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文檔簡介

1、腹膜透析充分性的評估指標(biāo)和方法隨著腹膜透析(PD)方法改進(jìn)、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善,透析質(zhì)量在不斷提高,PD作為長期透析成為可能。 西方資料統(tǒng)計,在CAPD過程中,合并有透析不充分者高達(dá)49.6%。 有報道,透析開始3個月內(nèi),即有 18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象,3個月以上高達(dá)42%。隨著透析時間的延長,這一現(xiàn)象更為突出。部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分,仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞中赃M(jìn)行適當(dāng)評估、適當(dāng)處理,對提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標(biāo)影響腹透充分性的因素如何達(dá)到腹透充分性腹透充分

2、性的評估1980s2000s,KT/V是評價腹透充分性的主要指標(biāo) - 1980s,由于“KT/V 低”,腹透被認(rèn)為是不及血透的二流療方式 - 1990s,致力于提高KT/V,達(dá)到透析充分性 導(dǎo)致一些營養(yǎng)狀況良好的(大V)腹透病人“由于無法達(dá)到目標(biāo)”被認(rèn)為治療不合格 同時發(fā)現(xiàn),2年生存率腹透比血透高2000s KT / V 不再是唯一的評價腹透充分性的指標(biāo) 其他評價指標(biāo) 液體清除(1500ml 每天) 營養(yǎng)評估腹透中透析充分性的認(rèn)識過程透析充分性的新定義:需要綜合考慮下列因素 溶質(zhì)清除(中小分子的清除) 減少心血管并發(fā)癥風(fēng)險 合并癥控制 體液容量控制 炎癥和營養(yǎng) 貧血的治療 血管鈣化和鈣磷控制腹

3、透中透析充分性的認(rèn)識過程充分性腹膜透析定義在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白的情況下,1、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2、體內(nèi)無水潴留3、電解質(zhì)、酸堿平衡4、透析后安適,長期透析后健康情況改善,胃納良好,精神佳,并發(fā)癥少5、低于此劑量則生活質(zhì)量下降,死亡率增加小分子毒素清除血壓、容量穩(wěn)態(tài)酸堿穩(wěn)態(tài)血脂、心血管危險性控制營養(yǎng)鈣、磷、骨代謝穩(wěn)態(tài)炎癥狀態(tài)控制中分子清除Advances in peritoneal dialysis, 24(2008)廣義狹義1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標(biāo)影響腹透充分性的因素如何達(dá)到腹透充分性腹透充分性的評估項目充分性標(biāo)準(zhǔn)綜合評估毒素

4、蓄積癥狀食欲佳,無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀,可維持較好的生活能力。內(nèi)環(huán)境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。鈣磷乘積維持在2.824.44(mmol 2 /L 2 ); iPTH維持在150300 pgmL。容量狀態(tài)處于正常容量狀態(tài),無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn),干體重穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況血清白蛋白35g/L,主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)正常,無明顯貧血。溶質(zhì)清除尿素清除指數(shù)(Kt/Vurea)每周總KtVurea1.7 肌酐清除率(Ccr)每周Ccr50L/1.73m2充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)目前公認(rèn)的CAPD透析

5、充分性標(biāo)準(zhǔn)為 :尿素清除指數(shù):Kt/V每周肌酐清除率:Ccr2 臨床上不能采用單一指標(biāo)評估透析充分性,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。充分性評估有無尿毒癥毒素蓄積癥狀:如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常:包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等,有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析(BIA)。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質(zhì)平衡;鈣磷代謝平衡(一)臨床狀態(tài)的評估包括尿素清除率(KT/V)和肌酐清除率 (CcCl) 兩者均包括腎臟和腹膜兩部分均需要收集24小時尿和透析液均為每周的結(jié)果 腹透中的溶質(zhì)清除率尿素清除指數(shù)

6、(Kt/V)總Kt/V殘腎Kt/V腹膜Kt/V 24小時尿尿素值(mmol/L)24小時尿量(L)7 殘腎Kt/V 血清尿素值(mmol/L) 體重(Kg)(男性)或(女性) 透析液尿素值(mmol/L)24小時腹透液排出量(L)7 腹膜Kt/V 血清尿素值(mmol/L) 體重(Kg)(男性)或(女性)肌酐清除率(Ccr)總Ccr 殘腎Ccr腹膜Ccr 尿肌酐值(mmol/L) 尿尿素值(mmol/L)殘腎Ccr =- 尿量(L)7 - 尿量(L)7(L/周) 血肌酐值(mmol/L) 血尿素值(mmol/L) 2 透析液肌酐值(mmol/L) 腹膜Ccr(L/周) 24小時腹透液排出液總量

7、(L)7 血肌酐值(mmol/L) nPNA的計算PNA(g/d)10.76(尿素氮生成率1.46) 尿素氮生成率(g/d)(VdDUN+VuUUN)/t (Vd:24小時腹透液引流總量;DUN:腹透液中尿素氮的濃度;Vu:24小時尿量;UUN:尿中尿素氮的濃度;t:標(biāo)本收集時間)NPNA(g/kg/d)=PNA/ideal body weight ideal body weight (kg) = height (cm)105臨床評估尿毒癥毒素蓄積癥狀水鈉潴留內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(酸堿、電解質(zhì)平衡、骨礦物質(zhì)代謝正常)營養(yǎng)狀況評估生化指標(biāo)主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)標(biāo)準(zhǔn)化蛋白

8、質(zhì)分解代謝率(nPCR)人體測量溶質(zhì)清除情況評估Kt/V、Ccr容量狀況評估體格檢查輔助檢查(影像學(xué)檢查、人體成分分析)生物學(xué)標(biāo)志臨床癥狀評分表臨床指標(biāo)評分常有偶有消失失眠或嗜睡乏力味覺障礙或口有氨味厭食惡心嘔吐體液失衡高血壓皮膚瘙癢血清白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)血清肌酐(mg/dl)/身高(cm)1 111111111(30)1(60 )1(0.1)2222222222(3034)2(6072)2(0.08 0.1)3333333333(34)3(72 )3(0.08 )臨床表現(xiàn)將CAPD患者透析充分性進(jìn)行評價: 23分為透析不足 2329分為臨界 29分為透析充分1234什么是充分

9、性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標(biāo)影響腹透充分性的因素如何達(dá)到腹透充分性腹透充分性的評估患者方面殘余腎功能減退腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性改變腹膜交換面積減少腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足透析方案RRF對PD患者的重要性RRF與PD患者死亡率RRF與溶質(zhì)清除RRF與體液平衡RRF與鈣磷代謝RRF與微炎癥狀態(tài)RRF與心肌病變RRF與營養(yǎng)不良RRF與PD患者生活質(zhì)量殘余腎功能對透析患者的重要性 Kindney Int,2006,69:1726-1732(一)殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵,Ccr 10 2 RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān),腹透病人殘余腎功能下降較

10、慢,隨著殘余腎功能下降,透析劑量應(yīng)加大(二)腹膜轉(zhuǎn)運與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運分為低轉(zhuǎn)運、低平轉(zhuǎn)運、高平轉(zhuǎn)運及高轉(zhuǎn)運四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運特點與發(fā)病率及死亡率相關(guān)調(diào)整透析劑量使KT/V達(dá)標(biāo)CAPD時充分性指標(biāo)為2。RRF后可調(diào)整透析方案使透析充分性達(dá)標(biāo)。 表5 不同腹膜轉(zhuǎn)運特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜間42.5L 白天12L 低平均轉(zhuǎn)運 低轉(zhuǎn)運 高平均轉(zhuǎn)運 高轉(zhuǎn)運 BSA為2,殘余尿量為0ml(三)透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān),

11、每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD 、CCPD是最常用的有效PD方法,較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實驗1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標(biāo)影響腹透充分性的因素如何達(dá)到腹透充分性腹透充分性的評估在制定初始腹膜透析處方時,要根據(jù)患者的:體型、身體狀況、經(jīng)濟狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運特性制定個體化透析方案。并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運特性調(diào)整透析劑量透析處方個體化殘腎 GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。因此,保護殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預(yù)后具有重要的影響。 保護殘余腎功能如何保護

12、殘余腎功能科學(xué)合理地選擇透析方式提高生物相容性積極控制高血壓高脂血癥的治療飲食蛋白的控制ACEI和ARB的應(yīng)用免疫抑制劑的應(yīng)用慎用腎毒性藥物前一天常規(guī)行CAPD,2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L,加溫至體溫。患者取坐位,在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時透析液,測定其引流量?;颊呷⊙雠P位,將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi),記錄灌入完畢的時間,并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時,囑病人左右翻身,變換體位。在透析液腹腔保留0小時和2小時時,收集透析液標(biāo)本定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性腹膜平衡試驗(PET)的測定在透析液腹腔保留0小時和2

13、小時時,收集透析液標(biāo)本腹腔保留2小時時,同時抽取血標(biāo)本,測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后,病人取坐位,在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次,抽出透析液10ml,測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。腹膜平衡試驗D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(ml)高轉(zhuǎn)運0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低轉(zhuǎn)運0.34-0.490.50-0.612651-3326600-1276定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性不

14、同腹膜轉(zhuǎn)運功能與透析方式的選擇腹膜轉(zhuǎn)運類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉(zhuǎn)運差充分APDNIPDDAPD高平均轉(zhuǎn)運充分充分CAPDCCPD均值好充分標(biāo)準(zhǔn)CAPD或CCPD低平均轉(zhuǎn)運好不充分CCPDCAPD RRF丟失時宜大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運非常好不充分大劑量CAPD或血液透析透析開始4周后應(yīng)行PET試驗,作為患者的基礎(chǔ)值,以后每6個月復(fù)查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時,應(yīng)及時復(fù)查PET;腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。如患者透析依從性差透析處方不適當(dāng)對體內(nèi)容量評估不正確出現(xiàn)機械性并發(fā)癥(如透析引流不充分或透析液滲漏)定期隨訪、及時發(fā)現(xiàn)問題增加透析液總劑量 1

15、.大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析2.體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD 患者則可能會出現(xiàn)透析不充分。3.通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量,患者的Kt/V urea及Ccr可增加。 增加小分子溶質(zhì)的清除增加透析液容量 腹腔內(nèi)腹透液容量增加時,與腹膜的接觸面積增大,有助于溶質(zhì)交換,是增加溶質(zhì)清除的有效方法,有助于患者達(dá)到充分透析。增加小分子溶質(zhì)的清除增加小分子溶質(zhì)的清除調(diào)整透析方式1.透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個重要變量。2.為達(dá)到理想透析,根據(jù)腹膜平衡試驗,可選擇不同透析方式。3.采用自動化腹膜透析(APD)者越來越多。對于部分CAPD透析不充分者,可采用APD,以達(dá)到

16、透析充分小分子溶質(zhì)清除率目標(biāo)值CANUSA(前瞻性、多中心研究,680CAPD pts)總Kt/V每下降,患者的死亡相對危險就增加5%??侰cr每下降2,患者的死亡相對危險就增加7%。2001年NKF-KDOQI指南推薦: 周Kt/V Ccr(2) CAPD(證據(jù)) 低轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運 2.0 50 高轉(zhuǎn)運和高平均轉(zhuǎn)運 2.0 50ADEMEX (Adequacy of Peritoneal Dialysis in Mexico)965 腹透患者對照組 (2L*4)干預(yù)組 2),隨訪時間-2年ADEMEX結(jié)果增加水分的清除防止超濾功能喪失 1.盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液2.盡量少使用

17、高滲腹膜透析液3.要預(yù)防腹膜炎的發(fā)生增加水分的清除PET提示腹膜轉(zhuǎn)運特性為高轉(zhuǎn)運者1.為增加超濾,可縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)的停留時間。2.可采用APD3.在CAPD夜間交換液中應(yīng)用葡聚糖透析液。伴高淋巴回吸收率1.避免使用大容量腹膜透析液增加水分的清除PET提示腹膜轉(zhuǎn)運特性為低轉(zhuǎn)運者1.可采用大劑量CAPD2.聯(lián)合血液透析治療3.改行血液透析治療 EAPOS (European Automated Peritoneal Dialysis Outcome Study) 前瞻性,非對照研究 177 無尿APD患者處方調(diào)整目標(biāo):Ccr 達(dá) 60 L/1.73 m2/w 超濾達(dá)到 750 ml/24 h. EAPOS結(jié)果:小分子溶質(zhì)清除率對生存無影響超濾量與生存率相關(guān)2005年對CANUSA的再解讀殘余腎功能決定患者生存率總的小分子溶質(zhì)清除與生存無關(guān)腹膜透析充分性評估及處理流程穩(wěn)定透析3個月收集患者24

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