食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷和治療

1、關于食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷與治療第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月食管胃靜脈曲張出血與消化內(nèi)鏡 消化系常見病 消化系急危重癥 上消化道出血病因第二位 消化道出血死亡病因第一位 消化內(nèi)鏡診斷：確診意義 消化內(nèi)鏡治療：重要治療方法之一 第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月我省靜脈曲張內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀 開展歷史：近30年 開展醫(yī)院：近20家 開展技術：硬化劑注射、 套扎、組織膠 治療例數(shù)、遠期療效：？ 主要困難：技術規(guī)范、風險控制第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化靜脈曲張及出血概況食管胃靜脈曲張可見于50左右的肝硬化患者，并與肝病的嚴重程度密切相關，Child

2、 A級患者發(fā)生靜脈曲張為40，而Child C級者為85。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前即可發(fā)生 。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化靜脈曲張及出血概況：胃鏡隨訪 肝硬化無EV者1年后5%、3年后28%發(fā)生EV 輕度EV進展為重度者： 1年12%、3年31% 首次出血的年發(fā)生率：5%15% 首次出血死亡率 20%30% 首次出血后再出血率： 24小時內(nèi)30% 50% ，1年內(nèi)60%80% 胃靜脈曲張（GV）發(fā)生率 33.0 72.4 Garcia-Tsao G ：Hepatology, 2007 ,46:922-

3、938.Kleber G：Digestion, 1998 ,59 Suppl 2:50-53 第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷標準與規(guī)范 1983年消化病學會標準（于中麟） 2000年中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會標準（昆明） 食管胃靜脈曲張出血的診治建議 (2006，中華內(nèi)科雜志) 2008年杭州共識（消化、內(nèi)鏡、肝?。?2009年中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會“規(guī)范” （濟南）（中華消化內(nèi)鏡雜志 2010，27（1）：1） 第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2009年 “規(guī)范” 準確記錄靜脈曲張狀況 客觀反映靜脈曲張嚴重程度 強調(diào)與內(nèi)鏡治療方法選擇相關性第

4、七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2009 “規(guī)范” ： 消化道靜脈曲張的記錄方法和分級 治療： 首次出血的預防（一級預防） 急性出血的治療 再出血的預防（二級預防） 不同部位、不同直徑靜脈曲張的治療建議 療效判定標準 隨訪與跟蹤治療第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈曲張表現(xiàn)記錄方法： 曲張靜脈部位（Location, L ) 曲張靜脈直徑（Diameter，D） 危險因子（Risk factor, Rf） 強調(diào)與出血直接相關的因素 （直徑、危險因子） 有助于預測出血、決策治療方法和評估治療效果第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月部位（location,L）

5、：食管（esophagus) Le：食管曲張靜脈 Les ：上段 Lem ：中段 Lei : 下段 同時存在：Lem,i第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月部位：胃(gastric)Lg： 胃曲張靜脈 Lgf：胃底（fornix） Lgb：胃體 (gastric body) Lga：胃竇（gastric antrun) 第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月部位：同時有胃和食管靜脈曲張Le,g: 食管曲張靜脈與胃靜脈曲張直接相通 (相當于Lg-c) Le,Lg：食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨立 (相當于Lg-f)Le，g，Lg： 既有：胃曲張靜脈與食管靜脈曲張相通 又有：胃

6、孤立胃靜脈曲張第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月部位：十二指腸、直腸 Ld：曲張靜脈位于十二指腸(Duodenum) Ld1 表示曲張靜脈位于十二指腸第一段 Ld2 表示曲張靜脈位于十二指腸第二段 Ld1,2 表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界 Lr：曲張靜脈位于直腸(rectum)第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月曲張靜脈直徑（diameter,D）D0：表示無曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈4cm第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素(risk factor，Rf) Rf0：RC（-）、無糜爛、血栓及活動性出血 Rf1：RC（）(紅斑、條紋、

7、血皰） 但未見糜爛、血栓及活動性出血 Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血 紅色征、糜爛、血栓附著、活動性出血 第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月食管靜脈曲張分級分 級曲張靜脈直徑紅色征（RC）輕度（GI）直線形, 直徑 D0.3 無中度（GII）曲張靜脈直徑 D0.3有呈蛇形迂曲隆起 D1.0無重度（GIII）串珠狀、結節(jié)狀、瘤狀 D1.0有 或 無 D1.5以上第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月此分類優(yōu)點 有助于判斷曲張靜脈來源 有助于根據(jù)側(cè)枝來源采取相應治療措施 有助于判斷治療效果（根據(jù)血管直徑變化等） 強調(diào)與出血直接相關的危險因素 如曲張靜脈直徑、糜爛等 第十

8、七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不同部位曲張靜脈側(cè)枝來源Le,g: 大多來源于胃左靜脈， 硬化劑注射至食管靜脈時，相應 胃曲張靜脈亦得到栓塞，而套扎 則有可能加重GVLe,Lg：胃與食管曲張靜脈來源不同 Le：胃左靜脈 Lg：胃短靜脈 宜分別治療（HI+ EVS/EVL）第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月食管胃曲張靜脈的內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療基本概念 曲張靜脈類型與治療方法選擇 （部位、直徑大?。?內(nèi)鏡下治療方法第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療基本概念 急診內(nèi)鏡治療：控制活動性出血 （及時） 一級預防：預防靜脈曲張首次出血（慎用） 二級預防：預防再

9、次出血 （主張） 消除靜脈曲張的序貫內(nèi)鏡治療： 根據(jù)曲張靜脈類型采用不同方法連續(xù)多次治療， 達到曲張靜脈消失或基本消失第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療基本方法 硬化劑注射治療（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosis） 曲張靜脈套扎治療（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 組織黏合劑 (Histoacryl Injection) 注射治療（HI） 止血夾治療 氬離子凝固術（APC） 聯(lián)合使用第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療方法選擇 根據(jù)曲張靜脈大小選擇 根據(jù)曲張靜脈部位選擇 治

10、療條件與時機選擇第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月曲張靜脈直徑大小與治療方法選擇曲張靜脈直徑治療方法建議 D0.3 曲張靜脈0.3cm不適用：套扎、注射適用： APC、激光等D1 曲張靜脈最大直徑0.3-1cm適用：套扎、硬化劑注射D1.5 曲張靜脈最大直徑 1- 1.5cm適用：套扎、硬化劑注射D2 最大直徑1.5-2cm之間適用：EIS（食道)，HI（食道外）D3 最大直徑2-3cm之間 適用：食道EIS+賁門部HI 食道外： HID4 及以上：最大直徑4cm以上適應：HI不適用：EIS EVL、APC、激光等第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不同部位靜脈曲

11、張解剖特點與治療方法選擇 Le,g食管胃靜脈曲張：首選 EIS，慎用EVL Lg胃靜脈曲張：首選HI第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月出血風險因素與治療時機選擇曲張靜脈直徑治療時機選擇建議Rf0無 紅色征 RC - 肝靜脈契壓 HVPG12mmHg 無糜爛、血栓、活動性出血 3月內(nèi)進行治療Rf2 糜爛、血栓、活動性出血 以上因素均無，但可見到新 鮮血液并能排除非靜脈曲張出血立即進行內(nèi)鏡下治療第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月歸納：內(nèi)鏡治療方法選擇 食管曲張靜脈 D 2cm ：不宜EVL Le,g食管胃靜脈曲張：首選 EIS，慎用EVL Lg胃靜脈曲張：首選HI

12、Rf0 、曲張靜脈1.5cm：擇期治療 Rf1：近期治療 Rf2：立即治療第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法：EIS？ EVL？第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法：HI第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方法：HI+EIS/EVL第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療時機：立即治療第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療時機：近期治療第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下治療方法 硬化劑注射治療（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosis） 曲張靜脈套扎

13、治療（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 組織黏合劑 (Histoacryl) 注射治療（HI） 止血夾治療 氬離子凝固術（APC） 聯(lián)合使用第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療器械準備 23 - 25G 21 G 5-7mm第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EIS：治療機理 （1） 靜脈內(nèi)血栓形成 破壞血管內(nèi)皮血栓性靜脈炎 靜脈管壁厚度增加 血管閉塞纖維化 靜脈管壁及其周圍組織壞死繼而纖維化 最終： 達到消除靜脈曲張的作用第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月EIS：治療機理（2） 一周左右：局部組織壞死潰瘍形成 10-14天：血栓形成 肉芽組織增生 34周：纖維化血管閉塞 病理變化的時間： 與曲張靜脈的直徑、血流速度、硬化劑用量 以及肝功狀況表等有密切關系 第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EIS：治療方法 （1） 藥物： 5%魚肝油酸鈉 1%乙氧硬化醇( Aethoxyskerol ，Polidocanol） 聚桂醇（國產(chǎn)） 1.0-1.5%十四烷基磺酸鈉 器械： 內(nèi)鏡注射針 內(nèi)鏡外套球囊 內(nèi)鏡外套管第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 EIS：治療方法（2） 注射方法：靜脈內(nèi)注射為主 注射點：每次4 8點 注射

15、量： 初次注射每支血管最大量 10-15ml 一次總量不超過 50ml 之后注射劑量依照血管栓塞情況酌情減少第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EIS：治療療程 平均 3-4次/療程 每次間隔 7-10 天重復治療 直至曲張靜脈消失或基本消失第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月曲張靜脈套扎治療（EVL） 橡皮圈套扎 1986年：單環(huán)套扎開始應用于臨床 1990年：多環(huán)套扎 尼龍?zhí)自Γ?1993年應用，現(xiàn)已少用 秋田式套扎器：第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EVL方法 自食管胃結合部開始螺旋形向口側(cè)食管移行套扎 每條靜脈可結扎多個套扎圈，兩個環(huán)間隔1

16、.5cm 每次套扎 6-12環(huán) 曲張靜脈 D 2cm 不宜套扎 孤立胃靜脈曲張 不宜套扎第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EVL方法：吸引 套扎第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月EVL療程 間隔2周復查并重復治療 再次治療：EVS或EVL，直至曲張靜脈消失第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月組織粘合劑注射治療 主要用于治療胃底曲張靜脈出血 組織膠種類： N-J-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl） -氰丙烯酸正辛酯 -氰丙烯酸正丁酯 - 氰丙烯酸烷基酯 1mg/ml （國產(chǎn)） 第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022

17、年6月組織粘合劑：治療方法 可在或不在X線監(jiān)視下進行 選用23G/21G注射針 內(nèi)鏡鉗道、注射針內(nèi)預充碘化油 根據(jù)曲張靜脈大小確定組織膠量和注射點數(shù) 碘化油1.5ml 組織膠1ml 碘化油2ml (內(nèi)鏡注射針容量1.5ml )第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月組織粘合劑：治療方法第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療效果判定方法 急診止血率：治療后72H無活動性出血 完全根除： 曲張靜脈完全消失，粘膜呈現(xiàn)其基本色澤 基本消失： 醫(yī)源性潰瘍糜爛完全愈合后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細小血管。第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療后：基本消失、根除第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡隨訪與重復治療 首次治療后1-3個月內(nèi)進行隨訪，確定是否完全 根除或基本消失 達到根治者：6月-12月內(nèi)鏡檢查 殘留曲張靜脈可繼續(xù)治療 基本消失者： 繼續(xù)治療直到根除 再次曲張靜脈復發(fā)可重復治療 終生隨訪、終生治療第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長期隨訪治療：預防再出血、延長生存期 病例（高xx）第五十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月關于風險控制 治療指證及治療效果評估： 療效與肝功狀況相關 禁忌證：肝性腦病 2級 嚴重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸