糖尿病認(rèn)識重鋼

1、認(rèn)識糖尿病魏 平10.672.283.214.511.62.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病IGT中國糖尿病流行趨勢%*中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會。2007版中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2008;24:增錄2a譚志學(xué)。聚集2007-2008年全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。藥品評價。2009;6:4-5* 包括IFG人群2022/8/172什么是糖尿病？糖尿病是以持續(xù)高血糖為其基本生化特征的一種綜合病癥糖尿病等于尿是甜的？血糖多少？3糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) (1997年) FBG7.0mmol/L 隨機(jī)血糖11.1mm

2、ol/L OGTT中，2hBG11.1mmol/L2、ADA診斷標(biāo)準(zhǔn) (2010年) 同WHO HbA1c 6.5%至少2次以上，不同時間復(fù)查4重視糖尿病前期空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l？糖尿病正常血糖人群7.8IFG：空腹血糖異常 IGT：糖耐量異常5 糖尿病的癥狀疲倦多飲多尿多食口干體重減輕隱性殺手61型糖尿病2型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分幾型?1、1型和2型就是打不打胰島素的區(qū)別 1型-胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏 2型糖尿病遺傳+環(huán)境 胰島素抵抗+/-胰島素不足2、2型糖尿病不缺乏(依賴)胰島素？ 胰島素抵抗 + 胰島素

3、缺乏7客觀認(rèn)識 糖尿病危害 1、糖尿病無害論？ 急性并發(fā)癥: 酮癥酸中毒、高滲性昏迷 慢性并發(fā)癥2、終生性，我完了！ 完全可以控制，并且可以象正常人一樣長壽！3、暫時無害論：等拖 血糖高了 并發(fā)癥來了8 糖尿病的慢性并發(fā)癥！腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、出血牙周膿腫心肌梗塞、心絞痛、高血壓癥肺結(jié)核腎病便秘、腹瀉感染麻木、神經(jīng)痛壞疽、截肢9 糖尿病是冠心病的等危癥發(fā)生糖尿病與發(fā)生心梗患者未來心血管風(fēng)險一致糖心病糖尿病死亡主要原因心血管事件(50%)10 第64屆ADA大會Banting獎得主Brownlee博士 如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個重大的公共健康難題。11足部小毛病自

4、己就可以處理！ 陷甲雞眼或老繭真菌感染甲溝炎腳部損傷1213糖尿病危害：微血管病變特征表現(xiàn)：微循環(huán)障礙，微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 以DM腎病和視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變常見。14腎病的診斷1期：腎小球超濾期。2期：毛細(xì)血管基底膜增厚。3期：微量蛋白尿期 尿白蛋白 20-200g/min4期：臨床蛋白尿期5期：終未期DM腎病 氮質(zhì)血癥或尿毒癥期。DM腎病是致殘致死的重要原因15 糖尿病腎病治療控制血糖限制蛋白攝入控制高血壓藥物：ACEI、ARB低蛋白血癥與蛋白補(bǔ)充16中國2型糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病治療首選ACEI或ARB，即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。應(yīng)積極治療高血

5、壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 200717糖尿病視網(wǎng)膜病變病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年： 50%眼底病變病程20年：80-90%眼底病變 視網(wǎng)膜病變與老化眼1819 1、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最常見： 手套、襪套樣感覺異常 2、植物神經(jīng)病變： 性 功 能 障 礙, 尿潴留, 持續(xù)性心動過速、直立性低血壓, 胃輕癱、腹瀉、便秘、泌汗異常DM神經(jīng)病變20 糖尿病合理治療糖尿病教育飲食控制運(yùn)動治療合理用藥自我監(jiān)測211、糖尿病只要不吃或少吃就行了！2、只要用了降糖藥，可以不控制飲食3、糖尿病不吃糖就行！4、

6、糖尿病不能吃水果！5、糖尿病不能吃稀飯、不能吃面食！6、糖尿病不吃甜食就行！ 糖尿病如何進(jìn)食？22糖尿病食品有益于糖尿?。?吃南瓜可以治療糖尿?。√悄虿〔∪诵枰訌?qiáng)營養(yǎng)！多吃肉等不吃糖，吃蜂蜜 不限制烹調(diào)油糖尿病飲食可以隨時就餐 飲 食 治 療誤區(qū)23 飲食原則 按時按量維生素、無機(jī)鹽要充足蛋白質(zhì)占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%控制總熱能 合理搭配24糖尿病藥物治療 中藥比西藥好！反之！口服降糖藥越貴越好！廣告越多藥越好！吹的越大越好！產(chǎn)品說明書上副作用越多藥越差！胰島素比口服藥毒副作用大！藥物可以餐前餐后使用！關(guān)于藥物常見誤區(qū)25糖尿病人出現(xiàn)其他疾病時就應(yīng)該停用糖尿病

7、藥物！外科多！一般來說出現(xiàn)其他合并癥時更應(yīng)該嚴(yán)格控制，甚至使用胰島素如：感染、 創(chuàng)傷、手術(shù) 、妊娠分娩、并發(fā)癥等26糖尿病藥物治療口服降糖藥胰島素治療合理應(yīng)用27什么人用口服降糖藥患者本身必須有胰島素分泌功能 促泌劑協(xié)助自身胰島素分泌 胰島功能如何判定？ 胰島素測定法 血糖水平判定法 藥物療效判定法28口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列鎂脲非磺脲類藥物:瑞格列奈、那格列奈雙胍類藥物:二甲雙呱、苯乙雙胍胰島素增敏劑:羅格列酮、太羅、吡咯列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖29常用磺脲類藥物特點用法：輕中度，無胰島素指征，小劑量30非磺脲類胰島素促分泌劑快速起效：

8、起效最快的口服降糖藥1h達(dá)最大血藥濃度 半衰期1h適應(yīng)癥：1、2型糖尿病，餐后血糖較高者 2、體重較輕或正常者瑞格列奈、那格列奈31雙胍類藥物運(yùn)用：適合大部分糖尿病，尤其是肥胖型糖尿病。歐美是一線藥物，中國分超重、非超重聯(lián)合降糖的好藥單用沒有低血糖32二甲雙胍是指南推薦的首選降糖藥中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(2):增錄2a1-22. 2007中國糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑加用胰島素3個月后HbA1c6.5%3個月后HbA1c6.5%超重/肥胖患者（BMI24

9、）飲食、運(yùn)動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、-糖苷酶抑制劑加用胰島素3個月后HbA1c6.5%非超重患者（BMI133, GFR60老年人：腎功能不全尤要注意消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒：缺氧、代酸、肝病雙胍類加重腎損害？361、適用胰島素抵抗： 高胰島素水平和劑量2、增敏劑與肝損害3、增敏劑與心血管事件4、增敏劑與骨質(zhì)疏松5、增敏劑與腫瘤種類：噻唑烷二酮：羅格列酮 吡格列酮胰島素增敏劑37-葡萄糖苷酶抑制劑淀粉酶拜糖平多糖單糖抑制糖苷酶 降餐后血糖 38-葡萄糖苷酶抑制劑特點機(jī)制獨(dú)特，可與各類降糖藥聯(lián)用安全性好：低血

10、糖少、肝腎餐后血糖、聯(lián)合促達(dá)標(biāo)碳水化合物適用胃腸道反應(yīng)39胰島素的臨床使用怎么打胰島素40胰島素誤區(qū) 會成癮嗎？ 最后的選擇嗎？ 2型糖尿病不需要嗎？ 用了胰島素不能停？ 都是降糖，為什么用胰島素？41什么人該用胰島素： 胰島素適應(yīng)癥 1、1型DM 2、2型DM： 1）急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲昏迷 2）口服降糖藥失效者 3）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者 4）凡手術(shù)、外傷、妊娠分娩、急慢性感染等 3、各種繼發(fā)性DM42免疫原性極低比動物胰島素吸收快純度高品種齊全，使用方便胰島素種類的選用人胰島素類似物43胰島素使用原則 個體化，小劑量開始44如何使用胰島素？補(bǔ)充治療：胰島素和口服降糖藥替代治療：胰島素

11、常規(guī)治療 胰島素多次注射治療短期強(qiáng)化治療胰島素泵胰島素靜脈治療45胰島素替代治療 胰島素常規(guī)治療 胰島素多次注射治療血糖 達(dá)到一般控制即可 全天血糖長期控制在正常 或接近正常水平治療 每天12次注射RIPZI 可每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰島素泵 46初始劑量：18U左右，監(jiān)控下逐漸加量1型糖尿?。?.4 0.5u/kg/d2型糖尿病：0.2 0.4u/kg/d老年或虛弱糖尿?。?.2 0.3u/kg/d替代治療方案：47過敏、水腫、局部硬結(jié)體重增加低血糖：最大敵人 自行進(jìn)食碳水化合物 使用GS/胰高血糖素胰島素副作用48 蘇木杰效應(yīng)黎明現(xiàn)象早晨高血糖：睡

12、前血糖5.8mmol/l，次晨空腹血糖7.9mmol/l49 如何處置低血糖進(jìn)食太少藥物過量過量飲酒，尤其空腹飲酒運(yùn)動量過大一定是藥物過量, 要減藥?50血糖監(jiān)測誤區(qū)一個月1次就行了，每天早上餐前1次就行！每周1次就很好了！4-7次/日 ， 餐前、后沒有監(jiān)測、沒有良好控制51糖尿病治療目標(biāo)1. 血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測 FBG6.0mmol/L PBG8.0mmol/L 2. 糖化血紅蛋白,HbA1c 140/90mmHg，即應(yīng)開始使用下列藥物，其中ACEI或ARB為首選藥物中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會200759中國2型糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病合并高血壓病治療目標(biāo)治療血壓目標(biāo)值：130/80

13、Hg以下大量蛋白尿患者血壓：125/75mmHg以下。通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 200760例數(shù)(%)強(qiáng)化治療(n=2,362)標(biāo)準(zhǔn)治療(n=2,371)P值嚴(yán)重不良事件77(3.3)30(1.3)0.0001 低血壓17(0.7)1(0.04)0.0001 暈厥 12(0.5)5(0.2)0.10心動過緩或心律不齊12(0.5)3(0.1)0.02 高血鉀9(0.4)1(0.04)0.01 腎衰5(0.2)1(0.04)0.12eGFR*30mL/min /1.73m299(4.2)52(2.2)0.001經(jīng)透

14、析治療或終末期腎臟疾病(ESRD*)59(2.5)58(2.4)0.93站立時眩暈217(44)188(40)0.36ACCORD血壓試驗：強(qiáng)化降壓嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著增高分別于隨機(jī)化后12月、36月和48月評估969例患者健康相關(guān)生命質(zhì)量結(jié)果，癥狀超過30天*eGFR:腎小球濾過率評估值*ESRD:終末期腎臟疾病ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.2022/8/1761強(qiáng)化降壓沒有降低2型糖尿病心血管疾病高?；颊甙榘l(fā)主要心血管事件風(fēng)險強(qiáng)化降壓降低了兩個密切相關(guān)的次要終點卒中(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)

15、發(fā)生率強(qiáng)化治療患者比較容易發(fā)生嚴(yán)重不良事件 ACCORD血壓試驗：結(jié)論ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.血壓降太低會影響2型糖尿?。ㄎ⒀懿∽儯┗颊吣I臟血流灌注，使eGFR降低2022/8/17622010年ACCACCORD 研究帶來的思考強(qiáng)化降糖組死亡率增高，該不該強(qiáng)化降糖 20082型糖尿病該不該強(qiáng)化降壓？2010強(qiáng)化降糖不是患者死亡率增高原因2009中國2型糖尿病卒中率高？強(qiáng)化降壓收益大？死亡率下降？20102022/8/17632型糖尿病合并血脂紊亂64甘油三脂水平增高低密度脂蛋白膽固醇水平增高高密度脂蛋白膽固

16、醇水平降低脂質(zhì)三聯(lián)癥2型糖尿病的脂質(zhì)異常血癥65TC或LDL-C升高為主，首選他汀類TG升高為主，首選貝特類TG，LDL-C均升高，選用他汀類或貝特類都可以TG 200-500mg/dl（2.3-5.6mmol/L）仍以降LDLC為首要目標(biāo)他汀類和煙酸或貝特類聯(lián)用可增加肌炎的危險性如何調(diào)節(jié)血脂66ACCORD-眼亞組試驗研究結(jié)果將會展示辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特是否可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生 3 . 辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療顯著降低患者微蛋白尿和白蛋白尿的發(fā)生率2022/8/1767辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特使2型糖尿病伴動脈粥樣硬化血脂異常患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險降低31%試驗研究結(jié)果和目前指南推薦

17、的一致指南推薦使用他汀類藥物聯(lián)用貝特類藥物治療2型糖尿病，有效升高患者TG水平、降低HDL-C水平13辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特降低了動脈粥樣硬化血脂異常的殘留風(fēng)險1.Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-392.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 3.Home P, et al. BMJ, 2008;336:1306-82022/8/1768試驗結(jié)果鞏固了心血管剩留風(fēng)險假說辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療安全性好辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特降低了患者微蛋白尿和白蛋白尿的發(fā)生率辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特降低了動脈粥樣硬化血脂異常的殘留風(fēng)險AC