紅河哈尼族彝族自治州世居民族老年人院前壓力性損傷發(fā)生相關(guān)因素調(diào)研工具

1、紅河哈尼族彝族自治州世居民族老年人院前壓力性損傷發(fā)生相關(guān)因素調(diào)研工具一、機構(gòu)基本資料1. 醫(yī)院： 填空題 *_2. 科室： 填空題 *_二、患者基本資料3. ID號/床號： 填空題 *_4. 是否簽署知情同意書 單選題 *是否5. 性別 單選題 *男女6. 民族： 填空題 *_7. 年齡（18歲者入選）： 填空題 *_8. 學歷： 單選題 *文盲小學初中中?；蚋咧写髮１究萍耙陨?. 身高(cm，無法獲取身高者寫臥床)： 填空題 *_10. 體重（kg）(無法獲取體重者寫臥床)： 填空題 *_11. 經(jīng)濟狀況(家庭年收入)： 單選題 *5000元12. 照護者: 多選題 *自護家人護工家庭保姆護

2、士13. 本次入住時長： 填空題 *_14. 營養(yǎng)途徑 多選題 *經(jīng)口鼻飼PEG/PEJ腸外營養(yǎng)15. 血清白蛋白(g/L,最近一次檢查結(jié)果，沒有寫“無”)： 填空題 *_16. 血紅白蛋白(g/L,最近一次檢查結(jié)果，沒有寫“無”) 填空題 *_17. 在疾病允許的情況下，每日飲水量是否能達到1500ml 單選題 *是否18. 排便 單選題 *自控失控便秘腹瀉腸造瘺19. 排尿 單選題 *自控失控尿潴留留置尿管間歇性導尿膀胱造瘺尿造口三、患者基本健康狀況和用藥資料20. 基本健康狀況 多選題 *無腦血管疾病心血管疾病阿爾茨海默病糖尿病惡性腫瘤自身免疫病帕金森綜合癥血液病截癱偏截周圍血管疾病腎臟

3、疾病肺部疾病全麻大手術(shù)其它21. 藥物使用 多選題 *無激素免疫抑制藥抗生素止痛藥血管活性藥抗凝藥化療藥抗組胺藥抗精神病類藥鎮(zhèn)靜劑降血糖藥降血壓藥利尿藥其他四、壓力性損傷皮膚檢查資料22. 是否存在壓力性損傷： 單選題 *是否23. 來源： 單選題 *院外帶入院內(nèi)獲得24. 壓力性損傷部位： 多選題 *骶尾部足跟足踝坐骨足外側(cè)腳趾下顎耳朵肋骨枕骨髂嵴大轉(zhuǎn)子肩胛部肘部肩關(guān)節(jié)脊柱膝關(guān)節(jié)其它25. 分期 單選題 *1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷黏膜壓力性損傷五、Braden評分26. 感知能力： 單選題 *完全受限非常受限輕度受限不受限27. 潮濕度： 單選題 *完全潮

4、濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕28. 活動能力： 單選題 *臥床輪椅活動偶爾走動經(jīng)常走動29. 移動能力： 單選題 *完全不能移動非常受限輕度受限不受限30. 營養(yǎng)： 單選題 *非常差可能不足充足非常好31. 剪切和摩擦： 單選題 *有問題潛在問題未見問題六、壓力性損傷相關(guān)的預防及護理措施資料1.日常皮膚護理32. 皮膚是否干燥： 單選題 *是否33. 皮膚是否有失禁性皮炎： 單選題 *是否34. 清潔后是否使用保濕產(chǎn)品： 單選題 *是否35. 是否采取合適的技巧移動患者避免剪切力和摩擦力： 單選題 *是否36. 是否穿柔軟、寬松、低摩擦系數(shù)的貼身衣服： 單選題 *是否37. 其它： 填空題_38. 使用的床墊 單選題 *家用棉花床墊海綿墊氣圈墊翻身床氣墊床其它39. 受壓部位保護使用的敷料 單選題 *未使用泡沫敷料水膠體敷料硅酮敷料薄膜敷料液體敷料局部使用凝膠墊紗布其它40. 翻身頻率： 單選題 *沒有計劃/不規(guī)律的每1小時每2小時每3小時每4小時4小時2、壓力性損傷患者的換藥措施：41. 患者所屬階段： 單選題 *清創(chuàng)期 (請?zhí)恋?2題)增生或肉芽生長期 (請?zhí)恋?3題)上皮生長期 (請?zhí)恋?4題)42. 清創(chuàng)期： 單選題 *剪刀等銳性清創(chuàng)水凝膠等清創(chuàng)酶性清創(chuàng)抗菌敷料其它43. 增生或肉芽生長期： 單選題 *泡沫敷料藻酸鹽敷料藻酸鹽凝膠