急診科重點病種急診服務流程

1、江西鄱陽湖醫(yī)院急診科江西鄱陽湖醫(yī)院重點病種急診服務流程0/20江西鄱陽湖醫(yī)院急診科目錄12243647596107148161急診科重點病種急診服務流程為促進急診服務及時、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務，依據(jù)“ 2013 版三級醫(yī)院審定標準”，結合我院實際情況制定重點病種急診服務流程圖。重點病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。重點病種急診服務流程圖急診患者（自行來院或 120 急救送來的患者）進入門診門診導診員立即主動提供平車或輪椅等護送工具送至急診科急診接診急診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)

2、生立即接診查看患者， 處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對執(zhí)行。（以上流程要求在10 分鐘內完成）2經評估生命體征平穩(wěn)患者經評估患者危重護送入急診綠色通道人員護送至急診搶救室或相關?？葡嚓P醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，搶救室搶救，護士電話后補交費。通知相關科室急診會診。檢查結果送至視病情送入急診首診醫(yī)生手術室或 ICU 病房醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。相關?？萍痹\留離院觀察住院治療院觀察隨時復診3急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血 SaO2 90% 。3）以中心靜脈插

3、管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導管） ，必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補液，繼以輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。4）系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLAN 進行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應的部位進行 X 線、 CT、B 超等檢查，以得到影像學證據(jù)并完善診斷。5）以改良氧利用率監(jiān)測指導全身管理。液體的復蘇目標從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧， 以滿足全身氧代謝的要求。 當機體的氧載不能滿足機體的氧耗時， 機體將通過提高氧利用率來代償對氧的利用，可以從正常的 0.22-0.32 上升到 0.7-0.8 。一

4、旦氧載情況改善，氧利用率可以在 2-4 小時內恢復正常?？梢赃@樣認為，只要機體的代償功能存在， 當出現(xiàn)氧利用率提高， 即可認為此時氧載不足或相對不足，在一定限度內，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當其超過 0.4 時，說明缺氧超過危險限，要加強干預。如果其持續(xù)在0.40-0.50 達 3-4 天，在 0.50-0.60 持續(xù) 24 小時以上，0.60 的時間超出 8-12 小時，提示患者缺氧嚴重且時間過長，出現(xiàn)并發(fā)癥的機會4增多。因此，復蘇的氧代謝目標在氧利用率指標即不應超過0.40 。6）確定性救治手術：對于內臟損傷患者進行修復和止血以確保救命的目標手術。創(chuàng)傷嚴重度分類方法：輕度：患者

5、為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴重， 有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險； ISS （創(chuàng)傷嚴重度評分） 90%對腹腔出血者盡早開腹探查泌尿系損傷脊柱骨盆四肢傷留置尿管觀察上頸托、頭部固定尿的顏色和量器并臥硬質擔架全血尿提示尿固定骨折路損傷嚴重， 防嚴重骨盆骨折者應止尿管堵塞常規(guī)肛門指診以排臥床休息， 堿化除膀胱、直腸損傷尿液并嚴密觀察轉運途中監(jiān)護救治、院內處理顱腦傷胸部傷腹部傷頭顱 CT 檢查胸部 X線或 CT超、X 線、CT顱內血腫、腦檢查檢查挫傷嚴重水腫、內固定浮動胸腹腔灌洗手術清除血腫壁確診腹腔臟器或減壓胸部開放傷、 活7非手術治療：動性

6、出血、 心包損傷者應開腹探查，胃腸減脫水、利尿、降填塞應開胸探壓顱壓查泌尿系損傷超、CT 檢腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應行手術修復維持水電解質酸堿平衡脊柱骨盆四肢傷X 線、CT 檢脊髓受壓者急診手術減壓骨盆骨折大出血即血管內止血急性缺血性腦卒中急診診治流程到達急診前后：遵守院內急救與院前急救流程參照預檢分診流程及急診分診指南；按神經系統(tǒng)患者預檢分診標準進行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢查（包括神經系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。轉入神經內科。45 分鐘內完成頭顱CT 、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進行NIHSS 評估溶栓排除標準：發(fā)病時間 3

7、 小時年齡 80 歲或 18 歲癥狀迅速改善其他簽字；就地治療，住院符合溶栓標準：發(fā)病時間 3 小時歲年齡 80 歲無出血傾向者篩選有病程記錄取得患者和家屬知情同意、簽字，進行溶栓治療2房顫引起的腦梗死抗凝治療患方不同意的（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）8急性心梗急診救治流程3分鐘內緊急評估氣道阻塞清除氣道異物， 保持氣道有無氣道阻塞通暢；大管徑管吸痰有無呼吸，呼吸的頻率和程度氣管切開或者插管有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常無上述情況或經處理解除危及生命的情況后呼之無反應，無脈搏心肺復蘇穩(wěn) 定停止活動，絕對臥床休息，拒探視后大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上快速評估 （10 分

8、鐘）迅速完成 12 導聯(lián)的心電圖阿司匹林 160325mg 嚼服4硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），無效520g/min 靜脈滴注簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg 靜脈注射，必要時重復檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸必要時床邊 X 線檢查回顧初次的12 導聯(lián)心電圖56ST 段抬高或新出現(xiàn) （或可能新） 的 LBBB*7ST 段壓低或 T 波倒置8ST 段和 T 波正常或變化無意義9ST 段抬高性心肌梗死10非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI ）11中低危性不穩(wěn)定型心

9、絞痛 （ UA ）（ STEMI ）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）20 分鐘內12輔助治療 * （根據(jù)禁忌癥調節(jié)）16輔助治療* （根據(jù)禁忌癥調整）19-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調整）地爾硫卓 15 20mg 緩慢靜脈推注）硝酸甘油硝酸甘油氯吡格雷-受體阻滯劑-受體阻滯劑普通肝素 /低分子肝素氯吡格雷/低分子肝素氯吡格雷血管緊張素酶抑制劑（ACEI ）普通肝素普通肝素 /低分子肝素GPb/a 拮抗劑他汀類低危者 GP b/ a拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI ）不能延遲心肌再灌注治療他汀類920是否進展為高中危心絞痛或肌鈣是1317收住監(jiān)護室進行危險分

10、層，高危：蛋白轉為陽性胸痛發(fā)作時間12 小時否分鐘內LBBB ：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/ 次， 34 次/ 日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25 25mg Tid氯吡格雷：首劑300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼12U/（ kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U 皮下注射， BidGPb/a 拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg 靜脈推注，繼以10g/（ kgh）靜脈滴注 12 小時；替羅非班10g/kg 靜脈推注，繼以0.15 g/（kgmin ）維持 48 小

11、時ACEI/ARB ：卡托普利 6.25 50mg Tid ，氯沙坦 50100mg Qd，厄貝沙坦150 300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀1020mg Qn，辛伐他汀2040mg Qn ；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀一、 通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧， 二氧化碳潴留。 以及代謝功能紊亂從而為基礎疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應結合患者的實際情況而定。(一 )在氧療和改善通氣之前應保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或

12、用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。(二)一旦建立人工氣道應用機械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導管，而同時測定并計算肺動脈壓(PAP) 、肺動脈毛細血管楔壓10(PCWP) 、肺循環(huán)阻力、PV02 、cvo2 、 OsQt 及熱稀法測定心輸出量 (CO) 等血流動力學的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機械通氣治療特別是PEEP對循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測指標。(三 )血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應用的鎖骨下靜脈留置穿刺導管較為適宜，它可置留相當長的一段時間，待病情緩

13、解后仍可留用，減少反復穿刺帶來的工作麻煩。(四)鼻飼導管。目前應用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學應用機械通氣時往往應用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等，一時可造成急性胃擴張， 這也是經常臨床所見的腹部膨隆， 鼻飼導管不僅減輕胃擴張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。 同時亦可通過鼻飼導管應用祖國醫(yī)學經驗方劑進行治療，提高救治的成功率。（五 )尿道 ：是監(jiān)測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。 腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難， 而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達 70以上。二、救治措施及時進行救治是改善預后的重要關鍵，處理的重點是保

14、持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧 (PaO2 維持 80KPa 以上 ) 和酸堿平衡失調。同時控制感染。糾正電解質紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。(一)呼吸支持治療1氧療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病11人獲救或改善生活質量。但有三個基本概念須明確：1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應作動脈血氣分析，觀察治療反應，以隨時調整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷(氧中 毒 )，因此應在保持適當 PaO2( 80KPa) 的前題下盡量降低 Fi 值，

15、通常 FiO20 6 ， PaO2仍90 以上。 PEEP 一般用 049 1 47KPa(5-15cmH2O) 為宜，以達到即不減少心輸出量又可增PaO2 和改善全身的運輸量。(二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負平衡 (500 至 1000ml d) 。(三)腎上腺皮質激素的應用：保護毛細血管內皮細胞，防止白細胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素 A 的生成 ；保護肺型細胞分泌表面活性物質；抗炎和促使間質液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。(四)糾正酸堿和電解質紊亂

16、：根據(jù)臨床的化驗指標,隨時加以調整。(五)抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細菌及敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染。(六)防治消化道出血：防治消化道出血的關鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。(七)抗休克治療：引起休克的原因繁多 ,酸堿平衡失調、電解質紊亂、血容量不足、嚴重感染、消化道出血，心力衰竭以及機械通氣使用13壓力過高等等， 應針對病因采取相應措施， 經治療不見好轉者給予升壓藥維持血壓。(八 )營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因導致能量消耗上升，機體處于負代謝，時間長會降低機體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致

17、衰竭，導致病程延長。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺物， 以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護理與監(jiān)護隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補液量(20-40ml kg/d) 及單位時間內的人量及出量 ，盡量給予晶體液，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動力學監(jiān)測 ，包括通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈楔壓(維持在 0，667-1 33KPa 即 5 10mmHg) ，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼 吸機的應用和腎功能，應加以重視。在機械通氣治療中應（ 1）嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度，有無與呼吸機發(fā)生對抗以及心率血壓

18、神志和精神反射等改變。(2) 檢查呼吸機運轉情況：根據(jù)病情隨時調整呼吸工作參數(shù)及時糾正呼吸機故障。 (3) 加強呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預防呼吸機治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4) 加強和鼓勵患者的被動和主動活動。積極開展康復鍛煉，注意營養(yǎng)并做好呼吸機的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預后嚴重，病死率高的特點，及時加緊救治，采取果斷措施，不失時機的應用機械通氣，建立各種通14道，綜臺性治療及護理監(jiān)護，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道15A：迅速氣管內B： 鼓勵咳嗽、體位插管引流、

19、清 除 氣 道吸痰、祛痰劑分泌物霧化吸入、糖皮氣道濕化質激素A&B ： 支氣管擴張劑氧療A：短期內較高濃B：持續(xù)低流量度FiO2=0.30 0.40FiO2=0.50增加通氣量改善CO2 潴留B：呼吸興奮劑（無效時）A&B ：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢 ,I：E=1 ：2以上16糾正酸堿失調和電解質紊亂控制感染A：有感染征象時B：強效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B ： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、 避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓17顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內壓升高時，生命體征變化是兩慢兩高頭部體征：顱前窩骨折酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”病情判斷腦脊液鼻漏；顱中窩骨折腦脊液耳漏主要表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑神經體征：瞳孔變化，運動反射改變，腦膜刺激征頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重輔助