腎小球腎炎指引：在中國的實(shí)踐意義和挑戰(zhàn)

1、腎小球腎炎指南：在中國的實(shí)踐意義和挑戰(zhàn)腎小球腎炎是我國最常見的腎臟疾病，在中國實(shí)踐KDIGO腎小球腎炎治療指南和規(guī)范臨床意義重大。但在KDIGO指南推薦的治療方法中，除狼瘡性腎炎、IgA腎病等腎小球疾病的治療中有少量來自 中國的研究證據(jù)，其他絕大多數(shù)證據(jù)都來自于國外的臨床研究，因此，我們應(yīng)科學(xué)、客觀地看待KDIGO首版腎小球疾病治療指南。KDIGO腎小球腎炎治療指南簡介兒童腎病綜合征?無論初發(fā)還是復(fù)發(fā)的兒童激素敏感型腎病綜合征（SSNS均首 選糖皮質(zhì)激素60 mg/m2或2 mg/ （kg - d）,療程至少12周。?對反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴型SSNS兒，推薦烷化劑（環(huán)磷酰胺和 苯丁酸氮芥）、左旋

2、咪口坐和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)抱素A和他克莫司） 作為激素替代藥物；建議口服環(huán)磷酰胺2mg/ （kgd） 812周（最 大累積劑量為168 mg/kg）,環(huán)抱素A起始劑量（45） mg/ （kg - d） （分兩次服）或他克莫司起始劑量 0.1 mg/ （kg - d）（分兩次服），不 推薦硫噪喋吟作為激素替代藥物。?對于兒童激素抵抗型腎病綜合征（SRNS,推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制 劑作為初始治療方案，建議至少治療6個月；推薦聯(lián)合使用血管緊張 素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEJ和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。成人微小病變腎病?對于成人微小病變腎病，推薦糖皮質(zhì)激素治療，建議每日頓服1 mg/ （kgd）（最大劑

3、量80 mg）或隔日2 mg/kg （最大劑量120 mg）, 起始劑量激素療程不超過16周。?對于反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴型成人微小病變腎病，建議口服環(huán)磷 酰胺(22.5) mg/ (kg 7) 8周或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)抱素A(3 5) mg/ (kg - d)或他克莫司(0.050.1) mg/ (kg - d),分兩次 口服。成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS?對于成人FSGS推薦僅在出現(xiàn)腎病綜合征時才使用激素和免疫 抑制劑，建議足量激素治療 416周；對于激素抵抗FSGS推薦環(huán) 胞素 A (35) mg/ (kgd),治療 46月。膜性腎病?當(dāng)膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征時，推薦考慮糖

4、皮質(zhì)激素和 免疫抑制劑治療。初始治療推薦隔月交替的靜脈-口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑(建議環(huán)磷酰胺)，或環(huán)抱素A或他克莫司治療至少6個 月；不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素作為初始治療。?對于復(fù)發(fā)的膜性腎病患者，建議采用原方案治療。IgA腎病?指南要求，首先，評估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素；其次，治 療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白1 g/d時，推薦使用ACEI或 ARB治療，目標(biāo)血壓 130/80 mmHg;若尿蛋白在(0.51) g/d兒 童在(0.51) g/ (d 1.73m2)之間，建議使用ACEI或ARB治療， 目標(biāo)血壓 125/75 mmHg;當(dāng)ACEI或ARB治療36個月且蛋白尿仍 持

5、續(xù)1.0 g/d時，患者應(yīng)接受6個月的糖皮質(zhì)激素治療。?指南中還強(qiáng)調(diào)了特殊類型IgA腎病的治療：微小病變樣IgA腎病， 治療方案同微小病變腎??；新月體型IgA腎病，治療方案與抗中性粒 細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎類似。狼瘡性腎炎?KDIGO狼瘡性腎炎（LN）治療指南強(qiáng)調(diào)必須經(jīng)腎活檢確診，患 者組織學(xué)的改變是選擇治療方案的基礎(chǔ)。? I型和II型LN可根據(jù)腎外臨床表現(xiàn)來決定治療方案。?對于增殖性LN,強(qiáng)調(diào)分階段治療，即初始治療和維持緩解治療。出型和IV型LN初始治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯（MMF）,維持緩解治療推薦硫噪喋吟（1.52.5） mg/ （kg d） 或MMF

6、（12） g/d ,分次服用治療，同時口服小劑量糖皮質(zhì)激素。?單純V型LN表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿時，建議激素聯(lián)合免疫抑制 劑治療。?該指南中建議所有LN患者如無禁忌證，均加用羥氯唾治療最 大劑量（66.5） mg/kg。對于復(fù)發(fā)患者，建議重新開始初始治療 或維持治療。難治性LN可以考慮重復(fù)腎活檢。伴有抗磷脂綜合征的 患者均應(yīng)接受抗凝治療。中國臨床研究對KDIG酎旨南的貢獻(xiàn)和存在問題目前我國在腎小球腎炎的診斷及治療上有了很大提高，已經(jīng)完成 中國慢性腎臟?。–KD患病率和終末期腎病（ESRD病因的區(qū)域性 調(diào)查，結(jié)果顯示，腎小球腎炎仍是我國ESRD勺最常見病因，約占57%。中國研究已被引入KDIGOf

7、旨南在該版KDIGO腎小球腎炎指南中，已經(jīng)引用了一些來自中國的 研究。例如，嗎替麥考酚酯治療重癥 LN （南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、多靶 點(diǎn)免疫新療法治療V +IV型LNI （南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、他克莫司治 療成人激素依賴型微小病變及激素和環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病 綜合征（浙江大學(xué)附屬醫(yī)院）、激素聯(lián)合ACEI治療IgA腎?。ū本┐?學(xué)第一醫(yī)院）等臨床研究均被指南所引用。但目前這些研究都還存在樣本小、 非多中心等缺陷，而其他腎小 球腎炎（如膜性腎病、FSGS的相關(guān)研究因缺乏說服力或未在國際學(xué) 術(shù)期刊上發(fā)表，因而未被 KDIGOf旨南引用。中國腎小球腎炎相關(guān)研究仍存不足雖然中國在腎小球腎炎的研究上

8、已取得了較大進(jìn)步，但相關(guān)的隨機(jī)對照研究（RCT仍太少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2000年至今，中國在國際上注冊的關(guān)于腎小球腎炎 的RCTW究僅18項(xiàng)，最終發(fā)表的RC他文不足20篇（不含中國香港 和臺灣地區(qū)）。KDIGO腎小球腎炎指南中納入的中國研究僅 11篇，真 正的RCTW究僅5項(xiàng)。這與我國腎小球腎炎發(fā)生率高、 患病人數(shù)多的 現(xiàn)狀極不成比例。為此，國內(nèi)專家強(qiáng)烈呼吁必須加強(qiáng)我國的臨床試驗(yàn)，積極開展前 瞻性、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究，希望將來為指南的更新提供來 自中國的有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，真正解決中國腎小球腎炎的規(guī)范化治療 問題。可喜的是，目前國內(nèi)正在開展多項(xiàng)大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照的 多中心臨床研究。例如，

9、由南京軍區(qū)總醫(yī)院劉志紅院士發(fā)起的多靶點(diǎn) 誘導(dǎo)治療LN前瞻性隨機(jī)對照多中心研究，將進(jìn)一步驗(yàn)證多靶點(diǎn)療法 在LN患者中的療效，并對不同類型LN進(jìn)行分型觀察，止匕外，還組織 了激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療增殖性 IgA腎病的多中心前瞻性研究、 他克莫司治療成人激素抵抗型 FSGS勺前瞻性多中心研究；北京大學(xué) 第一醫(yī)院王海燕教授發(fā)起的國際多中心 TESTINGS究，旨在評估糖皮 質(zhì)激素對高危IgA腎病患者的療效和安全性。指南在中國實(shí)踐中的挑戰(zhàn)由于國內(nèi)對腎小球腎炎尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，因此，KDIGO腎小球腎炎指南對規(guī)范我國腎小球腎炎的治療無疑會起到積極的推進(jìn)作 用，但由于該指南中所引用的臨床試驗(yàn)證據(jù)絕大多數(shù)來自國外、非華裔種族的研究，而疾病的臨床表型和治療反應(yīng)存在種族差異，因此， KDIGO指南中推薦或建議的治療方案是否完全適合于中國人群還需 要進(jìn)一步驗(yàn)證。中國專家對激素治療腎病綜合征的劑量和療程始終認(rèn)為應(yīng)與西 方國家不同，但沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時，KDIGOf旨南引用的多數(shù)國外臨床試驗(yàn)受觀察對象人數(shù)的限制， 常以整體疾病為觀察對象， 如CKD患者中很難按病因進(jìn)行分析，LN和IgA腎病很