江蘇省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請(qǐng)表

1、PAGE PAGE 7 江蘇省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請(qǐng)表（新證、擴(kuò)項(xiàng)）申 請(qǐng) 人 姓 名 ： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱： 填 表 時(shí) 間： 年 月 日江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填 表 說(shuō) 明1、本表供執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請(qǐng)職業(yè)病診斷醫(yī)師資格認(rèn)定使用。前半部分由申請(qǐng)人填寫，后半部分由有關(guān)部門填寫。填寫的內(nèi)容應(yīng)經(jīng)人事組織或檔案管理部門審核認(rèn)可。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)具體、真實(shí)，字跡端正清楚。3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、專業(yè)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)簡(jiǎn)歷應(yīng)從中學(xué)畢業(yè)后填起。5、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)?；?本 情 況姓 名性別出生年月貼 照 片 處籍 貫民族學(xué)歷/學(xué)位身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)名稱通訊地址(郵政編碼

2、)（ ）本人聯(lián)系電話傳真電子郵箱現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時(shí)間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時(shí)間、審批機(jī)關(guān)所附資料清單1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(復(fù)印件)2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(復(fù)印件)3.身份證明（復(fù)印件）4.專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格批準(zhǔn)書(復(fù)印件)5.專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任書(復(fù)印件)6.培訓(xùn)考試合格證7.其他有關(guān)資料 已取得資格專業(yè)（初次申請(qǐng)不填）1.職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病2.職業(yè)性皮膚病3.職業(yè)性眼病4.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病5.職業(yè)性化學(xué)中毒6.物理因素所致職業(yè)病7.職業(yè)性放射性疾病8.職業(yè)性傳染病9.職業(yè)性腫瘤10.其他職業(yè)病11.職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)擬申請(qǐng)專業(yè)1.職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病2.職業(yè)性皮膚病3.職業(yè)性眼病4.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病5.職業(yè)性化學(xué)中毒6.物理因素所致職業(yè)病7.職業(yè)性放射性疾病8.職業(yè)性傳染病9.職業(yè)性腫瘤10.其他職業(yè)病11.職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)簡(jiǎn)歷起止時(shí)間學(xué)校及系、專業(yè)或培訓(xùn)班名稱(舉辦單位)畢(肆、結(jié))業(yè)學(xué)歷學(xué)位證明人從事職業(yè)病防治、診療等相關(guān)工作經(jīng)歷起止時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人本人專業(yè)技術(shù)工作述評(píng)(專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)、成就、公開發(fā)表論文、專著等)本人簽字：年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單