重癥患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持

1、關(guān)于重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。向“調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)”方向拓展。營養(yǎng)支持的目的第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥患者的代謝與營養(yǎng)改變特點應(yīng)激狀態(tài)下機體分解代謝增加能量與蛋白質(zhì)消耗與需求量增加第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)狀態(tài)評估1.體重指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高2（m2）第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢測1.內(nèi)臟蛋白測定第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.氮平衡測定：氮平衡24h總?cè)氲?總

2、出氮量尿氮+（34）3.功能測量：握力、肌電刺激檢測、呼吸功能測定、免疫功能測定等實驗室檢測第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持方法1、營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN）大量循證醫(yī)學(xué)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，更能保護腸粘膜完整性、防治腸道細菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.營養(yǎng)支持時機經(jīng)過早期復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)與內(nèi)環(huán)境失衡得以糾正后，應(yīng)及早（2448h后）開始營養(yǎng)支持治療。第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.能量消耗與供給早期供給2025kcal/(kgd)，蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd

3、)氨基酸0.20.25g/(kgd)；應(yīng)激改善后熱量可增至3035kcal/(kgd)早期“允許性低熱卡”，避免超負荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥患者體重判斷易產(chǎn)生偏差，可采用理想體重計算或預(yù)測體重計算方法：預(yù)測體重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）據(jù)此計算基礎(chǔ)代謝的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W為體重（kg），H為身高（cm

4、），A為年齡第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： 第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消

5、化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)毒素及細菌 （損害）腸粘膜屏障 （對抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細菌腸粘膜屏障損傷與細菌移位1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費用住院時間G A L T第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PNENENPN80%2

6、0%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 適應(yīng)證 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 適應(yīng)證2、胃腸道疾病。胃腸道瘺：炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);短腸綜合征;消化道憩室疾病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)

7、營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 適應(yīng)證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 適應(yīng)證9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、

8、先天性氨基酸代謝缺陷病。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月EN 禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期(1 個月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡200ml，改變途徑（幽門下）第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月消化道反應(yīng)惡心、嘔吐； 10-20腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率

9、為30，ICU超過60藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多)糖代謝異常：高血糖多見（ 10-30 ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施重癥患者EN時宜采用持續(xù)泵入方式：相對間斷分次注射而言，更為安全和容易耐受對于返流、誤吸風(fēng)險高的患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式體位：保持上胸部抬高30監(jiān)測胃殘留量和應(yīng)用胃腸促動力藥物監(jiān)測血糖對EN耐受性降低、營養(yǎng)量不足者可考慮

10、聯(lián)合PN第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）適應(yīng)癥：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。 5.嚴重營養(yǎng)不良等。第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.營養(yǎng)素及其需要量碳水化合物(4kcal/g

11、)：非蛋白質(zhì)熱量的50%60%，應(yīng)聯(lián)合胰島素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占總熱量的1530%氨基酸：蛋白質(zhì)1.21.5g/(kgd)電解質(zhì)：鉀鈉氯鈣鎂磷微量元素和液體第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PN相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防*TNA：全營養(yǎng)素混合液第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理營養(yǎng)素谷氨酰胺、精氨酸、 -3不飽和脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 可調(diào)整腸道免疫功能第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）推薦意見 對于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)

12、是首選的營養(yǎng)支持手段（A）；無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時禁食（A）；第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CSPEN 推薦意見對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食（A）；第四十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CSPEN 推薦意見不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況： 接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； 嚴重創(chuàng)傷； 手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良； 不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營養(yǎng)超過10天。 應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對此類患者進行管飼營養(yǎng)（A）。第四十七張，PP