ICU常用評估工具(疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄)課件

1、 常用評估量表（疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院仁心仁術(shù) 厚德濟生第1頁，共58頁。2第2頁，共58頁。 應(yīng)用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評價疾病嚴重程度預(yù)測疾病風(fēng)險及預(yù)后查找病人風(fēng)險因素，有針對性給予預(yù)防護理措施的有效性評價進行質(zhì)量控制，資源分配第3頁，共58頁。常用評估量表一、疼痛級別評估法二、鎮(zhèn)靜評估三、譫妄評估四、 昏迷評分五、壓瘡風(fēng)險評估六、 評分七、治療干預(yù)評分第4頁，共58頁。的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（）環(huán)境因素：患者被約束

2、于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（）對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。指南第5頁，共58頁。中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理 (年指南)：對于所有成年患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測()。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表( , )和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具( ，)是用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他人群中使用這兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度

3、尚需證實()。不再推薦采用（數(shù)字評分法）評估不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛第6頁，共58頁。指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年患者的疼痛()。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示()。第7頁，共58頁。指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合中，以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)

4、口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。第8頁，共58頁。指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動： 躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。第9頁，共58頁。指南躁動與鎮(zhèn)靜對于成年患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及住院日）()。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度鎮(zhèn)靜增

5、加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率()。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確()。除非存在禁忌癥，推薦成年患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜()。第10頁，共58頁。指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動鎮(zhèn)靜評分( , )和鎮(zhèn)靜躁動評分( , )是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具()。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用或第11頁，共58頁。指南躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位、腦電雙頻指數(shù)、麻醉趨勢指數(shù)、患者狀態(tài)指數(shù)及狀態(tài)熵等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主

6、觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)()。仍不建議使用客觀評估指標(biāo)，包括等，有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后第12頁，共58頁。指南躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓類()藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后()。無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶第13頁，共58頁。指南譫妄成年患者的譫妄伴隨病死率升高()。成年患者的譫妄伴隨住院日及總住院日 延長()。成年患者的譫妄伴隨后認知功能障礙()。第14頁，共58頁。指南譫妄推薦對成年患者進行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(

7、)。意識模糊評估量表( ，)和重癥監(jiān)護譫妄篩查表( , )是成年患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具()。臨床實踐中對成年患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的()。仍推薦使用評價 量表第15頁，共58頁。指南譫妄對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率()。對于成年患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間()。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(, )。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄第16頁，共58頁。指南譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮

8、卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間()。仍然推薦右美托咪啶而非 苯二氮卓第17頁，共58頁。指南疼痛、躁動及譫妄的處理策略對于接受機械通氣的成年患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)()。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛()。第18頁，共58頁。指南疼痛、躁動及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進成年患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期()。對于接受機械通氣的成年患

9、者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進睡眠的作用，因此不做任何推薦(, )。推薦采用多學(xué)科的團隊策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及質(zhì)量核對表等，以促進疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人的實施()。第19頁，共58頁。指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的

10、睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第20頁，共58頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的 （神智）可喚醒 主動呼吸 ， 合作抉擇能力 監(jiān)測并處理譫妄 早期活動與功能鍛煉適度（淺而有效）第21頁，共58頁。 基本概念 我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 疼痛評估 鎮(zhèn)靜評估 譫妄的評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是的基本治療我們的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評估第22頁，共58頁。一、疼痛評估疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺?；颊咛弁吹恼T發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。國際疼痛學(xué)會從年起將每年的月日定為“全球征服疼痛日”。第23頁，

11、共58頁。疼痛評估病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法疼痛是患者的主觀感受第24頁，共58頁。 疼痛級別評估法數(shù)字評分法（ ，）描述性疼痛的程度分級法（ ，）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（ , ）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具( ，)第25頁，共58頁。.數(shù)字評分法（ ，）數(shù)字分級法用的數(shù)字代表不同程度的疼痛，為無痛，為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無痛 疼痛影響睡眠 無法入睡 劇痛 程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：無痛；：輕度疼痛；：中度疼痛；：重度疼痛第26頁，共58頁。描述性疼痛的程度分級法（ ，） 級：無

12、疼痛 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。第27頁，共58頁。.面部表情疼痛量表表情圖 分值（分）說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣第28頁，共58頁。.疼痛行為列表（ , ）分值描述面部表情放松面部部分繃緊（比如皺眉）面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）做鬼臉，表情疼痛上肢無活動部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）完全彎曲（手指伸展）肢體處于一種

13、緊張狀態(tài) 呼吸機的順應(yīng)性耐受良好大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳人機對抗沒法繼續(xù)使用呼吸機第29頁，共58頁。評分 總分：分分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)分代表最強的疼痛行為反應(yīng)第30頁，共58頁。 、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具( ，)觀察指標(biāo)描 述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲 表情痛苦 身體活動 根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位 沒有活動 緩慢、小心的活

14、動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意防衛(wèi)活動拔管，試圖坐起，肢體亂動翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安第31頁，共58頁。評分總分為分，評分分為判定疼痛的截止值(值)，敏感度為，特異度為。內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過的患者轉(zhuǎn)出后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。是目前為數(shù)不多的適合機械通氣患者使用的疼痛評估工具。第32頁，共58頁。二、鎮(zhèn)靜評估. 評分 . 鎮(zhèn)靜躁動評分（） . 鎮(zhèn)靜、躁動評分(). 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)第33頁，共58

15、頁。. 評分 分值狀態(tài)臨床癥狀清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有清醒能合作，定位感好，平靜清醒只對指令應(yīng)答睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)第34頁，共58頁。評分的臨床應(yīng)用對于一般的病人宜在分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達到分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達到分 注意事項：（）若評分 分超過 小時需停藥（）所有患者在停藥之前最好將 評分調(diào)整至 分 水平 缺點：分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分第35頁，共58頁。 . 鎮(zhèn)靜躁動評分（） 分值狀態(tài)臨床癥狀有攻擊性有暴力行為非常躁動試著拔出呼吸管胃管或靜脈點滴躁動焦慮身體激烈移動

16、，無法配合呼吸機不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動警覺但安靜清醒自然狀態(tài)昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)第36頁，共58頁。評估步驟 評估步驟：得分觀察病人.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸如果病人對聲音刺激無反應(yīng)，采用推搖病人的肩膀和或按摩胸骨進行身體刺激病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜病人對任何刺激都沒有反應(yīng)第37頁，共5

17、8頁。. 鎮(zhèn)靜、躁動評分()分值狀態(tài)臨床癥狀危險躁動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管躁動焦慮，或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒服從指令鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但之后迅速入睡非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第38頁，共58頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo)患者安靜合作 評分達目標(biāo)無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療評估成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是和（，指南）第39頁，共58頁。. 客觀鎮(zhèn)靜評分系

18、統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（）： 有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性第40頁，共58頁。 ：患者處睡眠狀態(tài) ：處于全麻狀態(tài) ：大腦皮層處于抑制狀態(tài) 定義： 一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍（完全無腦電活動）（清醒狀態(tài)） 概念第41頁，共58頁。根據(jù)評分分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度 為時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感 度和特異度最高 為時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的值范圍：與鎮(zhèn)靜深度第42頁，共58頁。 個體化

19、選擇評分方法 主客觀評分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項第43頁，共58頁。無評估，勿鎮(zhèn)靜第44頁，共58頁。三、譫妄評估譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯覺)及意識障礙、精神活動亢進、行為異常(活動過度或活動減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動 。 第45頁，共58頁。譫妄分為三種類型: 活動過多型、活動過少型、混合型活動過多型以多語

20、、運動增多、攻擊行為、刻板動作、反應(yīng)敏捷為主活動過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是和重癥譫妄篩查表（）（，指南）第46頁，共58頁。監(jiān)護室患者意識模糊評估法( )第47頁，共58頁。意識紊亂評估法（）有研究顯示：敏感性，特異性 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 注意力散漫思維無序意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征（或），則診斷為譫妄 第48頁，共58頁。譫妄評估第一步：評分如 是 或 分，暫停評估，過一會再評估如果 在 以上（ 到），繼續(xù)做第二步評估）第二步：評估譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評估法( )第49頁，共58頁。評估特征：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動或回答“是”為陽性陽性陰性：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或：在過去的 小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如 ）、或既往譫妄評估得分的波動是否第50頁，共58頁。評估特征：注意缺損 或的得分小于分為陽性陽性陰性：字母法：記錄得分（如果沒有測試，標(biāo)）跟病人說，“我要給你讀個字母，任何時候當(dāng)你聽到字母，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列字母 評分：如果讀到字母，病人沒有捏、或讀到其他字母時病