植的防控。術(shù)語(yǔ)和定義（一）定義多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（二）常見(jiàn)多重耐藥菌及判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本院的特點(diǎn)及多重耐藥菌的分離情況，我院重點(diǎn)關(guān)注的多重耐藥菌及其判斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾種：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA），指對(duì)苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌。耐萬(wàn)古霉素腸球菌（Vancomycin resistant

3、 enterococci, VRE），主要包括屎腸球菌和糞腸球菌，判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)萬(wàn)古霉素不敏感。耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae, CRE），主要在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)生，判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美洛培南）不敏感，并且對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢他啶不敏感。如果是摩根菌、變形桿菌屬或普羅維登斯菌屬中某些對(duì)亞胺培南天然不敏感的細(xì)菌，應(yīng)查看是否對(duì)美洛培南不敏感。耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenems resistant Acinetobacter baumannii, CR-AB），判斷標(biāo)準(zhǔn)為

4、對(duì)亞胺培南或美洛培南不敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌。耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（Carbapenems resistant Pseudomonas aeruginosa, CR-PA），根據(jù)我院的多重耐藥菌實(shí)際，在多重耐藥或泛耐藥銅綠假單胞菌中我院監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)防控對(duì)亞胺培南或美羅培南不敏感的銅綠假單胞菌。多重耐藥菌的管理（一）發(fā)現(xiàn)微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展上述多重耐藥菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)。微生物室根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述多重耐藥菌，立即電話通知相關(guān)臨床科室及院感科并在Lis系統(tǒng)上注明多重耐藥菌標(biāo)識(shí)。主管醫(yī)生密切監(jiān)控病人情況，出現(xiàn)感染癥狀時(shí)及時(shí)開(kāi)具微生物檢驗(yàn)，并關(guān)注其結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)所管病人中的多重耐藥菌患者。（二）處置科室

5、接到微生物室通知或查看到病人的培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥菌患者時(shí)，及時(shí)記錄在危急值登記本及多重耐藥菌登記本上，主管醫(yī)生下“接觸隔離”醫(yī)囑，各部門(mén)、各職業(yè)人員應(yīng)嚴(yán)格履行其職責(zé)，按要求在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸隔離預(yù)防措施（詳見(jiàn)昭化區(qū)人民醫(yī)院隔離制度）。將病人安置于單間或同種病原菌感染者集中隔離；實(shí)在有困難者，將病人安置在多人房間內(nèi)人流較少的角落進(jìn)行床旁隔離。使用接觸隔離標(biāo)識(shí)，包括在床旁懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)、在腕帶上張貼小型的隔離標(biāo)識(shí)、在病歷牌上張貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。接觸或進(jìn)行診療操作時(shí)，按需使用防護(hù)用品。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要

6、時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，脫手套和隔離衣后要用皂液洗手和/或用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。一般醫(yī)療器械如聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用。不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清潔及消毒（使用有效氯1000 mg/L消毒液）。醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，嚴(yán)格限制陪伴和探視人數(shù)，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。在轉(zhuǎn)運(yùn)該病人時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接受方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸隔離預(yù)防措施。病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈時(shí)方可解除隔離。隔離病房的物表、環(huán)境須每班（早、中、晚）用有效氯1000mg/L消毒液消毒1次，有大量血液、體液污染時(shí)立即用吸濕材料覆蓋

7、，然后用有效氯20005000mg/L溶液噴灑消毒，作用30分鐘后立即清潔。病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和生活垃圾均按感染性廢物處理。醫(yī)技科室應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌感染/定植患者的處置，在對(duì)申請(qǐng)單上有“接觸隔離”標(biāo)識(shí)的患者進(jìn)行檢查后，應(yīng)立即對(duì)病人接觸的儀器、設(shè)備及環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒（可用消毒濕巾）?？剖以诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上同種多重耐藥菌感染的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科（電話，并配合醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查工作。（三）感染的診斷科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者后應(yīng)對(duì)患者的臨床癥狀綜合分析，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001試行版）的規(guī)定判斷病人為醫(yī)院感染病例或是定植病例，并根據(jù)藥敏

8、結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行治療，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家會(huì)診。（四）預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，科室配備充足的洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施，按照手衛(wèi)生5大指征落實(shí)手衛(wèi)生措施。臨床醫(yī)務(wù)人員、保潔人員以及各輔助科室工作人員，在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，落實(shí)消毒、隔離、醫(yī)療廢物的處理等措施。全院醫(yī)務(wù)人員在見(jiàn)到多重耐藥菌隔離標(biāo)識(shí)的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度。責(zé)任人護(hù)士長(zhǎng)為多重耐藥菌感染患者的第一責(zé)任人，在發(fā)現(xiàn)或接到多重耐藥菌患者的通知后，應(yīng)立即指導(dǎo)所在科室落實(shí)相應(yīng)的防控措施?？剖裔t(yī)院感染管理小組對(duì)多重耐藥菌的管理負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)定期討論（每年至少1次）本科室多重耐藥菌感染的特點(diǎn)，探尋預(yù)防和控制多重耐藥菌的新

9、方法、新措施。罰則醫(yī)院感染管理科將監(jiān)督多重耐藥菌各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況，對(duì)執(zhí)行不力者予以警告并要求立即整改，同時(shí)將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核?？剖蚁嚓P(guān)人員在發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌疑似暴發(fā)或暴發(fā)時(shí)，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或拒絕配合、阻擾流行病學(xué)調(diào)查，并造成嚴(yán)重后果者，將按醫(yī)院感染管理相關(guān)條例進(jìn)行處罰。廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌預(yù)防與控制措施醫(yī)務(wù)人員臨床發(fā)現(xiàn) MRSA 病例后應(yīng) 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)采取必要的措施，防止耐藥菌在病區(qū)內(nèi)傳播；預(yù)防 MRSA 感染的主要措施包括洗手、戴手套、清潔被服、環(huán)境清潔和應(yīng)用接觸隔離的警示。1微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn) MRSA 病例后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向

10、臨床科室和醫(yī)院感染管理部門(mén)反饋，以便臨床及時(shí)采取預(yù)防和控制措施。2對(duì)攜帶或感染 MRSA 的患者嚴(yán)密隔離，將患者置于單人間或?qū)в?MRSA 的患者安置在同 一病房。若無(wú)條件可床邊隔離，但不能與有 MRSA 感染危險(xiǎn)者同住，如氣管插管、留置胃管、中央 靜脈插管、留置尿管、開(kāi)放的傷口或免疫抑制劑使用患者等；MRSA 感染或定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。3在病房門(mén)口、床頭卡和病歷牌上有明顯接觸隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員和其它進(jìn)入病區(qū)的人員遵守必要的隔離措施，降低 MRSA 傳播的風(fēng)險(xiǎn)。4加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，當(dāng)可能接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人

11、的粘膜、任何其他可能接觸到患者血液、體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時(shí) 應(yīng)戴手套，摘除手套后洗手。5接觸病人時(shí)戴口罩，可能接觸到咳嗽、沖洗患者傷口等可能存在飛沫噴濺污染時(shí)應(yīng)使用面罩和護(hù)目鏡。6醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防 MRSA 的感染。7做好環(huán)境及物體表面清潔消毒工作，病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣；每日用含氯消毒劑擦拭門(mén)把手、電話機(jī)、床頭、水龍頭等物表。8所用器械如呼吸機(jī)、霧化器等醫(yī)療器具，應(yīng)進(jìn)行高水平消毒或滅菌。9床上用品、面巾、病員服、餐具等需做到每日清潔消毒，被褥用紫外線照射。10

12、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，病員產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，醫(yī)療廢物應(yīng)用雙層感染性醫(yī)療廢物袋盛裝，要進(jìn)行有效封口，袋外標(biāo)識(shí)清楚，按要求運(yùn)送處理，利器放入利器盒，防止銳器傷。11臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)二次培養(yǎng)陰性方可解除隔離，病人出院時(shí)要做好終末消毒。廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）控制與預(yù)防措施1微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn) VRE 病例后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向臨床科室和醫(yī)院感染管理部門(mén)反饋，以便臨床及時(shí)采取預(yù)防和控制措施。2進(jìn)入病室工作人員、訪視者或其他人員，必須嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離措施。3病人安置：?jiǎn)伍g隔離，在沒(méi)有條件進(jìn)行單間隔離時(shí)，可采取床旁隔離。感染患者與可疑感染或定植高危人群進(jìn)行分類(lèi)隔離。4

13、門(mén)口、床頭及病歷牌有明顯的接觸隔離標(biāo)識(shí)。5醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專(zhuān)人診療護(hù)理。6嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒。7做好眼、口、鼻防護(hù)：進(jìn)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡（吸痰、插管等）必須穿一次性隔離衣。8儀器設(shè)備專(zhuān)用，用后嚴(yán)格清潔與消毒。9保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。10每日進(jìn)行空氣消毒、地面、物體表面清潔與消毒，拖布、抹布專(zhuān)用，用后消毒。11標(biāo)本運(yùn)送：防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋。12任何物品從病人房間移出后，在轉(zhuǎn)至醫(yī)院的另一區(qū)域或用于其他病人前，均必須進(jìn)行消毒。13加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，病員產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層感染性醫(yī)療廢物袋盛裝，要進(jìn)行有效封口，袋外標(biāo)識(shí)清楚，按要求運(yùn)送處理。利器放入利器盒，防止銳器 傷。14解除隔離：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)二次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。出院后做好終末處理。廣元市昭化區(qū)人民醫(yī)院多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制措施1嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；2首選單間隔離，也可床