精神科住院病歷

1、精神科住院病歷病史:參閱一般病歷內(nèi)容與要求，但應(yīng)注意下述幾項(xiàng)：. 一般項(xiàng)目：應(yīng)注意記錄病史供給者姓名與患者的關(guān)系，對(duì)病史了解程度及估計(jì)病史資料的可靠程度等.主訴:可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情，簡(jiǎn) 明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀與表現(xiàn)及病期.現(xiàn)病史:要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素，發(fā)病的具體日期，起病的急緩， 臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等.按照癥狀發(fā)生先后，依次描述.癥 狀波動(dòng)時(shí)，注意了解患者當(dāng)時(shí)的處境，入院前接受過(guò)哪些治療及療 效如何，與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述. 患有器質(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段 敘明.過(guò)去史:注意既往史患過(guò)何種

2、疾病，如各系統(tǒng)疾病，傳染病及頭部外 傷史等.有無(wú)精神異常史，如有，則扼要記錄其主要病狀表現(xiàn)及治療 經(jīng)過(guò).對(duì)再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作，學(xué)習(xí)和 服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等.個(gè)人史：盡可能包括胎兒時(shí)期及圍產(chǎn)期情況.自初生到當(dāng)前患者的 生活，學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況.了解病前性格特征及興趣愛(ài)好等.家族史：注意近親兩系三代中有無(wú)神經(jīng)精神病或性格異?；颊?了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對(duì)患者的影響 程度等體格檢查.按一般病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行.一般體檢如無(wú)陽(yáng)性體征.記錄從簡(jiǎn).神經(jīng)系統(tǒng)檢查：基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進(jìn)行.如無(wú)陽(yáng)性體征， 記錄亦可從簡(jiǎn).檢查異

3、性患者時(shí)，應(yīng)有護(hù)士在旁協(xié)助進(jìn)行.精神檢查：. 一般表現(xiàn)：包括意識(shí)狀態(tài)（清醒，朦朧，混濁，澹妄,昏睡,昏迷），服飾（平 常，整潔，不潔，奇異），接觸（合作，多禮，謙遜，倔強(qiáng)，粗暴，驕橫，恐懼，退 縮，孤僻,拘泥）注意力（集中，散漫，增強(qiáng)，隨境轉(zhuǎn)移，遲鈍）.情感:注意觀察面部表情及其對(duì)外界事物的反應(yīng)，如喜悅，欣快，遲鈍, 淡漠，憂郁，驚恐，焦慮，急躁，易怒，及病理性激情等，注意上述情感反 應(yīng)與當(dāng)時(shí)的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗(yàn)是否協(xié)調(diào).注意觀察了解有無(wú)悲觀， 消極，沮喪，絕望情緒的流露.精神運(yùn)動(dòng)觀察及檢查有無(wú)下述異常表現(xiàn).（1）運(yùn)動(dòng)抑制：臥床不起，孤僻退縮，動(dòng)作遲鈍，呆立不動(dòng)，緘默不語(yǔ)，木 值等.（2）運(yùn)動(dòng)

4、興奮：獨(dú)自徘徊，坐臥不寧，到處奔跑，興奮激動(dòng)，毀物傷人，自 傷彳亍為，戲謔動(dòng)作，好管閑事等.（3）奇異動(dòng)作和緊張綜合征：蠟樣屈曲，違拗，模仿動(dòng)作，刻板動(dòng)作，被 動(dòng)動(dòng)作，喬裝等.知覺(jué):檢查有無(wú)錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)及對(duì)時(shí)間，空間和形象方面的感知綜合障 礙等.可采用直接詢(xún)問(wèn)方式，或通過(guò)觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而 間接獲悉.注意當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對(duì)癥狀的反應(yīng)等.言語(yǔ)及思維內(nèi)容(1)言語(yǔ)的表達(dá)：注意患者說(shuō)話時(shí)音調(diào)高低，語(yǔ)流速度及言語(yǔ)內(nèi)容等. 檢查有無(wú)言語(yǔ)增多，減少或中斷：回答是否切題，前后連貫性如 中心內(nèi)容是否明確，有無(wú)病理性贅述，意念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)，重 復(fù)言語(yǔ)，模仿語(yǔ)言及創(chuàng)造新

5、詞等.應(yīng)按患者原話如實(shí)記錄.(2)思維內(nèi)容:A妄想:通過(guò)接觸交談，了解有無(wú)被害，關(guān)系，夸大，罪惡， 疑病,嫉妒,釋義及被控制(影響)等.檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，使其 愿意盡情傾吐.對(duì)其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否定，以免 收起反感，更不能濫施同情，使患者對(duì)此更為堅(jiān)信不移.妄想的具 體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來(lái).B強(qiáng)迫性癥狀群：注意有 無(wú)強(qiáng)迫觀念，強(qiáng)迫性情感及強(qiáng)迫性行為等表現(xiàn).應(yīng)根據(jù)患者的文化程度，生活經(jīng)歷，工作性質(zhì)，當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣等情況 進(jìn)行檢查，爭(zhēng)取患者患者合作檢查結(jié)果才比較真實(shí)可靠.(1)記憶力：分近記憶和遠(yuǎn)記憶兩種.通過(guò)對(duì)近日發(fā)生的事情及以往 生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之.(2)計(jì)算力

6、：可采用心算或筆算方式測(cè)驗(yàn)之.(3)分析及綜合能力：包括判斷事物的正確性，鑒別能力，成語(yǔ)解釋 及對(duì)一般事物的理解等.(4) 一般常識(shí)：包括對(duì)時(shí)事，史地，自然科學(xué)，社會(huì)科學(xué)及專(zhuān)業(yè)有關(guān)方 面基本知識(shí)掌握情況等.上述檢查結(jié)果分良好，尚佳及不良三種.7.定向力及自知力(1)定向力：包括對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物及自身處境的辨認(rèn)能力.(2)指患者對(duì)自身精神疾病的認(rèn)識(shí)能力和態(tài)度，對(duì)治療有無(wú)迫切要求,對(duì)今后的工作，學(xué)習(xí)和生活有何打算等.檢查結(jié)果分為存在，部分存在及缺失.病情記錄要求.具體情況(尤其藥物副反應(yīng)).治療合作情況.精神狀況：思維:言語(yǔ)是否切題，各種幻覺(jué)妄想是否存在情感:平淡或高漲意志活動(dòng)：行為孤僻或興奮自

7、知力:認(rèn)識(shí)疾病的能力. 一般情況：大小便，進(jìn)食，睡眠.治療計(jì)劃病例一江瑞華，男.54歲，小學(xué)，農(nóng)民，已婚，入院05.6.4主訴（代）:反復(fù)沖動(dòng)打人，毀物，酗酒四十年.現(xiàn)病史：緣患者自幼受父母寵愛(ài)，性格暴躁，自私，心胸狹窄，報(bào)復(fù)心強(qiáng). 少年時(shí)（15,16歲）開(kāi)始少量飲酒，酒后常惹事生非，青年時(shí)期開(kāi)始，常因 極細(xì)微的事或心情不好而突然暴怒，摔東西毆打妻子.對(duì)旁人的勸阻患 者認(rèn)為是干涉他的事，對(duì)勸說(shuō)他的人施以報(bào)復(fù)，稍不遂意便拿刀吹人， 其兒子曾因勸他對(duì)妻子好些而被其拿刀砍傷，患者傷人后無(wú)悔改之意， 患者長(zhǎng)期飲酒，飲酒量漸增,不定時(shí)不定量飲酒，飲酒量1-4斤/日，白酒, 飲酒后行為失控，跑到大街唱歌，

8、滿地打滾，報(bào)復(fù)平時(shí)發(fā)生口角的人，間 中自行停飲酒，停飲后未見(jiàn)異常言行及身體不適.約3-4年前曾出現(xiàn)無(wú) 故大喊大叫，訴看見(jiàn)鬼，要捉他去峨嵋山，表現(xiàn)恐懼全身發(fā)抖，縮成一團(tuán). 昨天飲白酒3-4斤后沖動(dòng)毆打妻子，致其妻頭部縫線十余針，今早起床 后再次飲白酒3-4斤，及用凳子砸妻子，.家人無(wú)法管理，請(qǐng)求我院協(xié)助, 接患者入院治療.既往史:平素體健，曾患膽囊炎.目前民已愈，無(wú)頭部外傷史，無(wú)昏迷抽搐 史,手術(shù)史：膽囊切除術(shù).無(wú)過(guò)敏史.個(gè)人史:供史人不了解人際關(guān)系：差. 嗜好：飲酒.病前性格：心胸狹窄，易沖動(dòng)經(jīng)濟(jì)情況:好家族史:否認(rèn)近親兩系三代有類(lèi)似病史體格檢查：T36.9 CP100t/m R20t/m B

9、p120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚粘膜無(wú)黃染無(wú)皮疹.淋巴:淺表淋巴結(jié)未觸及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔調(diào)節(jié)反射，對(duì)光反射正常存在.生理反射存在，病理反射未引出.精神檢查一般情況（意識(shí)，儀表，定向力，接觸，合作，睡眠，飲食,）神清，儀表尚整，定向力完整，接觸不良，易激惹，欠合作，睡眠差，進(jìn)食不規(guī)律感知覺(jué):未引出幻覺(jué)，無(wú)感知綜合障礙，無(wú)錯(cuò)覺(jué)思維活動(dòng)：思維連*意志行為：智力：自知力：三防史：自傷，傷人，逃跑,毀物,色情，病歷小結(jié)治療計(jì)劃：1.按精神科護(hù)理.以冬眠為主.加以對(duì)癥治療：B1,B2,VitC,谷維入院診斷1.沖動(dòng)型人格障礙2.慢性酒精中毒伴精神障礙入院首記05-6-4患者,江

10、瑞華，男性,54歲，惠州小金九龍村人，因反復(fù)沖動(dòng)打人，毀物，酗 酒四十年，而于今天下午急診入院.緣患者自幼受父母寵愛(ài)，性格暴躁，自私，心胸狹窄，報(bào)復(fù)心強(qiáng)，少年時(shí)開(kāi) 始少量飲酒，酒后常惹事生非，青年期開(kāi)始常因細(xì)微的事感心情不好而 突然暴怒，摔東西，毆打妻子，對(duì)旁人的勸解，患者認(rèn)為是干涉他的事，對(duì) 勸說(shuō)他的人施以報(bào)復(fù)，稍有不不遂意便拿刀砍人，患者傷人后無(wú)悔意， 患者長(zhǎng)期飲酒，飲酒量漸增，1-4斤/日白酒,飲酒后，行為失控，跑到大街 唱歌，滿地打滾，報(bào)復(fù)平時(shí)與他發(fā)生口角的人，間中自行停止飲酒，停飲 后未見(jiàn)身體不適，約3-4年前曾出現(xiàn)無(wú)故大喊大叫，訴看見(jiàn)屋里有鬼，要 捉他去峨嵋山，表情恐懼，全身發(fā)抖，

11、縮成一團(tuán)，收藏爛銅爛鐵，訴留來(lái)養(yǎng) 女子.昨天飲白酒3-4斤后突然毆打妻子，致其妻頭部縫線十余針，今早 起床后再次飲白酒3-4斤用凳子砸妻子，家人攔阻時(shí)也遭其棍打，家人 無(wú)法管理，請(qǐng)求我院協(xié)助，接患者入院治療.三史見(jiàn)病歷.PE:T36.9 C R20t/m P100t/mBp120/80mmHg.神清苦，步態(tài)平穩(wěn)，吐詞清晰,全身皮膚潮紅，呼吸有酒味，心肺腹(-)，生理神經(jīng)反射存 在,病理神經(jīng)反射未引出.精神科檢查：年貌吻合，儀表整，躁動(dòng)不安，予保護(hù)性約束接觸不良，易激 惹，否認(rèn)有病，揚(yáng)言一定不放過(guò)送他來(lái)入院的人，不是他死就是我死”. 記憶力，定向力，智能無(wú)障礙，未引出幻覺(jué)，妄想.入院診斷：1.沖

12、動(dòng)型人格障礙2.慢性酒精中毒伴精神障礙入院處理：1.補(bǔ)液，補(bǔ)充能量合劑及維生素2.小劑量冬眠靈口服3.對(duì)癥 治療4.注意三防病倒二林智廣，男,45歲，初中，復(fù)員軍人，未婚，入院05-6-5主訴（代）:精神失常25年，失眠，耳聽(tīng)人語(yǔ)，加重近一月.現(xiàn)病史:患者于1979年10月應(yīng)征入伍，次年不明誘因在部隊(duì)起病，曾在 部隊(duì)某醫(yī)院治療一次，診斷不詳.1982年病退，并安排在陸豐市化肥廠 工作.1987年首次入我院治療，先后約15次入我院治療均診斷為 SP, 曾使用過(guò)多種抗精神病藥物治療，末次出院于2003年10月.出院后予 奮乃靜2mg*12#Bid 口服，數(shù)月后自己予奮乃靜2mg*12#HS 口服至

13、今， 未出現(xiàn)藥物反應(yīng)，近日來(lái)常出現(xiàn)耳聽(tīng)人語(yǔ)，自稱(chēng)總感覺(jué)有人議論自己， 自己感覺(jué)難受，故此自愿并自己乘車(chē)來(lái)醫(yī)院要求住院治療.既往史：.無(wú)病前性格：暴躁家族史:否認(rèn)近親兩系三代有同樣病史體格檢查：T36.4 C P78t/m R18t/m Bp118/80mmHg . 發(fā) 育 正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn).淋巴無(wú)腫大.頭頸部：心肺： 腹部:脊柱四肢：外生殖器:神經(jīng)系統(tǒng)檢查：精神檢查：一般情況：意識(shí)清儀表整潔，定向力好，注意力集中，接觸及交談好，更衣 及檢查主動(dòng)合作，睡眠一般，飲食正常.感覺(jué)知覺(jué)：未見(jiàn)錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙，可引出評(píng)論性幻聽(tīng).思維活動(dòng)：思維活躍，言語(yǔ)多但不紊亂，未引出妄想.情感

14、反應(yīng)：情感反應(yīng)基本適切，表情自然，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有禮貌.意志行為：意志減弱，對(duì)高級(jí)意向缺乏追求，行為孤僻離群.智能:一般生活常識(shí)簡(jiǎn)測(cè)無(wú)誤.自知力：部分存在.三防史：自傷，傷人，逃跑，毀物，色情病歷小結(jié)：患者林智廣，男45歲，初中未婚，陸豐市車(chē)海鎮(zhèn)復(fù)員軍 人.1979年入伍，次年起病.1982年復(fù)員安排在廣州鐵路局工作二年,1994年安排在陸豐市化肥廠工作，曾先后15次入院治療，診斷SP, 末次2003年月10月出院，予奮乃靜2mg*12#Bid 口服,數(shù)月后自己改 奮乃靜晚服1次12片至今，未見(jiàn)藥物反應(yīng)，近月來(lái)耳朵常聽(tīng)到有人評(píng)論 自己,故此自愿并自己乘車(chē)入院要求治療，入院后對(duì)環(huán)境適應(yīng)，無(wú)沖動(dòng) 行為

15、，主動(dòng)協(xié)助管理病人.治療計(jì)劃：1.一級(jí)護(hù)理2.奮乃靜治療3.心理疏導(dǎo)輔助4.做必要的輔助 檢查入院診斷：SP出院診斷：SP入院首記2005-6-5患者林智廣，男,45歲，初中，未婚，陸豐市東海鎮(zhèn)桃園區(qū)復(fù)員軍人.患者于1979年10月應(yīng)征入伍，次年不明誘因在部隊(duì)起病.1982年病退 安排在廣州市鐵路局坪石工務(wù)段工作二年，1994年回陸豐縣化肥廠工 作，曾先后約15次入我院治療，均診斷為SP使用過(guò)多種抗精神病藥治 療.末次予奮乃靜治療.2003年月10月出院.出院后后基本能自學(xué)服藥， 均予奮乃靜2mg*12#HS,有時(shí)一天服二次，個(gè)人生活基本正常，能參加 做家務(wù)業(yè)，近日來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)耳聽(tīng)人語(yǔ)，稱(chēng)有人議

16、論自己，自己感覺(jué)很難 受，知道病情波動(dòng)，自愿并自己乘車(chē)入院，昨晚以前均予奮乃靜 2mg*12#口服,主訴睡眠一般.三史：既往史及家族史無(wú)法了解，個(gè)人史：出生當(dāng)?shù)?，初中，學(xué)習(xí)成績(jī)一 般,1979年應(yīng)征入伍，次年在部隊(duì)患病,1982年復(fù)員，先安排在廣州鐵路 局工作二年，后回陸豐化肥廠工作.體查:軀體及神經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征.精神檢查：儀表整潔，注意力尚集中，接觸好，交談良好，定向力好，情感 基本適切，作答切題，主訴耳朵常聽(tīng)到別人議論自己，使自己感覺(jué)難受， 自知力部分存在，知道病情波動(dòng)，自覺(jué)自愿及自己乘車(chē)入院，言語(yǔ)稍增 多，但不紊亂，無(wú)沖動(dòng)作為，入院后主動(dòng)協(xié)助管理病人.診斷:SP治療:Perphe

17、nazine長(zhǎng)囑：1.一級(jí)護(hù)理.普食.perphenazine 2mg*12#HS 6/6stop.phenergan 25mg*2#Bid 5.oryzanol 10mg*2#Bid6/6 6.perphenazine 2mg*2Am/12Pm入院首記05-6-7患者周銘軍，男性,43歲，教師，已婚，紫金縣柏埔鎮(zhèn)人.因反復(fù)精神失常 20年，疑害，四處游走近1年，今天由其你護(hù)送第七次入住本院.緣患者20年疥不明原因出現(xiàn)精神失常，開(kāi)始表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)，工作能 力明顯下降，生活懶散，不講衛(wèi)生，不懂禮貌，曾先后在市二院住院三次， 廣西梧州住院二次，本院住院二次，末次于1998年8月入住本院，診斷 為S

18、P,予氯氮平,冬眠靈等治療，一個(gè)多月后療效好轉(zhuǎn)出院.出院后一直 能堅(jiān)持服藥，能正常參加工作，生活能自理.近1年來(lái)因工作繁忙，休息 不好，服藥不規(guī)則，而出現(xiàn)四處游走，曾到過(guò)江西等地，能自行回家，疑其 妻新做飯有毒而拒食，并說(shuō)耳朵經(jīng)常聽(tīng)到別人的議論聲，今門(mén)診擬 慢 性SP(急性發(fā)作)”收住院.既往史:否認(rèn)有高熱及抽搐史，否認(rèn)有顱腦外傷及藥物過(guò)敏史.個(gè)人史：出生當(dāng)?shù)兀性马槷a(chǎn)，自幼性格內(nèi)向多疑，七歲入學(xué)，成績(jī)優(yōu)良， 考取河源師范，無(wú)特殊專(zhuān)長(zhǎng)及愛(ài)好，嗜煙.家族史:近親兩系本代否認(rèn)有精神病史.體查：T36.4 C R18t/m P72t/m Bp120/60mmHg.神清，表情緊 張，發(fā)育正常，皮膚及鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，五官端 正，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸