中醫(yī)院腦病科診療方案

1、中醫(yī)院腦病科診療方案中風(fēng)病(腦梗死)急性期診療方案 一、概述：腦梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相當(dāng)于中醫(yī)中風(fēng)病范圍。二、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行，1995年)。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年

2、齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的國急性缺血性腦卒中診治指南2010。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或躲I有責(zé)任梗死病灶。(二)疾病分期1急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。2恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。3后遺癥期：發(fā)病6個月以后。(三)病類診斷1中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。2中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。(四)證候診斷1中

3、臟腑(1)痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩；(2)痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。(3)元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅繹，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

4、(3)痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。(4)陰虛風(fēng)動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。(5)氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證治療中風(fēng)病(腦梗死)急性期治療重在祛邪，佐以扶正，以醒神開竅、化痰通腑、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1中臟腑(1)痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。中成藥

5、：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散等。(2)痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥： 灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等。(3)元氣敗脫證治法：益氣回陽固脫。方藥：急予參附湯加減頻頻服用，人參另煎兌量、附子先煎半小時等。2中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。中成藥：天麻鉤藤顆粒等。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：息風(fēng)化痰通絡(luò)。方藥：化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南

6、星中成藥：華佗再造丸、通脈膠囊等。(3)痰熱腑實證治法：化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。(4)陰虛風(fēng)動證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。(5)氣虛血瘀證治法：益氣活血。 方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。中成藥：消栓通絡(luò)片、腦心通膠囊等。3常見變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。(1)呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或

7、紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)者，可用人參粳米湯加減(西洋參，粳米)以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯(經(jīng)驗方)治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花（包）。制半夏、枇杷葉、萊菔子，鮮姜以和胃理氣降逆。兼有氣虛者，可加生曬參。(2)嘔血：出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉

8、心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。(二)靜脈滴注中藥注射液1中臟腑痰蒙清竅證：選用醒腦靜注射液靜脈滴注；痰熱內(nèi)閉證：選用清開靈注射液靜脈滴注； 元氣敗脫證：選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注。2中經(jīng)絡(luò)：可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：香丹注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用。(三)針灸治療1應(yīng)用時機(jī)：針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2治療原則：按照經(jīng)絡(luò)理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配值和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹訃、梅花

9、針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。 3針灸方法 臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩齲、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太抻、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)病(腦梗死)急性期常見癥狀，如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、復(fù)視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風(fēng)等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，劃醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，

10、可根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。(1)醒腦開竅針刺法治則：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中配穴：吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。肝陽暴亢者，加太沖、太溪：風(fēng)痰阻絡(luò)者，加豐圈、合谷；痰熱腑實者，加曲池、內(nèi)庭、豐?。粴馓撗稣?，加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動者。加太溪、風(fēng)池；口角歪斜者，加頰車、地倉：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市。中臟腑閉證加十二井穴(點刺出血)、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕

11、。 操作：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.51寸，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法，操作1分鐘；再刺水溝，在鼻中隔下向上斜刺0305寸，用重雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為佳。刺三陰交時，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45。角，進(jìn)針115寸，使針尖刺到三胡交穴，用提插補(bǔ)法，使下肢抽動3次。刺極泉時，在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴，避開腋毛，直刺l15寸，用提插瀉法，以患者上肢抽動3次為度：尺澤屈肘成120度角，直刺l寸，提插瀉法，使前臂和手指抽動3次：委中采用仰臥直退抬高取穴，直刺O5_l寸，用提插瀉法使下肢抽動3次。風(fēng)池、完骨、天柱均針向喉結(jié)，進(jìn)針225寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘，使局部產(chǎn)生酸脹感。合谷針向三間穴，進(jìn)

12、針l-1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二手指抽動或五指自然展開為度。上廉泉針向舌根1.5-2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴約152寸，局部酸脹為度。每日針刺2次，十天為一個療程，持續(xù)治療35個療程。(2)項針治療假性延髓麻痹適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取O4050mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1-15寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用60眥長針向舌根方向刺入約1-15寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入O3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15秒后出針，

13、不留針。注意事項；饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。(3)病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用2830號1-15寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180200次分的頻率捻轉(zhuǎn)l一2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。注意事項：饑餓、疲勞、緊張時不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。4治療設(shè)備根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療

14、儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。(四)推拿治療：依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(五)熏洗療法中風(fēng)病(腦梗死)常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫。可以辨證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日l2次或隔日1次?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。(六)其他療

15、法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法如物理治療、香療法、蠟療法、水療法等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療 中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，參考2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。(具體內(nèi)容參照指南原文) (八)康復(fù)訓(xùn)練腦梗死患者，在神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥時即可開始康復(fù)方法的介入，但需注意康復(fù)方法的選擇。急性期患者以良肢位保持及定時體位變換為主。對于意識不清或不能進(jìn)行自我被動運動者，為預(yù)防關(guān)節(jié)

16、攣縮和促進(jìn)運動功能改善，應(yīng)進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。(九)護(hù)理（1）體位的選擇中風(fēng)急性期患者的頭部抬高1530最為合適，切忌無枕仰臥。凡有意識障礙病人宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后即可輔助病人被動活動，而后逐漸增加活動量。（2）飲食神志清楚無吞咽障礙者，應(yīng)予營養(yǎng)豐富、易消化食物。意識障礙早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通過靜脈輸液維持營養(yǎng)。3日后，如病人神志仍不清楚，無嘔吐及消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45半臥位；以茶匙喂食糊狀為妥；喂食中嗆咳時應(yīng)拍背。（3）口腔護(hù)理急性腦血管病人宜采取側(cè)臥

17、位，可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水為病人擦洗口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開水敷蓋于口腔。對有假牙的病人，睡前及飯后將假牙取下，用牙刷將假牙刷洗干凈，放在清水杯中浸泡。（4）呼吸道護(hù)理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵病人咳嗽?？人岳щy而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，屬于痰熱證可鼻飼竹瀝水清化痰熱。昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起。（5）皮膚護(hù)理每隔23小時翻身一次，翻身后對受壓皮膚進(jìn)行按摩?？蓱?yīng)用氣墊床。定時檢查骨突部位是否有發(fā)紅、發(fā)紫、水泡等現(xiàn)象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨等處。臥床病人早晚要洗臉，定期擦凈，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。及時

18、更換床單以免發(fā)生褥瘡。發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用復(fù)元通絡(luò)擦劑（草紅花、川烏、當(dāng)歸、川芎）按摩受壓骨突部，以活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血流通。四、中醫(yī)治療難點分析及解題思路腦梗死治療難點如下：1、嚴(yán)格的時間窗和可能導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了溶栓療法的臨床廣泛應(yīng)用，不能溶栓的腦梗死早期患者采用的西醫(yī)治療方法較單一，中醫(yī)治療方法雖在我國應(yīng)用廣泛但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；2、對部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語言障礙等；3、雖然臨床多按照中國腦血管病防治指南進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；4、對中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段，血管性

19、癡呆的發(fā)生難以避免。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腦梗死中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認(rèn)可，本專科擬提出如下解決措施和思路：1、以提高腦梗死臨床療效，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為目標(biāo)，提高各?？颇X梗死早期的中藥治療率，組織?？茀f(xié)作組開展中藥早期干預(yù)對腦梗死患者預(yù)后影響的臨床結(jié)局評價研究，為形成臨床實踐指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；2、針對中風(fēng)恢復(fù)期偏癱痙攣狀態(tài)開展腦梗死康復(fù)技術(shù)與中醫(yī)康復(fù)方案的研究，規(guī)范操作規(guī)程，建立可推廣的中醫(yī)綜合康復(fù)方案，組織?？茀f(xié)作組進(jìn)行臨床驗證，客觀評價其療效，提高中醫(yī)康復(fù)方案的可重復(fù)性及臨床可操作性，以減少偏癱痙攣的發(fā)生或改善偏癱痙攣狀態(tài)，降低病殘程度；3、對中風(fēng)后輕度認(rèn)知損害患

20、者進(jìn)行早期篩查，建立中醫(yī)藥干預(yù)方案，組織?？茀f(xié)作組進(jìn)行多中心臨床驗證，評價其安全性和有效性，發(fā)揮中醫(yī)藥在控制中風(fēng)患者認(rèn)知障礙進(jìn)展方面的作用，延緩血管性癡呆的發(fā)生或控制癡呆的惡化。五、療效評價 (一)評價標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候?qū)W評價：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。 2疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價別殘程度。 3神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并

21、發(fā)癥進(jìn)行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量陡 (MMSE)評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。 (二)評價方法 可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表進(jìn)行評價。 1入院當(dāng)天：可選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、GCS量表、NIHSS量表等進(jìn)行評價。2入院1520天：可選用中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評價。眩暈（椎動脈供血不足）診療方案一、概述：眩即眼前發(fā)花或發(fā)黑，暈即感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，二者總稱眩暈。是以眼花或眼前發(fā)黑，視物旋轉(zhuǎn)動搖不定，或自覺頭身動搖為主要臨床特征，同時或兼見耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、怠懈、肢體震顫

22、等癥狀。多見于后循環(huán)椎基底動脈系統(tǒng)血管病、內(nèi)耳性眩暈、頸椎病及高血壓病、低血糖，貧血，腦動脈硬化等。眩暈由風(fēng)陽上擾，痰瘀內(nèi)阻等導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，腦髓不充，臨床上以頭暈、眼花為主癥的一類病證。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分（2008年），及實用中醫(yī)內(nèi)科（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕側(cè)閉目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照眩暈（栗秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)

23、出版社，第二版，2008年）。診斷要點：（1）眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動而誘發(fā)。（2）眩暈同時或伴有其他腦干等一過性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等）、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力，猝倒、暈闕等。（3）有輕微腦干損害體征，如角膜和（或）咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和（或）輻揍障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動脈后誘發(fā)的眼震以及陽性的病理反射等。 （4）測血壓，查紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)及心電圖、電側(cè)聽、腦干誘發(fā)電位、頸椎X線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲有助明確診斷。有條件做CTMRI或MRA檢查。 （5）腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外

24、。眩暈程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止。1級：眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響。II級：發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復(fù)。III級：發(fā)作過后大部分日常生活能自理。IV級：過后大部分日常生活不能自理。V級：發(fā)作過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。輕度：0、1級；重度：II III級；重度：IV V級。（二）征候診斷（1）風(fēng)痰上擾證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲吐、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑。（2）陰虛陽亢證：頭暈?zāi)垦?，心煩失眠，多夢，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，看哦片、口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。（3）肝火上炎證：頭暈且

25、疼，其勢較據(jù)，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。（4）痰瘀阻竅證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或澀。（5）氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，抓甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。（6）腎精不足證：眩暈久發(fā)不已，聽力減退，耳鳴，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝軟，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。三、治療方案（一） 中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。制半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、生姜、橘紅、大棗。2、陰虛

26、陽亢證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生白芍、元參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草。3、肝火上炎證治法：平肝潛陽，清火息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、益母草、黃芩、梔子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。4、痰瘀阻竅證治法：活血化瘀，通絡(luò)開竅。方藥：條談湯合通竅活血湯加減。膽南星、半夏、枳實、茯苓、陳皮、石菖蒲、竹茹、麝香（沖服，或白芷代）、丹參、赤芍、桃仁、川宆、紅花、牛膝、蔥白、生姜、大棗。5、氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，健運脾胃。方藥：八珍湯加減。人參（或黨參）、黃芪、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、川芎、熟地黃、生白芍、肉桂

27、、枸杞子、懷牛膝、灸甘草。 6、腎精不足證 治法：補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓。 方藥：河車大造丸加減。紫河車、龜甲、黃柏、杜仲、懷牛膝、天冬、生地、麥冬、黨參、茯苓?？诜谐伤?：1、步長腦心通：4粒，3次/日，口服。功能：益氣活血。適用于氣虛血瘀者。2、六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸：功能滋養(yǎng)肝腎，每次6-8粒，日三次，1個月為一個療程。3、金匱腎氣丸：功能溫補(bǔ)腎陽，金匱腎氣丸每次每次6-8粒，日三次，1個月為一個療程。靜脈滴注中藥注射液1、益氣養(yǎng)陰扶正類生脈注射液、參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津。參芪扶正注射液 ：扶正固本，益氣活血。2、活血化瘀類：香丹注射液、脈絡(luò)寧：活血通絡(luò)。 （二）中醫(yī)外

28、治1、針刺治療體針：百會、四神聰、風(fēng)池（雙）、三陰交。耳穴：腎區(qū)、腦干、神門。辨證取穴：風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān)；陰虛陽亢加太溪、肝俞 ；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。 2、其他療法（1）根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。（2）可選用以下設(shè)備輔助治療：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀、針刺手法針療儀；智能通絡(luò)治療儀等。（三）護(hù)理1.靜臥，預(yù)防跌傷。2.避免憂郁、焦慮等不良情緒等。四轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病以陰虛陽亢、氣血虧虛的虛證多見，由于陰虛無以制陽，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實，而轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實之證；另一方面，肝陽、肝火、痰濁、瘀血等實證日久，也可傷

29、陰耗氣，而轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由于腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽亢之勢日甚，陰虧陽亢，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，可形成中風(fēng)病，輕則致殘，重則致命。眩暈病情輕者，治療護(hù)理得當(dāng)，預(yù)后多屬良好；病重經(jīng)久不愈，發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，嚴(yán)重影響工作和生活者，則難以根治。五.預(yù)防與調(diào)攝保持心情開朗愉悅，飲食有節(jié)，注意養(yǎng)生保護(hù)陰精，有助于預(yù)防本病?；颊叩牟∈覒?yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物，虛證

30、眩暈者可配合食療，加強(qiáng)營養(yǎng)。眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動作，以免誘發(fā)或加重病情。重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時處理。六、難點分析及解題思路難點：如何須防眩暈復(fù)發(fā)眩暈成因較多，在明確其病因時，給予藥物、手術(shù)等對因治療外，緩解期中醫(yī)藥辨證施治，求因治本較有成效，主要以“緩則固其本”為原則。緩解期多偏虛，有氣虛、血虛、腎虛之不同，對中氣不足，清陽之氣不能上榮者予以益氣健脾，升清榮腦，藥用黃芪、黨參、升麻、葛根、蔓荊子、細(xì)辛等，或用補(bǔ)中益氣湯；對血虛不能上榮于腦者，予以益陰補(bǔ)血柔肝，藥用生地黃、當(dāng)歸、白芍、何首烏、枸杞子、菊花等；對腎精虧虛，髓海失

31、養(yǎng)而腦轉(zhuǎn)耳鳴者，予以培補(bǔ)腎精外，必知腎乃水火之宅，有偏陰偏陽之別對陰精不足者，宜滋補(bǔ)腎陰，藥用生熟地黃、女貞子、早蓮草、何首烏、白芍、當(dāng)歸等；偏腎陽虧虛者藥用肉蓯蓉、菟絲子、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、覆盆子、杜仲等。在使用培補(bǔ)腎精約時，要避免滋膩呆補(bǔ)，必補(bǔ)中寓通，可加人陳皮、谷芽、麥芽、砂仁等健脾開胃藥，慎防脾胃受傷，運化失司，復(fù)引痰濁內(nèi)生而致復(fù)發(fā)。同時，應(yīng)提高身體素質(zhì)，量力而行，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合；避免體力和腦力的過度勞累，避免強(qiáng)烈、突然的頭部運動，少作或不作頸部旋轉(zhuǎn)、彎腰動作，特別己發(fā)現(xiàn)某一體位容易引發(fā)眩暈時，更應(yīng)避免，以防誘發(fā)眩暈；向時要結(jié)合調(diào)情志，保持心情舒暢、樂觀，忌暴怒、驚恐

32、等刺激：飲食宜清淡，富于營養(yǎng)，結(jié)合適當(dāng)?shù)娘嬍撤椒?；忌暴飲暴食，過食肥甘厚膩之品，以免傷及脾胃，酌生痰濁而發(fā)眩暈。七、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國和國衛(wèi)生部制訂發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）中規(guī)定的療效。定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)大于等于90%顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感，可正常生活及工作。療效指數(shù)大于等于70%，同時小于90%有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動感，雖能堅持工作，但工作和生活受到影響。療效指數(shù)大于等于30%，同時小于70%無效：頭昏

33、沉及眩暈等癥狀無改善或加重，療效指數(shù)小于30%頭痛(偏頭痛)診療方案一、概述：偏頭痛是一組常見的血管性頭痛，為發(fā)作性神經(jīng)血管功能障礙引起，臨床是以反復(fù)發(fā)作性一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動樣頭痛，常伴有惡心、嘔吐為特征；發(fā)作前可有視覺,肢體感覺，運動障礙，情緒改變等先兆.多在青春期發(fā)病，常有家族史。在頭痛間歇期一切正常。中醫(yī)文獻(xiàn)，把偏頭痛歸于“頭風(fēng)”范疇。二、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王永炎、嚴(yán)世蕓主編的實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(上?？萍汲霭嫔?，2009年)。(1)主要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。(2)輔助檢

34、查：應(yīng)查血常規(guī)、測血壓，必要時進(jìn)行顱腦cT、MRI檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲(TCD)、血液流變學(xué)指標(biāo)，排除器質(zhì)性疾病。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照HIS國際頭痛疾病分類(2004年)第二版(：ICHDII)原發(fā)性頭痛(偏頭痛)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)偏頭痛不伴先兆A、至少5次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD。B、每次疼痛持續(xù)472小時(未治療或治療無效)a.C、至少具有下列之中兩個特征：單側(cè)性；搏動性；程度為中度或重度(日常活動受限或停止)；因日常的體力活動加重，或?qū)е聼o法進(jìn)行日常運動(如走路或爬樓梯)。D、發(fā)作期間至少具有下列的一項：惡心和或嘔吐；畏光和怕聲。E、不能歸因于另一疾病。(2)偏頭痛伴典型先

35、兆A、至少2次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD。B、先兆包括以下癥狀至少一種，但沒有運動機(jī)能減弱：完全可逆的視覺癥狀，包括陽性的表現(xiàn)(如：點狀色斑或線形閃光幻覺)和/或陰性的表現(xiàn)(如視野缺損)；完全可逆的感覺癥狀，包括陽性的表現(xiàn)(如針刺感)和/或陰性的表現(xiàn)(如麻木)；完全可逆的言語困難性語言障礙。C、以下標(biāo)準(zhǔn)至少二項：雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀；至少一種先兆癥狀逐漸發(fā)展歷時/5分鐘和/或不同的先兆癥狀相繼出現(xiàn)歷時/5分鐘：每種癥狀持續(xù)5分鐘且60分鐘。D、頭痛符合無先兆偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)B_D，開始時伴有先兆癥狀發(fā)生，或在先兆發(fā)生后60分鐘以內(nèi)出現(xiàn)。E、不能歸因于另一疾病。(3)偏頭痛其他類型(二)證候診斷

36、1肝陽上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巔頂，面紅耳赤，耳嗚如蟬，心煩易怒，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。2痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈沉弦或沉滑。3瘀血阻絡(luò)證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈弦或澀。4氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色咣白，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)而弱。5肝腎虧虛證：頭痛，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進(jìn)，舌紅而干，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證治療1、發(fā)作期治療、預(yù)防性治療均可辨證選擇口服中藥

37、湯劑(1)肝陽上亢證治法：平肝潛陽，熄風(fēng)止痛。方藥：天麻鉤藤飲加減。HYPERLINK /view/11275.htm天麻9g、梔子9g、黃芩9g、杜仲9g、益母草9g桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g、川牛膝12g、鉤藤12g、后下12g、石決明（先煎）18g。(2)痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏4.5g、白術(shù)3g、天麻3g陳皮3g、茯苓3g、甘草(炙)1.5g、生姜2片、大棗3個、蔓荊子3g。(3)瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：桃紅四物湯加昧。桃仁9g、紅花6g、川芎9g、生地12g、當(dāng)歸9、白芍9g、羌活10g、獨活10g、雞血藤12g、白

38、芷9g、細(xì)辛3g、防風(fēng)6g、澤瀉9g、薏苡仁12g。(4)氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛。方藥：八珍湯加減。HYPERLINK /view/41407.htm當(dāng)歸(酒拌)10g、HYPERLINK /view/39526.htm川芎5g、HYPERLINK /view/663387.htm白芍藥8g、HYPERLINK /view/283510.htm熟地黃(酒拌)15g、HYPERLINK /view/1723.htm人參3g、HYPERLINK /view/72030.htm白術(shù)(炒)10g、HYPERLINK /view/15099.htm茯苓8g、HYPERLINK /view/2

39、83792.htm炙甘草5g。(5)肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。HYPERLINK /view/24692.htm枸杞子40g、菊花40g、HYPERLINK /view/283510.htm熟地黃160g、HYPERLINK /view/40223.htm山茱萸（制）80g、HYPERLINK /view/20409.htm牡丹皮60g、HYPERLINK /view/21503.htm山藥80g、HYPERLINK /view/15099.htm茯苓60g、HYPERLINK /view/61181.htm澤瀉60g。2、對于病程長、證候要素較多如同時具有風(fēng)、

40、瘀、痰濕等證的偏頭痛患者可選用正天丸等治療。3、辨證選擇口服中成藥：在頭痛緩解后使用中藥湯劑或中成藥維持治療，如正天丸(膠囊)、川芎茶調(diào)丸(散、顆粒、片)、元胡止痛片(膠囊、顆粒、滴丸)、養(yǎng)血清腦顆粒、鎮(zhèn)腦寧膠囊等。4、靜脈滴注中藥注射液：在偏頭痛發(fā)作期或住院患者辨證選用中藥注射液靜脈滴注。香丹注射液、川芎嗪注射液、脈絡(luò)寧注射液等。(二)中醫(yī)外治1一般頭痛可按摩太陽，推印堂，拿風(fēng)池，點按合谷穴。2根據(jù)頭痛的輕重緩急，或針、或灸、或點刺放血，或局部取穴、或遠(yuǎn)道取穴、或兩者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風(fēng)池、太陽、百會、合谷。配穴：瘀血頭痛可配合阿是穴、血海、三陰交；痰濁頭痛可配合頭維、

41、豐隆、陰陵泉；肝陽頭痛可配太沖、太溪；氣血兩虛頭痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；陰虛陽亢頭痛可配腎俞、肝俞、太沖、太溪。3可選用阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于治療偏頭痛發(fā)作期或預(yù)防性治療。(1)阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法標(biāo)出阿是穴，使用0.30mm直徑，長40mm的不銹鋼毫針，以1015度的角度進(jìn)針，緩慢邊捻轉(zhuǎn)邊向阿是穴透刺；得氣后，向右輕輕捻轉(zhuǎn)針柄180360度，使軟組織輕輕纏繞針尖，此時，患者針感會增強(qiáng)，然后行250500次分的震顫法1分鐘，輕輕回轉(zhuǎn)針柄180360度，留針5分鐘；如此反復(fù)操作5次后出針。注意事項：在針下空松時緩慢出針，按壓針孔1分鐘以防

42、出血。(2)熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、背部及小腿外側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在頭部局部壓痛點、風(fēng)池、率谷、至陽、肝俞、陽陵泉等區(qū)域。每次選取上述23組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天卜2次。10次為1個療程。(3)淺針療法取百會、合谷(雙側(cè))、上星、神庭、太陽(雙側(cè))、列缺，宜先補(bǔ)后瀉。久病者，宜補(bǔ)多瀉少。若偏頭痛，加風(fēng)池(雙側(cè))、絲竹空(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))，用平補(bǔ)平瀉；痰多，加尺澤(雙側(cè))，用平補(bǔ)平瀉；風(fēng)邪外感，加外關(guān)(雙側(cè))、風(fēng)府、大椎，用瀉法；濕盛，加脾俞(雙側(cè))，用補(bǔ)法，小腸俞(雙側(cè))，用瀉法。每日1次，10次為一療程，療程間隔1星期。(4)火針療法：取阿是穴(痛點)。局部酒精常規(guī)消毒，選用細(xì)火針，燒紅燒透后，對準(zhǔn)阿是穴，速刺疾出。不留針。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療2次，5次為一療程。點刺頭部痛點注意速度宜快，避免燒燃頭發(fā)。4根據(jù)病情可選擇塞鼻法，選用活血、通絡(luò)、止痛等中藥研細(xì)末后，用布袋包少許藥末塞鼻。左側(cè)頭痛塞右鼻孔，右側(cè)頭痛塞左鼻孔，發(fā)作時用。如用川芎、白芷、制遠(yuǎn)志各50g，冰片7g，共為細(xì)末，和勻，用布袋包少許藥末塞鼻。也可采用搐鼻法，將中藥研末后，每次用少許藥末吸入鼻內(nèi)。5相關(guān)中醫(yī)診療設(shè)備光電治療儀、疼痛治療儀可輔助止痛。(三)內(nèi)科基礎(chǔ)治療1. 治療原則：（1）積極開展患者教育；（2）充分