麻醉期間液體管理

1、關(guān)于麻醉期間的液體管理第一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的基礎(chǔ)是保證生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)是開(kāi)展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ)也是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ)是麻醉醫(yī)生每天面對(duì)的頭等大事又是到目前為止?fàn)幾h最多的一件事第二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉期間輸液的目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡維持凝血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予第三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中容量評(píng)估的途徑1心率2無(wú)創(chuàng)血壓3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度4血氧飽和度5超聲心動(dòng)圖第四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)

2、作于2022年6月有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1中心靜脈壓（CVP）2有創(chuàng)動(dòng)脈壓3肺動(dòng)脈楔壓（PAWP)4心室舒張末期容量(EDV),左心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管。5FloTrac是一個(gè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測(cè)血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。第五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1動(dòng)脈血?dú)夥治?，電解質(zhì)，血糖。2血紅蛋白（Hb),紅細(xì)胞壓積（Hct）。3凝血功能。第六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問(wèn)題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊第七張，PPT共二

3、十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期機(jī)體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張5術(shù)中失血量第八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用的液體種類晶體液：RL膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、 明膠、右旋糖酐晶、膠復(fù)合液第九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膠體溶液-容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴第十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時(shí)間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微

4、循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會(huì)大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。第十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月理想膠體液的條件快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間；對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性。第十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期機(jī)體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張5術(shù)中失血量第十三

5、張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案術(shù)中所需輸入液體總量的計(jì)算公式如下：輸入液體總量CVE+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。 補(bǔ)償性擴(kuò)容(compensatory intravascular volume expansion，CVE) 由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腃VE，以彌補(bǔ)麻醉導(dǎo)致的相對(duì)性容量不足。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)就必須靜滴57ml/kg的膠體來(lái)實(shí)施CVE。 第十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月每日生理需要量體 重 液體容量（ml/kg) 輸入速度ml/(kg.h)第一個(gè)1

6、0kg 100 4第二個(gè)10kg 50 2以后每個(gè)10kg 20-25 1第十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月累計(jì)缺失量生理需要量禁食時(shí)間術(shù)前額外丟失量和第三間隙丟失量第十六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉手術(shù)期間部分液體進(jìn)入第三間隙，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少?？捎闷胶恹}溶液補(bǔ)充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關(guān)，較小手術(shù)每小時(shí)需2-ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。第十七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中繼續(xù)損失量包括術(shù)中失血量和組織間液丟失手術(shù)失血： 術(shù)中每丟失1ml全血，需補(bǔ)充晶體液3ml，

7、必要時(shí)給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；如果出血量超過(guò)1015%，就需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞和血漿；出血量超過(guò)3050%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀（凝血因子）；出血量超過(guò)70%80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。一般來(lái)說(shuō)，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細(xì)胞45個(gè)單位，血漿500700ml。因?yàn)橐粋€(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞來(lái)源于200ml全血。 第十八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡平均血容量新生兒： 成人: 早產(chǎn)兒 95ml/kg 男性 75ml/kg 足月兒 85ml/kg 女性 65ml/kg 小兒 80ml/kg 第十九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織間液丟失放腹

8、水前和放腹水初始階段由于腹腔壓力高導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增高，此時(shí)快速補(bǔ)容顯然可能導(dǎo)致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時(shí)主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開(kāi)始下降，此時(shí)開(kāi)始增加補(bǔ)液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。腹水量1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當(dāng)增加晶體液。第二十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)容步驟盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺足量：第1小時(shí)2030ml/kg（補(bǔ)充禁食、血管擴(kuò)張量）晶：膠13：1次序：少量晶體液（250500ml）膠體液擴(kuò)容（2025ml/kg）晶體液維持監(jiān)測(cè)：評(píng)估組織灌注狀態(tài)第二十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于

9、2022年6月擴(kuò)容的目標(biāo)Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 5 cmH2OBP波動(dòng) 20%尿量 1 ml/kg.h白蛋白 25gm/L血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常防止負(fù)荷過(guò)度第二十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期開(kāi)放輸液和限制輸液的爭(zhēng)論支持開(kāi)放輸液者指出充分容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低3提早進(jìn)食固體食物4縮短住院時(shí)間主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加2影響傷口愈合3有增加圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)第二十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒 “2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品， 新生兒術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)清淡液體1-2ml/kg小兒術(shù)前禁食水3836月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h) 年齡第二十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒術(shù)中常用液體新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍 生理維持液體使用含糖液第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液第二十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他情況下術(shù)中液體治療輸入膠體液不會(huì)增加腦細(xì)胞水腫，可大量使用失血性休克：量