腱鞘囊腫臨床路徑

1、濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院手足外科腱鞘囊腫切除臨床路徑一、手足外科腱鞘囊腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1，腱鞘囊腫或引起局部不適、壓迫神經(jīng)者。位于手指近節(jié)掌側影響患指握物者。采用其他方法未能治愈或治療復發(fā)者。行 囊腫切除伴軟組織修補術（ ICD-9:727.403 ）（二） 入院標準。根據(jù) 臨床診療指南-手外科學分冊（第 1 版， 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 手外科學（第二版，人民衛(wèi)生出版社，王澍寰著） ， 坎貝爾骨科手術學（第 11 版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）病史：多見于中青年人，女性為多。發(fā)生于關節(jié)附近和腱鞘，常見部位為：（ 1 ）腕背橈側，位于食指伸肌腱和拇長伸肌腱之間，此處

2、最常見。（ 2）腕掌部橈側，橈側腕屈肌腱和拇長伸肌腱之間。（ 3）掌指關節(jié)及手指近節(jié)指骨掌側屈指腱鞘上，米粒至黃豆大小，質地堅硬。（ 4）足背伸趾肌腱周圍及其跗骨關節(jié)囊。腕背側囊腫可引起腕關節(jié)無力與壓痛；腕掌側囊腫可壓迫正中神經(jīng)或尺神經(jīng)引起手部麻木等；足背側囊腫可引起踝關節(jié)酸脹不適。查體：囊腫邊界清楚，多活動，質軟或韌，呈圓形或分頁狀，大小不等，時有多發(fā)。輔助檢查：超聲檢查，可見完整包膜內(nèi)有液體，有時與關節(jié)腔相通。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-手外科學分冊（第 1 版， 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 手外科手術學（上海醫(yī)科大學出版社，顧玉東等著） ， 坎貝爾骨科手術學（

3、第 11 版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）腱鞘囊腫的治療方法有：（ 1）囊腫壓迫；（ 2）注射硬化劑或激素；（ 3）抽吸；（ 4）皮下刺破；（ 5）囊腫切除。腱鞘囊腫切除術適應癥：腫物較大引起局部疼痛不適者，位于手指近節(jié)掌側而影響患者抓物者，位于特殊神經(jīng)部位引起神經(jīng)壓迫綜合征，采用其他方法未能治愈或治療后復發(fā)者均應手術切除。（四）標準住院日為5 天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10:M67.401腱鞘囊腫疾病編碼。當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2-3 天。必須的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

4、規(guī)；（ 2）肝腎功能、血糖、血脂；3）凝血功能；4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）5）胸片、心電圖、腫物彩超；（ 6）患處X線檢查。根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）必要時行腫物CT或MRI 檢查；（ 2）血氣分析和肺功能；（ 3）有相關疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號）執(zhí)行。一般不用抗生素。腫物較大，局部跗骨間關節(jié)融合時可考慮應用抗生素，首選頭孢唑啉，（如有特殊情況根據(jù)具體情況選擇）；（八）手術日為入院72小時內(nèi)。麻醉方式：臂叢神經(jīng)麻醉或硬膜外麻醉，特殊情況全麻。手術方式：腱鞘囊腫切除術。手術內(nèi)植物：如囊腫來源于

5、跗骨間，行局部關節(jié)融合，可應用克氏針或加壓螺釘固定。操作注意事項：（ 1 ）分離腫瘤時注意勿損傷周圍的重要組織。（ 2）要將腫瘤完整切除，并切除部分關節(jié)囊和滑膜。（ 3）如術中囊腫破裂，應注意將囊壁全部切除，以免復發(fā)。（ 4）對于來源于足背跗骨之間的囊腫，必要時刮除關節(jié)面，植骨融合。（ 5）切除的組織送病理檢查。（ 6）術后有復發(fā)的可能。（九）術后住院恢復2-3 天。必須復查的檢查項目：X 線片。必要時查血常規(guī)。術后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；一般不用抗生素。腫物較大，局部跗骨間關節(jié)融合時可考慮應用抗生素，首選頭孢唑啉（如有特殊情況根據(jù)具

6、體情況選擇）；（ 2）術后根據(jù)創(chuàng)面情況用一次止血藥物或者不用；應用消腫藥物七葉皂甙鈉2-3 天。有神經(jīng)壓迫者應用神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺。（ 3）術后康復：術后早期下床任意活動，一般當天就要下床。（ 4）術后鎮(zhèn)痛：萘普生鈉或氨酚曲馬多片。參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（十）出院標準。體溫正常，無明顯疼痛，常規(guī)化驗指標無明顯異常（主要是血常規(guī)）。傷口愈合良好：傷口無感染征象，無皮瓣壞死，無明顯滲出，引流條拔出后。無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科基礎疾病, 如：糖尿病、高血壓、冠心病等，圍手術期需要詳細檢查內(nèi)科情況并請相關科室會診，術前準備時間需

7、延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。圍手術期并發(fā)癥：術中發(fā)現(xiàn)囊腫壓迫神經(jīng)、侵蝕血管、骨關節(jié)損傷，行血管移植修復、骨關節(jié)融合者，術后需要石膏固定，延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。3. 其他出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院二、手足外科腱鞘囊腫（ICD-10:M67.401） 切除術臨床路徑適用對象：手足腱鞘囊腫行腱鞘囊腫切除術（ICD-9:727.403）患者姓名性別年齡住院號住院日第1 天 年 月 日長期醫(yī)囑：臨床路徑管理手足科護理常規(guī)普通飲食二級整體護理臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿液干化學分析、尿沉渣、大便常規(guī)血生化、乙肝五項、

8、三抗體、血型、凝血常規(guī)、 肝功能、血糖、腎功能心電圖、胸部正側位、手足正斜位片 淺表腫物彩超選項醫(yī)囑老年人或既往有相關病史者酌情行心臟彩超、肺功能等進一步檢查住院日第2 天年 月 日 年 月 日臨時醫(yī)囑通知手術室手術方式：腫物切除術麻醉方式（硬膜外、或臂叢）苯巴比妥鈉、硫酸阿托品術前30 分頭孢皮試必要時手術側手術部位標示住院日第 3 天（手術日）年 月 日長期醫(yī)囑停手足科護理常規(guī)停二級整體護理手足外科手術后護理常規(guī)硬膜外、臂叢術后護理常規(guī)一級護理術后監(jiān)護 6 小時持續(xù)吸氧，心臟監(jiān)護自由體位注意術側傷口滲血普通飲食靜脈止痛藥物 萘普生鈉（0.9%的生理鹽水+萘普生鈉0.275g，緩慢注射，注射

9、時間不少于3 分鐘、每日 1-2 次，應用1-2 天）臨時醫(yī)囑囊腫切除，關節(jié)融合術后必要時應用抗生素選項醫(yī)囑必要時石膏外固定必要時：氨酚曲馬多口服；鹽酸曲馬多100mg 或鹽酸哌替定75mg 肌肉注射。住院日第4 天（術后第1 天）年月日長期醫(yī)囑注意術側傷口血運及傷口滲血術后功能鍛煉停監(jiān)護、吸氧選項醫(yī)囑必要時氨酚曲馬多口服，鹽酸曲馬多100mg 或鹽酸哌替定75mg 肌肉注射住院日第5 天（術后第2 天）年 月 日長期醫(yī)囑注意術側傷口敷料臨時醫(yī)囑 傷口換藥拔引流條選項醫(yī)囑出院醫(yī)囑規(guī)律飲食功能鍛煉2 天換藥一次，術后14 天拆線，半月后門診復查。三、臨床路徑質量管理（一）醫(yī)療質量控制指標適用對象

10、：第一診斷為腱鞘囊腫（ ICD-10:M67.401 行腱鞘囊腫切除術（ICD-9-CM:727.403）質量指標質控要點1、實施手術前的評 估與術前準備實施手術前功能評估；確認是首次、復發(fā)、需要行局部關節(jié)融合或局部皮瓣轉移修復（足背腱鞘囊腫皮膚菲薄或破潰者）。2、預防性抗菌藥物 選擇與應用時機一般不用。如行皮瓣轉移或關節(jié)部分融合，術前30 分鐘使用，術后48 小時內(nèi)停用。3、預防手術后深靜 脈血栓形成術后早起下床，或24 小時內(nèi)給予預防深靜脈栓塞藥物治療。4、內(nèi)科原有疾病評 估與治療對伴隨需同時治療的原有內(nèi)科疾病有評估、治療、 記錄6、疼痛評估及鎮(zhèn)痛執(zhí)行手足外科鎮(zhèn)痛方案7、手術后并發(fā)癥治 療術后是否出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、感染、生理和 代謝紊亂等并發(fā)癥的情況，并發(fā)癥診療結果8、非計劃重返手術 室是否在同一次住院期間患者需進行計劃外再次手 術9、負性事件是否有壓瘡、