山大牙周病學(xué)課件07牙周病的主要癥狀和臨床病理

1、To cure sometimes, to relieve often, to comfort always 有時(shí)是治愈常常是幫助總是去安慰 Chapter 7 Main symptoms and pothology of periodontal diseases 第七章 牙周病的主要癥狀和臨床病理第一節(jié) 牙齦出血和炎癥臨床病理初期齦炎病損（initial lesion）24小時(shí)之內(nèi) 血管變化，齦溝液滲出增加, 粘附分子，白細(xì)胞移出， 24天 細(xì)胞反應(yīng)明顯，炎癥浸潤(rùn)占結(jié)締組織的5%，臨床表現(xiàn)為健康牙齦。早期齦炎病損(early lesion) 47天，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是此期的主要浸潤(rùn)細(xì)胞，

2、漿細(xì)胞很少見(jiàn)。浸潤(rùn)點(diǎn)結(jié)締組織的15%，浸潤(rùn)區(qū)膠原破壞達(dá)70%，臨床上表現(xiàn)齦炎確立期齦炎病損(established lesion) 明顯的炎癥與水腫，漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，上皮附著位置不變。穩(wěn)定型 活躍型。重度病損(advanced lesion)牙周破壞期，牙周袋形成，牙槽骨吸收，菌斑向根方延伸。正常的齦緣菲薄而緊貼牙面，附著齦有點(diǎn)彩正常健康的牙齦粉紅色，光滑或有點(diǎn)彩。健康牙齦邊緣刃狀，牙間乳頭呈錐體狀。 初期牙齦炎病損早期牙齦炎病損確立期牙齦炎病損 晚期牙周炎病損臨床表現(xiàn)牙齦出血牙齦顏色牙齦外形牙齦質(zhì)地齦溝深度及附著水平齦溝液健康的牙齦用力刷牙或輕探齦溝均不引起出血探診無(wú)牙石。牙齦組織健康，探診

3、不出血在初期或早期齦炎階段，輕探齦溝即可出血，比牙齦顏色改變出現(xiàn)的早，且較客觀故探診出血可做為診斷牙齦有無(wú)炎癥的重要指標(biāo)探診無(wú)牙石。探診出血。能探到齦上牙石牙齦出血常為牙周病患者的主訴癥狀，多在刷牙或咬硬食物時(shí)發(fā)生，偶可有自發(fā)出血臨床上，吃饅頭，蘋果，嚴(yán)重者晨起枕頭帶血牙齦有炎癥時(shí)組織腫脹，齦緣變厚，牙間乳頭園鈍，與牙面不再貼伏牙乳頭圓鈍健康牙齦牙齦炎牙周炎進(jìn)展性牙周炎1.長(zhǎng)期小量刺激刷牙或剔牙不當(dāng)牙齦退縮或輕度炎癥的積累作用2. 原有牙周炎治療后，袋壁退縮或被切除，患者能保持良好的口腔衛(wèi)生3.牙周炎治療后牙齦退縮，但仍有一定程度的炎癥第二節(jié) 牙周袋形成牙周袋形成機(jī)制牙周袋的病理軟組織壁根面壁

4、袋內(nèi)容物軟組織壁上皮：袋上皮薄，表面糜爛、潰瘍，袋底處結(jié)合上皮通常短于通常短于正常齦溝的結(jié)合上皮，其冠根長(zhǎng)度減少到50100m,袋內(nèi)壁上皮顯著增生，上皮釘突向根方延伸。白細(xì)胞壞死后形成膿液結(jié)締組織：滲出、水腫、退變，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；內(nèi)皮細(xì)胞增生，新形成的毛細(xì)胞血管、成纖維細(xì)胞和膠原纖維修復(fù)過(guò)程（新生）：牙周袋軟組織壁的狀況是組織破壞與修復(fù)相互作用的結(jié)果。在疾病的不同階段，隨著條件的改變，破壞和修復(fù)過(guò)程可相互轉(zhuǎn)化。根面壁是指暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面。未經(jīng)治療的牙周袋內(nèi)的根面均有牙石沉積，其上覆有齦下菌斑，牙骨質(zhì)的改變：結(jié)構(gòu)改變：（1）牙骨質(zhì)表面脫礦 菌斑內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)酸及蛋白溶解酶使主纖維破壞，導(dǎo)

5、致牙骨質(zhì)脫礦，易發(fā)生根面齲。刮治后易引起根面敏感。（2）牙骨質(zhì)高度礦化 齦退縮而根面暴露于口腔時(shí)，脫礦的牙骨質(zhì)可發(fā)生唾液源性的再礦化，厚約1020m。化學(xué)改變：袋內(nèi)根面的牙骨質(zhì)脫礦，鈣、磷含量降低；暴露于口腔中的牙根面則再礦化，鈣、磷、鎂、氟增多細(xì)胞毒性改變：內(nèi)毒素可進(jìn)入牙骨質(zhì)深達(dá)牙骨質(zhì)-牙本質(zhì)界。根面壁牙周袋底可見(jiàn)五個(gè)區(qū)域：牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)附著菌斑覆蓋牙石非附著菌斑圍繞附著菌斑向根方延伸結(jié)合上皮附著區(qū)，此區(qū)在正常齦溝時(shí)大于500m,而在有牙周袋時(shí)通常減到100 m以下。結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū)袋內(nèi)容物 菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞牙周袋的類型根據(jù)

6、牙周袋的形態(tài)以及袋底位置與相鄰組織的關(guān)系分為兩類骨上袋骨下袋根據(jù)累計(jì)牙面的 情況分為三種類型單面袋復(fù)合袋復(fù)雜袋牙槽骨吸收Alveolar bone Resorption 與骨吸收有關(guān)的細(xì)胞由一系列因素來(lái)局部調(diào)節(jié)，如IL-1、IL-6、TNF、淋巴毒素（lymphotoxin）。菌斑細(xì)菌釋放脂多糖和其他產(chǎn)物到齦溝，刺激組織內(nèi)的免疫細(xì)胞及成骨細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，激活的巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和PGE2，誘導(dǎo)大量的破骨細(xì)胞形成和牙槽吸收。巨噬細(xì)胞 PGE2 致炎作用，毛細(xì)血管通透性增加，介導(dǎo)骨骨吸收密質(zhì)骨松質(zhì)骨固有牙槽骨(篩狀板、硬骨板）PTH 血清Ca2+CT1,25-(OH)2-D3 腎臟

7、鈣磷排泄骨質(zhì)鈣磷釋放腸道鈣磷吸收鈣-磷+鈣+-+-+血清Ca2+注：+ 促進(jìn) - 抑制降鈣素（Calcitonin） 促進(jìn)牙槽骨吸收的局部因素 local factors contributing to alveolar bone loss炎癥：水平性骨吸收（horizontal resorption）頜創(chuàng)傷：垂直性骨吸收(vertical resorption)牙槽骨吸收與牙周袋形成在臨床病理上可分為三種情況：齦袋（gingival pocket）骨上袋（supragingival pocket）骨內(nèi)袋（intrabony pocket）牙槽骨破壞形式水平型吸收-骨上袋（supragingival pocket） 垂直型吸收-骨下袋（intrabony pocket） 一壁骨袋二壁骨袋三壁骨袋四壁骨袋混合壁袋凹坑狀吸收其他 骨下袋類型凹坑狀吸收(osseous crater)指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央部分破壞迅速，而頰舌側(cè)骨質(zhì)仍保留形成彈坑狀或火山口狀缺損牙松動(dòng)和移位tooth mobility and migration牙松動(dòng)原因牙槽嵴吸收合創(chuàng)傷牙周膜的急性炎癥牙周膜翻瓣手術(shù)后女性激素水平變化牙周病的活動(dòng)性 periodontal disease activity牙周炎是一組病因、疾病進(jìn)展和對(duì)治療反應(yīng)不同