輻射安全許可證申請表-填寫樣本

1、附件一:寸安全許編可證表申請文號:申請單位（蓋章）申請日期國家環(huán)境保護總局制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為I類放射源、類放射源、山類放射源、W類放射源、V類放射源、I類射線裝置、類射線裝置、山類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和H類放射源，使用I類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，

2、申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）1類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱申請單位地址郵編工作場所名稱地址門診樓一樓負責(zé)人名稱地址醫(yī)院西側(cè)一樓負責(zé)人名稱地址負責(zé)人法定代表人身份證號碼輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)負責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請活動

3、的種類和范圍使用川類射線裝置所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“V”）1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件;所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務(wù)院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：輻射安全許可內(nèi)容申請（一）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類規(guī)格型號工作場所名稱出出輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負責(zé)人負責(zé)人負責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備注輻射監(jiān)測儀451B2006年7月完好1臺輻射報警儀XXXX2006年7月完好1個以下空白