醫(yī)學專題內(nèi)鏡在泌尿外科的應用

1、內(nèi)鏡在泌尿外科的應用2021/7/19 星期一1內(nèi)腔鏡在泌尿外科應用歷史100多年前開始出現(xiàn)泌尿外科內(nèi)腔鏡，早期內(nèi)腔鏡以診斷為主，并且一直限于膀胱及以下尿路中應用。近20多年來，內(nèi)腔鏡不斷發(fā)展，成為泌尿外科診斷和治療相結(jié)合的重要技術(shù)，且應用范圍擴大至整個泌尿系統(tǒng)，上至腎盂、全程輸尿管，下至膀胱、尿道。內(nèi)腔鏡對組織創(chuàng)傷明顯減小，從而加快機體恢復，縮短療程，提高療效。是泌尿外科治療方面的重大變革與發(fā)展方向！2021/7/19 星期一2泌尿外科內(nèi)腔鏡應用種類膀胱尿道鏡的應用經(jīng)尿道輸尿管鏡的應用經(jīng)皮腎鏡的應用2021/7/19 星期一3膀胱尿道鏡的應用膀胱尿道鏡種類硬性膀胱尿道鏡切除鏡，如電切鏡經(jīng)尿道

2、碎石設備，如大力鉗可彎性膀胱尿道鏡活體鉗鏡膀胱尿道鏡運用膀胱鏡檢查膀胱鏡下取組織活檢膀胱鏡下異物取出術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力鉗碎石術(shù)2021/7/19 星期一4經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） 簡介：經(jīng)尿道電切技術(shù)始于20世紀30年代，隨著經(jīng)尿道電切設備的不斷改進及術(shù)者技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）逐漸在泌尿外科領(lǐng)域廣泛應用，目前已經(jīng)成為良性前列腺增生（BPH）手術(shù)治療的金標準。其近遠期療效可以同開放性前列腺切除術(shù)相媲美，TURP由于對患者有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后病人恢復快且具有“微創(chuàng)特點”，已被廣泛應用于臨床，成為治療BPH的首選術(shù)式。202

3、1/7/19 星期一5經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）適應癥：良性前列腺增生癥保守治療效果不佳，需行外科手術(shù)前列腺 切除的患者。禁忌癥：1）全身性疾?。簢乐馗哐獕骸⑿墓δ懿蝗?、肺功能不全、 肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重糖尿病等 2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染、嚴重尿道狹窄經(jīng)擴張后 電切鏡無法置入者、合并體積較大呈浸潤性生長的的膀胱腫 瘤者、應做根治手術(shù)的前列腺癌、無法擺截石位的患者。 3）前列腺體積較大不是TURP絕對禁忌癥：對80-100g以上 的前列腺建議開放手術(shù)。方法：1）確定標志點： 遠端標志點-精阜； 近端標志點-膀胱頸2021/7/19 星期一62）切除前列腺腺體的主體部分，一

4、般切至前列腺包膜。3）前列腺尖部切除，此部分切除時須格外注意，避免損傷尿道外括約肌前列腺體切除前列腺尖部組織4）結(jié)束電切，將切除組織沖出，再次止血，留置F20-22三腔尿管。2021/7/19 星期一7術(shù)后護理：1）留置F2022三腔導尿管，氣囊注入3040mL鹽水，適當 牽拉，達到壓迫止血目的。 2）持續(xù)膀胱沖洗：以生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，根據(jù)回流液顏 顏色調(diào)整沖洗速度至回流液顏色較清。一般沖洗1-2天。 3）經(jīng)常行尿道口護理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口 紗布清潔。 4）囑咐患者多飲水，術(shù)后一周拔除導尿管，如無特殊次日即 可出院。出院醫(yī)囑：1）多飲水。 2）12月內(nèi)避免劇烈體力勞動。 3

5、）2個月內(nèi)不要騎自行車，禁忌飲酒。 4）加強營養(yǎng)，保持大便通暢。2021/7/19 星期一8經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt） 簡介：隨著經(jīng)尿道電切器械的改進和完善，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）已經(jīng)成為治療表淺膀胱腫瘤的“金標準”，它具有創(chuàng)傷小。術(shù)后恢復快，而且沒有開放手術(shù)腹壁種植轉(zhuǎn)移的危險等優(yōu)點。對于表淺性膀胱癌，尤其是低分級腫瘤，TURBt輔以術(shù)后化療，治愈率可達80%以上。2021/7/19 星期一9經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）適應癥：原則上對膀胱鏡能夠達到的低分級、低分期的表淺性膀胱腫 瘤（瘤體未侵犯膀胱深肌層），都適合采取TURBt。禁忌癥：1）全身性疾?。簢乐馗哐獕骸⑿?/p>

6、功能不全、肺功能不全、 肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重糖尿病等 2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染、嚴重尿道狹窄經(jīng)擴張后 電切鏡無法置入者、無法擺截石位的患者。 3）膀胱腫瘤已侵潤膀胱深肌層者。 4）鱗癌、腺癌及其他非上皮性惡性腫瘤。2021/7/19 星期一10方法：膀胱腫瘤電切是用電切環(huán)將腫瘤連同其基底部一起切除，包括其 周邊12CM范圍的正常膀胱組織在內(nèi)，深度應達到深肌層，甚至 切除全部肌層。2021/7/19 星期一11術(shù)后護理：1）留置F2022三腔導尿管57天。 2）經(jīng)常行尿道口護理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口 紗布清潔。 3）囑咐患者多飲水，術(shù)后57天拔除導尿管，如無特殊次

7、日 即可出院。術(shù)后處理：1）膀胱灌注化療藥物：適量表柔比星或絲裂霉素溶入 30mL溶液注入膀胱內(nèi)保留0.51小時。第1個月開 始每周1次，共8次。第三個月開始，每月1次，持續(xù) 12年。 2）復查膀胱鏡：第1年內(nèi)每3個月復查1次。如無復發(fā)， 改為半年1次，持續(xù)3年，以后每年復查1次，期間如 出現(xiàn)肉眼血尿，隨時復診。2021/7/19 星期一12輸尿管鏡的應用輸尿管鏡的種類硬性輸尿管鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡的運用輸尿管鏡探查輸尿管鏡下碎石取石術(shù)輸尿管鏡取活檢、電灼、腫瘤切除術(shù)2021/7/19 星期一13輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù) 簡介：1980年第一條輸尿管鏡問世，1984年北京、廣州開始開展輸尿管鏡取

8、石術(shù)，到1992年輸尿管結(jié)石輸尿管取石術(shù)成功率74%，第二年提高到96%，第三年達到97%，以后則一直保持在98%以上。適應癥：輸尿管中下段結(jié)石 1）結(jié)石大于0.8CM。 2）結(jié)石與輸尿管壁間鑲嵌緊密，導絲不能通過。 3）結(jié)石周圍被息肉包裹。 4）體外沖擊波碎石后形成的石街。2021/7/19 星期一14方法：1）經(jīng)尿道置入導絲至患側(cè)輸尿管。2）沿著導絲置入輸尿管鏡， 找到結(jié)石。3）經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入鈥激光光纖。4）光纖 對準結(jié)石擊碎結(jié)石，并取出結(jié)石。 5）經(jīng)輸尿管鏡置入雙J管一 根。6）留置導尿。2021/7/19 星期一15術(shù)后護理： 1）留置F16導尿管12天。 2）經(jīng)常行尿道口護理

9、，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道 口紗布清潔。 3）囑咐患者多飲水，觀察尿色變化，術(shù)后12天拔除尿管 出院醫(yī)囑： 1）多飲水。 2）1月內(nèi)避免劇烈體力勞動。 3）術(shù)后一個月來院復診，并拔除雙J管。2021/7/19 星期一16經(jīng)皮腎鏡的應用 概念： 經(jīng)過腰背部皮膚穿刺到達腎盂，再經(jīng)此通道放入輸尿管腎鏡，進行腎臟和部分上端輸尿管疾病的診斷和治療經(jīng)皮腎鏡運用經(jīng)皮腎鏡檢查經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎盂輸尿管連接處狹窄切開術(shù)經(jīng)皮腎鏡異物取出術(shù)經(jīng)皮腎盂腎盞腫瘤治療2021/7/19 星期一17經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL） 簡介：經(jīng)皮腎鏡手開始于20世紀40年代，20世紀80年代以來，隨著放射、超聲和CT等

10、技術(shù)的廣泛開展，腔內(nèi)設備不斷改進，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應用，建立經(jīng)皮腎通道技術(shù)的不斷提升，臨床經(jīng)驗的積累，使治療成功率不斷提升，并發(fā)癥減少，手術(shù)范圍不斷擴大，除了簡單的腎及上尿路結(jié)石，開放手術(shù)難以處理的鹿角狀腎結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石均可通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）處理。2021/7/19 星期一18適應癥：1）輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)體外沖擊波碎石效果不佳。 2）腎臟結(jié)石： a）主要適用于取出大于2cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石； b）復雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂 合并連接部狹窄的結(jié)石等； c）胱氨酸結(jié)石等；禁忌癥：1）全身性疾?。簢乐馗哐獕?、心功能不全、肺功

11、能不全、 肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重糖尿病等。 2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染。2021/7/19 星期一19方法：1）取截石位，經(jīng)尿道患側(cè)輸尿管置入輸尿管導管至腎盂并固 定。2）留置導尿，開放尿袋。3）取俯臥位，B超引導下穿刺 、擴張，建立經(jīng)皮腎通道。4）置入輸尿管腎鏡，直視下激光 擊碎結(jié)石，并沖出。 5）檢查各個腎盞，防止結(jié)石殘留。6） 經(jīng)輸尿管鏡輸尿管內(nèi)置入雙J管一根。7）留置腎造瘺管并固定。 B超引導下穿刺擴張通道經(jīng)皮腎通道建立2021/7/19 星期一20術(shù)后護理： 1）留置F16導尿管12天，腎臟造瘺管7天。 2）行尿道口護理，保持腎臟造瘺管通暢，造瘺口輔料干 燥。 3）囑

12、咐患者多飲水，觀察尿色情況，術(shù)后23天拔除導 尿管，術(shù)后一周拔除腎臟造瘺管，并予凡士林紗布填 塞瘺道，防止尿液外滲，次日即可拔除。如無特殊， 即可出院。 找到結(jié)石并擊碎、沖出留置腎臟造瘺管術(shù)前、術(shù)后對比2021/7/19 星期一21 出院醫(yī)囑：1）多飲水。 2）1月內(nèi)避免劇烈體力勞動。 3）術(shù)后一個月來院復診，并拔除雙J管。2021/7/19 星期一22泌尿外科腹腔鏡的應用泌尿外科腹腔鏡的歷史1910年開始在人體行腹腔鏡診斷疾病。20世紀八十年代腹腔鏡飛速發(fā)展，于八十年 代末九十年代初開始在泌尿外科運用。3. 我國最早于1992年開始運用腹腔鏡診斷和治療泌尿外科疾病。2021/7/19 星期一23腹腔鏡手術(shù)主要特點：對患者