靶控與恒速輸注與個(gè)體化麻醉

1、關(guān)于靶控和恒速輸注與個(gè)體化麻醉第一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靶控輸注法與傳統(tǒng)的給藥方法有什麼不同？ 1單次靜脈注入法2持續(xù)靜脈輸注法3靶濃度控制靜脈輸注法第二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靶控輸注法的理論基礎(chǔ)是什麼？ 1效應(yīng)室的概念2Ke03t1/2ke04t1/2CS:持續(xù)輸注半衰期(Context-Sensitive Half Time)第三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)理論效應(yīng)室： 是指藥物發(fā)揮作用的部位。麻醉藥物的效應(yīng)取決于效應(yīng)室濃度而非血漿濃度，而效應(yīng)室濃度與血漿濃度間有滯后現(xiàn)象。第四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月效

2、應(yīng)室靶控輸注則是以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，給予負(fù)荷量后暫時(shí)停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時(shí)再開(kāi)始維持輸注。與血漿靶控相比，使用同一藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大。藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大。因此適合于T1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者。第五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，開(kāi)始給予一定的負(fù)荷量，當(dāng)血漿計(jì)算濃度達(dá)到預(yù)定的靶濃度時(shí)即維持在這一濃度。效應(yīng)室濃度隨之逐漸升高，將遲滯一定時(shí)間（相對(duì)對(duì)血漿濃度）后最終與血漿濃度平衡一致。適合于年老體弱的患者，因其負(fù)荷

3、量較小，循環(huán)波動(dòng)較小。第六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)理論（Keo）效應(yīng)室消除速率常數(shù)：藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至體外的一級(jí)速率常數(shù)，但現(xiàn)在常用于表示效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至周?chē)业乃俾食?shù)。第七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)理論效應(yīng)室消除半衰期t1/2Keo：維持恒定的血漿藥物濃度時(shí)，效應(yīng)室的藥物濃度達(dá)到50%血漿藥物濃度的時(shí)間，與Keo的關(guān)系為t1/2Keo = 0.693/Keo ，藥物的keo越大，其t1/2keo越小，說(shuō)明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快第八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 消除半衰期（t1/2）藥物分布半衰期（小時(shí)）消除半衰期（小

4、時(shí)）芬 太 尼 4.2 舒芬太尼 2.34.5 min2.5 瑞芬太尼 0.51.5 min9.5 min 咪達(dá)唑侖0.10.61.63.2 丙泊酚24 min0.51第九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)輸注即時(shí)半衰期（context sensitive half time, t1/2CS）： 指持續(xù)恒速給藥一段時(shí)間后，停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需要的時(shí)間。與消除半衰期不同，持續(xù)輸注即時(shí)半衰期不是一個(gè)常數(shù)，隨著持續(xù)輸注時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)的變化，其持續(xù)輸注即時(shí)半衰期會(huì)有顯著的增加。持續(xù)輸注即時(shí)半衰期概念的提出，對(duì)于臨床麻醉有著極為重要的意義：如異丙酚的消除半衰期為0.51

5、.5小時(shí)，但是即使在較長(zhǎng)時(shí)間（3小時(shí)）的靜脈輸注后，其持續(xù)輸注即時(shí)半衰期仍小于25分鐘。如果控制合理的血漿異丙酚濃度，病人就可以很快的蘇醒和恢復(fù)。 第十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度的大小與輸注速度（給藥量的大小）及消除有關(guān)，藥物的輸注速率大，其穩(wěn)態(tài)濃度值也會(huì)增大，但不會(huì)影響達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間。恒速輸注達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間與藥物的半衰期有關(guān)，經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期藥物的血藥濃度可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的97%，停止給藥后，濃度呈相反過(guò)程變化，經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期97%的藥物被排除。第十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三室模型的示意圖及簡(jiǎn)介K12、K21、K13、K31、和K1

6、e、是室間分布速率常數(shù)，K10 代表從中央室消除速率常數(shù)，Keo 代表從效應(yīng)室消除速率常數(shù)第十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達(dá)峰時(shí)間 藥物 峰效應(yīng)分布容積 達(dá)峰時(shí)間 V peak effect (L) min丙泊酚 24 2.0芬太尼 75 3.6阿芬太尼 5.9 1.4蘇芬太尼 89 5.6雷米芬太尼 17 1.6第十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈麻醉給藥方法單次靜脈注射重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）第十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈給藥方法-單次和重復(fù)靜

7、脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（Therapeutic Window）不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿(mǎn)意的平衡狀態(tài) 第十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈給藥方法-持續(xù)靜脈注射單次+ 持續(xù)靜脈給藥治療窗(Therapeutic Window)持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4 5個(gè)半衰期，芬太尼等藥物需15 h以上達(dá)穩(wěn)態(tài)，不能滿(mǎn)足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度第十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月為什么使用 TCI使靜脈麻醉深

8、淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標(biāo)準(zhǔn)揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡(jiǎn)單 第十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCI的優(yōu)點(diǎn)實(shí)踐方面操作簡(jiǎn)單能持續(xù)顯示所計(jì)算的血藥濃度對(duì)中斷輸注有補(bǔ)償作用避免了對(duì)輸注速率的復(fù)雜計(jì)算第十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCI的優(yōu)點(diǎn)理論方面麻醉深度的良好控制改善了對(duì)循環(huán)，呼吸功能的影響 誘導(dǎo)期的反應(yīng)可作為預(yù)設(shè)麻醉維持的參考，比手控更精確 第十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈給藥方法- 靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度快速隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡 治療窗第二十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靶控輸注的不足TCI系統(tǒng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)

9、原理自動(dòng)完成預(yù)期的靜脈給藥以產(chǎn)生預(yù)計(jì)的麻醉或鎮(zhèn)痛效應(yīng)。然而它并不能滿(mǎn)足個(gè)體間的藥代動(dòng)力學(xué)的差異。TCI系統(tǒng)可以維持一個(gè)穩(wěn)定的預(yù)設(shè)靶濃度，但并不能自動(dòng)適應(yīng)外科手術(shù)刺激或其他因素引起的麻醉期間的生理波動(dòng)。TCI系統(tǒng)顯示的血漿和效應(yīng)室的靶濃度是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)推算出來(lái)的，前提是假設(shè)病人血漿藥物濃度為零，實(shí)際濃度并不知道。第二十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月閉環(huán)輸注系統(tǒng)第二十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影響TCI系統(tǒng)性能的因素系統(tǒng)硬件：主要指輸液泵的準(zhǔn)確性。系統(tǒng)軟件：主要指藥代動(dòng)力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度。藥代動(dòng)力學(xué)的變異性：這是影響TCI系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最主要因素。包括兩個(gè)部分：一

10、是所選擇的藥代模型本身是錯(cuò)誤的，個(gè)體的生物學(xué)變異性或病人的生理狀態(tài)的不同均能改變藥代學(xué)特性，從而導(dǎo)致模型對(duì)濃度預(yù)測(cè)值的誤差。二是TCI系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對(duì)群體的平均估計(jì)，與個(gè)體實(shí)際的藥代參數(shù)之間有著相當(dāng)?shù)牟罹唷Ｈ朔N、性別、年齡、身高、體重等第二十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月個(gè)體化麻醉靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測(cè)（閉環(huán)系統(tǒng)）丙泊酚靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測(cè)（BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend）瑞芬太尼靶控輸注+疼痛應(yīng)激監(jiān)測(cè)超短效肌松藥靶控輸注+肌松監(jiān)測(cè)第二十六張，PPT共六十八頁(yè)

11、，創(chuàng)作于2022年6月藥物切皮大手術(shù)小手術(shù)自主呼吸清醒鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜芬太尼（ng/ml）36482512-12瑞芬太尼（ng/ml）48482413-12丙泊酚（g/ml）262.57.526-0.81.81.03.0依托咪酯（ng/ml）4006005001000300600-200350100300 外科手術(shù)時(shí)所需麻醉藥血漿濃度 第二十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月異丙酚、咪達(dá)唑侖和芬太尼等6種常見(jiàn)靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥的CSHT模擬曲線圖第二十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月什么是“ Diprifusor ”TCI得普利麻的

12、靶控輸注系統(tǒng)全球第一個(gè)商業(yè)化的TCI系統(tǒng)使得普利麻靜脈麻醉更方便更可控使靜脈麻醉像使用 “ 揮發(fā)罐 ”一樣方便與著名輸注泵廠商合作開(kāi)發(fā)第三十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Diprifusor/TCI都包括什么?藥物得普利麻預(yù)充注射器(Pre-Filled Syringe)帶有識(shí)別標(biāo)記輸注系統(tǒng)Diprifusor 軟件 內(nèi)裝有Diprifusor軟件的輸注泵有關(guān)資料阿斯利康公司提供的得普利麻的處方資料泵生產(chǎn)廠家 提供的詳細(xì)的輸注泵使用說(shuō)明第三十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻預(yù)充注射器( PFS )專(zhuān)用于內(nèi)裝置Diprifusor的TCI輸注泵亦可用于普通輸注泵

13、可用作普通注射器第三十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻預(yù)充注射器( PFS )每支藥物只用于一個(gè)病人不可重復(fù)使用保持得普利麻及輸注設(shè)備無(wú)菌剩余的藥物必須丟棄第三十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 PFS的識(shí)別標(biāo)記 藥物識(shí)別與安全使用Diprifusor TCI 只能使用標(biāo)記的 PFS，不能使用其它藥物核對(duì)注射器內(nèi) Diprivan 的濃度 ( 藍(lán)=1% ，紅= 2%)才可按要求正確輸注 當(dāng)一支PFS 用完后，為避免重復(fù)使用，標(biāo)記自動(dòng)清除 第三十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月* University of GlasgowDiprifusor TCI

14、軟件 安裝于“Diprifusor” TCI亞系統(tǒng)內(nèi)三室藥代模型及得普利麻( 丙泊酚)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 兩套獨(dú)立的運(yùn)算系統(tǒng)，維持正常輸注，保證病人安全 第三十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Graseby 3500泵第三十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月信息鍵( 效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時(shí)間 )微調(diào)微調(diào)輸入得普利麻的總量TCI 模式提示TCI 模式提示靶血藥濃度計(jì)算的血藥濃度液晶顯示Consult Instruction Manual for details of display and operation Graseby 3500 的面板設(shè)置第三十七張，PPT共六十

15、八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Consult Directions for Use for details of display and operation調(diào)節(jié)鍵計(jì)算濃度的趨勢(shì)圖效應(yīng)部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態(tài)計(jì)算的血藥濃度靶血藥濃度預(yù)計(jì)的清醒時(shí)間 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板顯示第三十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Consult pump manufacturer for detailed specification商業(yè)化的TCI泵的一般特征輸入病人詳細(xì)資料 age16100 years body weight30150 kg識(shí)別 Diprivan 的濃度(

16、1% or 2%)設(shè)置并調(diào)整靶濃度 0.115 g/ml顯示要求的靶濃度持續(xù)顯示計(jì)算的血藥濃度變化顯示計(jì)算的效應(yīng)部位(腦)的藥物濃度預(yù)計(jì)達(dá)到靶濃度時(shí)間及病人清醒時(shí)間顯示輸注速率和使用藥物總量第三十九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCI的意義微處理器控制輸注泵改變了按mg/kg/h計(jì)算劑量的概念麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度( 靶濃度 g/ml )第四十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Consult full, local prescribing information靶濃度與誘導(dǎo)時(shí)間源于 Diprifusor TCI 的臨床驗(yàn)證結(jié)果根據(jù)病人反應(yīng)滴定而

17、達(dá)到所需麻醉深度成人 ( 55 yearsASA III or IV 級(jí)通常在 60 to 120 秒達(dá)到誘導(dǎo)水平第四十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月誘導(dǎo)期的初始靶濃度25%50%75%100%靶血藥濃度n = 20n = 20n = 2040%75%90%3 g/ml4 g/ml5 g/ml成功誘導(dǎo)的百分比Chaudhri S et al. 1992Failure of induction (patients not induced within 3 minutesof achieving the target concentration): target increased

18、to 6 g/ml第四十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Diprifusor TCI 的誘導(dǎo)時(shí)間20406080Diprifusor TCIn = 79人工控制輸注n = 805575(SD 10.6)(SD 18.8)p 0.01平均誘導(dǎo)時(shí)間 (seconds)Russell D et al. 1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control(600ml/h). The mean dose of Diprivan administe

19、red at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg)UK 的研究， ASA I or II 級(jí)病人第四十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Diprifusor TCI 的誘導(dǎo)質(zhì)量Hutton P et al. 1995The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI

20、(1,200 ml/h) than with manual control(600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p 55 years3.5 g/ml2.8 to 3.4 g/ml3.5 to 5.3 g/ml麻醉維持時(shí)的靶濃度第四十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Diprifusor TCI 維持麻醉的質(zhì)量Hutton P et al. 1995The ini

21、tial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control(600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg)Diprifusor T

22、CI人工控制輸注病人百分比 (主要通過(guò)觀察來(lái)估計(jì))優(yōu)良 77.6%好 22.4%優(yōu)良 68.7%好 27.5%不良 0%n = 76n = 80不良 3.8%UK 的研究， ASA I or II 級(jí)病人第四十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)切皮時(shí)病人體動(dòng)10%20%30%人工控制輸注n = 80病人的百分比Diprifusor TCIn = 7628.8%19.7%NS p = 0.19Russell D et al. 1995The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater

23、 (p = 0.001) in theDiprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h)UK 的研究， ASA I or II 級(jí)病人第四十七張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)間斷補(bǔ)充給藥的需要25%50%為加深麻醉需間斷補(bǔ)充用藥的病人百分比人工控制輸注n = 80Diprifusor TCIn = 7540%1 2 doses10%3 5 doses0%Hutton P et al. 1995The mean overall infusion rate during m

24、aintenance was significantly greater (p = 0.001) in theDiprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h). Settinga higher target concentration with Diprifusor TCI results in automatic administration of a bolus第四十八張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu) 點(diǎn)通過(guò)增減靶濃度可精確地控制血藥濃度減少低氧或窒息的危險(xiǎn)第四十

25、九張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Diprifusor TCI 的恢復(fù)與 得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符恢復(fù)迅速且頭腦清晰短小手術(shù) ( 6 hours),平均恢復(fù)時(shí)間 9.6 21.3 分鐘清醒 (睜眼) 通常在計(jì)算的血藥濃度1 - 2 g/ml時(shí)第五十張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月n = 317Diprifusor TCI 的耐受性使用 TCI 時(shí) 得普利麻的耐受性無(wú)變化不論使用 Diprifusor TCI 還是人工控制輸注法，副作用無(wú)差別發(fā)生率超過(guò)1%的副反應(yīng)僅有 低血壓 (1.58%) 和竇緩 (1.26%)無(wú)意外的副作用術(shù)中無(wú)知曉第五十一張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)

26、作于2022年6月Diprifusor TCI 帶來(lái)的好處比人工控制輸注更方便節(jié)省了計(jì)算輸注率的時(shí)間將麻醉誘導(dǎo)與維持有機(jī)地結(jié)合在一起，改變誘導(dǎo)用靜脈，維 持用吸入的傳統(tǒng)格局 改善了對(duì)循環(huán)呼吸的影響使麻醉醫(yī)生對(duì)靜脈麻醉更具信心第五十二張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)TCI全憑靜脈麻醉控制呼吸：異丙酚： 3-4g/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml。第五十三張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)TCI全憑靜脈麻醉保留自主呼吸：異丙酚： 3-4g/ml；瑞芬太尼：1-3ng/ml。第五十四張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)TCI復(fù)合吸入全身麻醉：N2O:O2 60%:40%；異氟醚 0.6-1%；瑞芬太尼 1-2ng/ml。第五十五張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn)題1.一定要選擇適合的病人和手術(shù)；2.盡量選擇T1/2keo和T1/2cs小的藥物，其它藥物并非TCI首選藥物；3.要結(jié)合病人的具體情況選擇TCI模式（血漿靶控或效應(yīng)室靶控）；第五十六張，PPT共六十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月問(wèn)題4.手術(shù)過(guò)程中不要以單一靶濃度維持，而應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)來(lái)及時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度；5.一定要從麻醉開(kāi)始就使用靶控輸注，而不要中途加用靶控輸注（